醫(yī)改實施分級診療制度的思考

林慶云

建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，對促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠(yuǎn)健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。

一、三明市實施分級診療制度存在的問題

2012年以來，三明市通過建立緊密型醫(yī)聯(lián)體、實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度提高的“三增二降一提高”階段性成效。

分級診療制度要切實推進(jìn)并實施好還存在不少問題和困難，主要表現(xiàn)在：

（一）引導(dǎo)與支持的配套政策有待完善

缺乏強(qiáng)有力的措施推動雙向轉(zhuǎn)診，靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)議和約定來實施，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能職責(zé)約束不完善。醫(yī)保制度還未與分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度有機(jī)結(jié)合，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保缺少門診統(tǒng)籌保障待遇，導(dǎo)致了既難以實現(xiàn)健康管理的目標(biāo)，也約束了醫(yī)保守門人機(jī)制的能力。醫(yī)保差異化報銷待遇的經(jīng)濟(jì)激勵措施對引導(dǎo)分級診療的效果不佳，從實踐看，差異化報銷對分級診療所起作用不明顯。

（二）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有待提高

要實施好分級診療制度，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和水平的提高是基礎(chǔ)。雖然三明市近年來采取多形式加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)、強(qiáng)化對基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)、持續(xù)推進(jìn)基層衛(wèi)生綜合改革，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有一定提高，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)空編率高，達(dá)29.8%，較高學(xué)歷和職稱的衛(wèi)技人員明顯不足，尤其是全科醫(yī)生和具有執(zhí)業(yè)資格的衛(wèi)技人員嚴(yán)重缺乏，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員少、任務(wù)重的矛盾日益突出，群眾對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療技術(shù)水平和能力不信任，不能有效引導(dǎo)患者基層就醫(yī)。人才匱乏、技術(shù)水平不高是影響基層醫(yī)療的核心要素，從而制約基層首診、分級醫(yī)療質(zhì)量，即便上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人，基層醫(yī)院也不敢接或留不住。

（三）醫(yī)療信息共享平臺有待加強(qiáng)

由于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)分割、相互獨立、業(yè)務(wù)流程不規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等原因，目前三明市基層與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間仍無法有效實現(xiàn)信息資源共享。醫(yī)療信息的交流不暢，使各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的溝通。遠(yuǎn)程醫(yī)療是提高基層診療水平、發(fā)揮基層醫(yī)療作用、促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置的有效途徑之一，通過可視化遠(yuǎn)程醫(yī)療會診，讓患者在鄉(xiāng)村和社區(qū)都能享受大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)；通過遠(yuǎn)程醫(yī)療會診，65%-80%的醫(yī)療患者完全可以得到明確診斷，無須轉(zhuǎn)院治療。但財政投入不足，基層醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)存在如信息設(shè)備運行維護(hù)困難、缺少面向特定醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)化會診軟件等問題，制約基層遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展。

（四）居民健康觀念與就醫(yī)習(xí)慣有待改變

由于城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源分布的懸殊、群眾生命意識的提高、醫(yī)保制度的實施，長期以來群眾養(yǎng)成了一旦有病均往大醫(yī)院就診的傳統(tǒng)習(xí)慣，認(rèn)為只要到大醫(yī)院就診，疾病診療才能得到保障。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，58.3% 的受訪者不信任身邊基層醫(yī)院的醫(yī)療水平，患病之后，61. 2%的患者會首選二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。由于多數(shù)民眾沒有形成正確的健康觀念，輕預(yù)防、重治療、主動健康管理意識較弱，對基層醫(yī)院缺乏信任感，存在盲目崇上心里，多份迷信和依賴大醫(yī)院。同時，由于患者未能充分了解雙向轉(zhuǎn)診的內(nèi)涵、流程和方法，不知道手術(shù)后和急危重癥病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療。正因為患者未掌握完整的治療信息和相關(guān)政策，無法提出自己的意見，加之部分病人不信任基層醫(yī)院，對病情穩(wěn)定需回基層鞏固治療產(chǎn)生抵觸情緒，再有上級醫(yī)院因自身利益，不愿提早讓病人離院，即出現(xiàn)“上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)難”。

二、三明市深入實施分級診療制度的對策建議

從問題入手，應(yīng)從四個方面著力。

（一）加強(qiáng)政府主導(dǎo)

