運(yùn)用目標(biāo)成本法控制病種費(fèi)用的實(shí)踐

宋長(zhǎng)志

[摘 要] 為適應(yīng)新醫(yī)改對(duì)病種治療“三合理”的要求，以及適應(yīng)醫(yī)保支付方式的改革，探索運(yùn)用目標(biāo)成本法如何控制病種費(fèi)用、優(yōu)化病種收入結(jié)構(gòu)。

[關(guān)鍵詞] 三合理；目標(biāo)成本法；控制病種費(fèi)用

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2017. 23. 005

[中圖分類號(hào)] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673 - 0194（2017）23- 0010- 03

0 前 言

目標(biāo)成本法是以給定的競(jìng)爭(zhēng)價(jià)格為基礎(chǔ)決定產(chǎn)品的成本，以保證實(shí)現(xiàn)預(yù)期的利潤(rùn)。目標(biāo)成本法的特點(diǎn)是改變了成本管理的出發(fā)點(diǎn)，即從生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)移到產(chǎn)品設(shè)計(jì)與規(guī)劃上，依賴跨職能團(tuán)隊(duì)，從源頭抓起，具有大幅度降低成本的功效。

利用目標(biāo)成本法進(jìn)行病種成本管理，首先成立以臨床人員為主、跨部門的相關(guān)人員組成的“工作團(tuán)隊(duì)”，科學(xué)規(guī)劃醫(yī)院的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與病種目標(biāo)成本，結(jié)合偱證醫(yī)學(xué)，統(tǒng)籌治療方案，優(yōu)化病種服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與目標(biāo)成本；通過目標(biāo)成本法的不斷偱環(huán)，最終達(dá)到費(fèi)用的“三合理”。2016年揚(yáng)州市婦幼保健院配合醫(yī)改并從醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略高度出發(fā)，選擇部分?jǐn)?shù)量大、漲幅明顯的病種運(yùn)用目標(biāo)成本法進(jìn)行了病種價(jià)格控制的實(shí)踐，取得了顯著效果。以下以“子宮平滑肌瘤經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)”為例進(jìn)行闡述。

1 運(yùn)用目標(biāo)成本法控制病種“子宮平滑肌瘤經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)”費(fèi)用的前期準(zhǔn)備

1.1 工作團(tuán)隊(duì)的建立

按病種成立由婦科診療組、婦科護(hù)理組、麻醉、藥劑、設(shè)備、信息、管理、財(cái)務(wù)等人員參加的工作團(tuán)隊(duì)，明確從治療方案設(shè)計(jì)到具體實(shí)施過程中各成員的具體分工、強(qiáng)調(diào)該跨職能團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作的重要性，規(guī)劃病種目標(biāo)費(fèi)用進(jìn)行治療方案優(yōu)化設(shè)計(jì)，圍繞目標(biāo)費(fèi)用、成本，運(yùn)用PDCA法持續(xù)改進(jìn)治療項(xiàng)目。

1.2 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)成本的確定

“子宮平滑肌瘤經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)”從病例數(shù)與價(jià)格上漲幅度上在揚(yáng)州婦幼保健院都有一定的代表性。經(jīng)多種方法對(duì)該病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)試，發(fā)現(xiàn)“子宮平滑肌瘤經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)”前4年的平均數(shù)（10 278元），低于2015年醫(yī)院該病種人均收費(fèi)的10%左右，并且低于區(qū)域各醫(yī)院2015年該病種的付費(fèi)平均數(shù)（差額大于10%），且低于2014年該病種平均收費(fèi)額，見表1。診療組查閱了2015年該病種病歷資料各100份，初步認(rèn)為以該病種近4年的出院收費(fèi)平均數(shù)作目標(biāo)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在經(jīng)過醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?yōu)化后，能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標(biāo)。

課題組決定，該病種所選病例目標(biāo)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)比2015年降低10%為10 278元，在全市最低，且專家組認(rèn)為能夠?qū)崿F(xiàn)。為簡(jiǎn)化研究，把藥品、材料、檢驗(yàn)檢查等直接成本消耗作為目標(biāo)成本，2015年該病種藥占比23.43%，因該病種以手術(shù)治療為主，課題組決定所選病例藥占比的目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為不超過20%，百元醫(yī)療收入的材料消耗不超過20元。

1.3 成立藥學(xué)監(jiān)護(hù)組

因藥物是疾病治療的重要組成部分，運(yùn)用目標(biāo)成本法優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目會(huì)從安全、經(jīng)濟(jì)用藥角度改變?nèi)粘Ｓ盟幏桨浮３闪⑺帉W(xué)監(jiān)護(hù)組，主要監(jiān)護(hù)點(diǎn)：實(shí)踐過程中抗菌藥物、抗病毒等藥物的選擇、給藥間隔和給藥劑量、各種藥物的聯(lián)用等。

2 子宮平滑肌瘤經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療方案的優(yōu)化設(shè)計(jì)

課題團(tuán)隊(duì)計(jì)劃同類病種的30～40例作為優(yōu)化治療方案對(duì)象。針對(duì)現(xiàn)有的成本差異，在實(shí)際臨床路徑基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?yōu)化設(shè)計(jì)。主要側(cè)重于對(duì)平均住院日的縮短、貴重藥品和衛(wèi)生材料的采購(gòu)、選擇，減少不必要的檢查、化驗(yàn)次數(shù)，增加必要的服務(wù)項(xiàng)目等，使優(yōu)化的流程更趨合理、有效、節(jié)省。此治療方案的優(yōu)化設(shè)計(jì)須經(jīng)過多次重復(fù)，如表2，表3所示。

3 優(yōu)化方案的具體實(shí)施

根據(jù)優(yōu)化的治療方案，對(duì)臨床路徑進(jìn)行了標(biāo)注與執(zhí)行提示，跟蹤記錄采用優(yōu)化治療方案病例所發(fā)生的實(shí)際成本與目標(biāo)成本的差異，尋找原因，繼續(xù)優(yōu)化方案。由于患者之間存在個(gè)體差異，在實(shí)施過程中對(duì)治療方案仍要進(jìn)行個(gè)性化處理，并尋找個(gè)性化案例（如年齡段、體重等的不同）的共性，力求方案進(jìn)一步分類、合理。病種價(jià)格、成本降低的同時(shí)，關(guān)注患者治癒率、患者滿意度等。

4 “子宮平滑肌瘤腹腔鏡全子宮切除手術(shù)”運(yùn)用目標(biāo)成本法的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析

4.1 目標(biāo)成本法實(shí)施后，目標(biāo)費(fèi)用、目標(biāo)成本的實(shí)現(xiàn)程度

實(shí)施后的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)如表4所示。

由表4看出，藥占比與百元醫(yī)療收入材料消耗達(dá)到或超出預(yù)期要求，人均出院費(fèi)用超出目標(biāo)值81元/人?？蛇\(yùn)用PDCA法，繼續(xù)優(yōu)化。

4.2 目標(biāo)成本法運(yùn)用前后的差異顯著性的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

4.2.1 資料和方法

研究對(duì)象為該院婦科2016年4月-2016年9月確診的子宮平滑肌瘤住院患者，并希望采取“腹腔鏡”行子宮切除手術(shù)，共43例。所有病例均符合子宮平滑肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無并發(fā)癥出現(xiàn)。