實施分級診療制度，需要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)部門協(xié)同、制度銜接和政策互動。在完善醫(yī)療衛(wèi)生資源布局方面，適度控制市辦和其他公立綜合性醫(yī)院單體床位發(fā)展規(guī)模，增加縣辦醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會辦醫(yī)院、新區(qū)、郊區(qū)和醫(yī)療衛(wèi)生資源薄弱地區(qū)以及兒科、產(chǎn)科、婦幼保健、精神衛(wèi)生、康復(fù)、老年護(hù)理等薄弱領(lǐng)域的醫(yī)療衛(wèi)生資源。到2020年，每千常住人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位達(dá)到6.5張。在加快短板學(xué)科建設(shè)方面，加快兒科補(bǔ)短板，擴(kuò)大兒科資源供給，在市區(qū)規(guī)劃建設(shè)1所市級兒童醫(yī)院，每個縣級綜合醫(yī)院設(shè)置兒科，新增的床位重點用于兒科等緊缺床位；加強(qiáng)兒科隊伍建設(shè)，通過“培養(yǎng)一批、轉(zhuǎn)崗一批、提升一批”，增加兒科醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，到2020年縣級綜合醫(yī)院兒科床位比例達(dá)10%，每千名兒童床位數(shù)達(dá)3張、兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師達(dá)1名。加快產(chǎn)科補(bǔ)短板，加強(qiáng)二級以上助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)產(chǎn)科床位、基礎(chǔ)設(shè)施和基本裝備建設(shè)，二、三級綜合醫(yī)院婦產(chǎn)科床位分別達(dá)到全院總床位的10%、15%，全市有效產(chǎn)科床位達(dá)980張，實現(xiàn)每千分娩量產(chǎn)科床位數(shù)達(dá)21張。在形成多元化辦醫(yī)格局方面，鼓勵和支持企事業(yè)單位、社會團(tuán)體、個體、慈善機(jī)構(gòu)、保險機(jī)構(gòu)，以及其他社會組織舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。明確社會辦醫(yī)功能定位，引導(dǎo)社會辦醫(yī)向“專、精、優(yōu)”方向發(fā)展，重點發(fā)展專科醫(yī)院和高端醫(yī)療，與公立醫(yī)院實現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)。到2020年，全市社會辦醫(yī)床位數(shù)力爭達(dá)全市醫(yī)院床位數(shù)的15%左右。

（二）加強(qiáng)基層建設(shè)

要集中精力加強(qiáng)基層能力建設(shè)，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“接得住、愿意接”。一是加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件建設(shè)。二是加強(qiáng)基層人才隊伍建設(shè)。堅持“先增量后提質(zhì)，再規(guī)范化培養(yǎng)”的原則，通過縣管鄉(xiāng)用、定向培養(yǎng)、在職教育、務(wù)實進(jìn)修等多種途徑，全面提高基層醫(yī)務(wù)人員隊伍素質(zhì)。三是加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？平ㄔO(shè)。提升急診搶救、常規(guī)手術(shù)、正常分娩等服務(wù)能力，大力推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特色科室建設(shè)。四是深化基層衛(wèi)生綜合改革。健全機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人選拔聘任機(jī)制，實行任期目標(biāo)責(zé)任制。

（三）加強(qiáng)上下聯(lián)動

要著力推動醫(yī)改政策落地，促進(jìn)大醫(yī)院愿意將診斷明確、病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一是落實縣級總醫(yī)院組建工作。以縣（市）為單位、以縣醫(yī)院和中醫(yī)院為龍頭，整合全縣（市）醫(yī)療衛(wèi)生資源，組成1個緊密型醫(yī)聯(lián)體（總醫(yī)院）。2018年，各縣（市）進(jìn)一步完善上下聯(lián)動、分工協(xié)作機(jī)制，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，提高醫(yī)療資源利用效率和整體效益，構(gòu)建有序的就醫(yī)秩序。2019年，在縣級總醫(yī)院、市區(qū)醫(yī)聯(lián)體整合的基礎(chǔ)上，完成市級總醫(yī)院組建工作，建立橫向到邊、縱向到底的緊密型新型醫(yī)療服務(wù)體系，形成共同發(fā)展、良性發(fā)展的醫(yī)聯(lián)體。到2020年，全市所有公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)形成激勵共享機(jī)制，擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源覆蓋面，建立較為完善的醫(yī)聯(lián)體體系。二是推進(jìn)住院費用全部按病種收付費改革。適時調(diào)整相應(yīng)病種的價格及收付費標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，堵住浪費，切實減輕人民群眾看病負(fù)擔(dān)。三是推進(jìn)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)開發(fā)共享。運用現(xiàn)代化、信息化手段，增強(qiáng)衛(wèi)生與健康服務(wù)能力，增強(qiáng)群眾就醫(yī)獲得感。完善居民健康信息共享機(jī)制，實現(xiàn)個人健康信息歸并、整合和共享，健全居民健康檔案查詢和健康信息管理工作機(jī)制，方便群眾自助管理個人健康檔案。

（四）加強(qiáng)引導(dǎo)居民合理就醫(yī)

要全社會動員，通過宣傳、教育手段等做好基層首診與雙向轉(zhuǎn)診的宣傳工作，讓城鄉(xiāng)居民理解信任基層醫(yī)院，促進(jìn)居民思維的轉(zhuǎn)變和科學(xué)就醫(yī)習(xí)慣的養(yǎng)成。加快推進(jìn)二級以上醫(yī)院?？漆t(yī)師和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員組成團(tuán)隊，推動建立家庭醫(yī)生與居民簽約制度，為城鄉(xiāng)居民提供連續(xù)的診療服務(wù)。

分級診療制度是實現(xiàn)醫(yī)療資源合理利用的有效方法，建立完善并推進(jìn)實施分級診療制度，對于有利促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用、醫(yī)保基金安全運用、政府投入最大效用，切實解決群眾看病就醫(yī)難題起到積極有效的推進(jìn)作用。