采用目標(biāo)成本法研究的方法，將X例該病種分為實(shí)施目標(biāo)成本法前、后兩組

A組為2016年4月-2016年9月實(shí)施臨床路徑未進(jìn)入目標(biāo)成本法管理的46例子宮平滑肌瘤行腹腔鏡子宮切除術(shù)患者。

B組為2016年4月-2016年9月實(shí)施臨床路徑進(jìn)入目標(biāo)成本法管理的43例子宮平滑肌瘤行腹腔鏡子宮切除術(shù)患者。

A組根據(jù)子宮平滑肌瘤行腹腔鏡全子宮切除術(shù)臨床路徑常規(guī)進(jìn)行治療，護(hù)理及相關(guān)檢查。B組子宮平滑肌瘤行腹腔鏡全子宮切除術(shù)依照工作團(tuán)隊(duì)制定的目標(biāo)成本法優(yōu)化流程治療，實(shí)施目標(biāo)成本法程序包括：優(yōu)化檢驗(yàn)檢查安排、項(xiàng)目互認(rèn)、優(yōu)化麻醉用藥、手術(shù)耗材、術(shù)后用藥、優(yōu)化護(hù)理干預(yù)、縮短住院天數(shù)，全程依此模式治療直至出院。

4.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

住院病人醫(yī)療成本的計(jì)算包括直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本和間接成本。本文只從直接醫(yī)療成本的角度進(jìn)行評(píng)價(jià)：住院天數(shù)、藥費(fèi)、總費(fèi)用、藥品占比等，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按江蘇省物價(jià)統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。endprint

4.2.3 經(jīng)濟(jì)學(xué)分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理（用最小成本分析法比較）

實(shí)施目標(biāo)成本法前、后兩組的經(jīng)濟(jì)學(xué)效果，對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果如表5所示。

對(duì)運(yùn)用目標(biāo)成本法前、后A、B兩組，就其住院天數(shù)、藥費(fèi)，患者實(shí)施目標(biāo)成本法后藥品費(fèi)用比實(shí)施目標(biāo)成本法前少耗費(fèi)534.87元（P<0.05），材料少耗費(fèi)370元（P<0.05），實(shí)施目標(biāo)成本法后總費(fèi)用比施目標(biāo)成本法前少耗費(fèi)1 203.1元（P<0.05），此三項(xiàng)差異具有顯著性。

上述三項(xiàng)統(tǒng)計(jì)差異具有的顯著性表明，目標(biāo)成本法控制該病種價(jià)格效果顯著，患者個(gè)人與醫(yī)保基金消耗都得到減少。

除了“子宮平滑肌瘤經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)”病種外，該院還對(duì)“正常分娩”、“小兒支氣管肺炎”等病種運(yùn)用目標(biāo)成本法進(jìn)行了病種價(jià)格的控制的實(shí)踐，效果也較為顯著。

5 運(yùn)用目標(biāo)成本法控制病種價(jià)格的體會(huì)

（1）2015年11月1日起江蘇全省范圍內(nèi)實(shí)行的新醫(yī)改，包括掛號(hào)費(fèi)在內(nèi)的醫(yī)療價(jià)格調(diào)整進(jìn)一步體現(xiàn)了合理性，但當(dāng)前藥品價(jià)格虛高是公認(rèn)的事實(shí)，取消藥品加成只是針對(duì)藥品價(jià)格形成的末端環(huán)節(jié)，而更重要的是要從源頭和中間環(huán)節(jié)入手，擠出藥品價(jià)格中的“水分”，從而壓縮醫(yī)藥企業(yè)流通中的促銷和讓利空間，讓藥品價(jià)格回歸本位，這也是實(shí)現(xiàn)藥品零差價(jià)的治本之策。同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步增加基本藥物的遴選，完善基本藥物目錄，把基本藥物的使用從基層醫(yī)院擴(kuò)大到整個(gè)綜合性與?？漆t(yī)院，便于劑型適宜、價(jià)格合理的藥品在臨床中正常使用。

（2）隨著新醫(yī)改的實(shí)施，靠合理用藥、合理檢查、合理治療以及優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲取口碑、贏得未來的時(shí)代已經(jīng)來臨。伴隨新醫(yī)改的推行，醫(yī)院“按病種收費(fèi)”和醫(yī)療保險(xiǎn)部門“按病種付費(fèi)”范圍的擴(kuò)大，目標(biāo)成本法控制病種價(jià)格值得在臨床應(yīng)用推廣。

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