機(jī)械通氣對肺動脈高壓伴呼吸衰竭患者血漿腦鈉肽水平的影響

嚴(yán)可風(fēng)

(紹興市中醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 紹興 312099)

機(jī)械通氣對肺動脈高壓伴呼吸衰竭患者血漿腦鈉肽水平的影響

嚴(yán)可風(fēng)

(紹興市中醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 紹興 312099)

目的探討有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣對血漿腦鈉肽(brain natluretic petide, BNP)濃度的影響及其控制肺動脈高壓、改善血?dú)獾呐R床意義。方法92例肺動脈高壓合并呼吸衰竭患者分成有創(chuàng)機(jī)械通氣(①組)和無創(chuàng)機(jī)械通氣(②組)各46例，比較兩組的肺動脈壓、血?dú)?、血漿BNP水平的改善情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果機(jī)械通氣后，兩組的血?dú)夥治鼋Y(jié)果、肺動脈壓和血漿BNP均改善，且①組優(yōu)于②組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；①組并發(fā)癥發(fā)生率(54.35%)略高于②組(41.30%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論有創(chuàng)機(jī)械通氣用于肺動脈高壓合并呼吸衰竭，比無創(chuàng)機(jī)械通氣更有效降低患者血漿BNP水平，控制肺動脈高壓、改善血?dú)狻?/p>

肺動脈高壓；呼吸衰竭；機(jī)械通氣；血?dú)夥治觯荒X鈉肽

肺動脈高壓(Pulmonary hypertension，PH)是一種以肺循環(huán)壓力異常升高為主要特征的病理生理狀態(tài)[1]，易導(dǎo)致肺通氣/換氣功能受損，肺通氣量減少造成機(jī)體缺氧，繼而誘發(fā)呼吸衰竭(Respiratory failure，RF)。PH伴RF的致殘率、病死率高[2]，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。祛痰、吸氧、抗感染等對癥處理雖能穩(wěn)定病情，但長期預(yù)后尚不滿意。近年來，機(jī)械通氣的應(yīng)用開創(chuàng)了臨床治療PH伴RF的新局面。機(jī)械通氣分有創(chuàng)、無創(chuàng)兩種方式，鼻、面罩呼吸機(jī)屬于無創(chuàng)機(jī)械通氣方式，而人工氣道(氣管插管/切開)正壓通氣屬于有創(chuàng)機(jī)械通氣[3]。本文通過分析通氣前后肺動脈壓力、pH值、動脈血氧分壓(PaO2)和動脈二氧化碳分壓(PaCO2)等參數(shù)的變化情況，并借助于心衰定量標(biāo)志物—血漿腦鈉肽(brain natluretic petide，BNP)水平的波動情況，綜合評價機(jī)械通氣對PH伴RF患者預(yù)后的影響，以進(jìn)一步了解不同機(jī)械通氣方式的特點(diǎn)及臨床優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年7月—2017年3月本院ICU收治的PH伴RF患者92例，均PaO2<60mmHg、PaCO2>50mmHg[4]，排除嚴(yán)重肺部感染、肝腎功能不全、惡性腫瘤、休克、昏迷等患者；本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，家屬知情同意。將研究對象隨機(jī)分成2組：①組46例，男26例、女20例，平均年齡63.5±7.2歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)22.5±2.9 kg/m2，肺動脈壓57.25±9.60 mmHg，急性生理學(xué)與慢性健康狀況(APACHE II)評分30.2±11.7分，動脈性肺動脈高壓11例、左心疾病相關(guān)性肺動脈高壓13例、肺部疾病/缺氧性肺動脈高壓9例、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓8例、多種不明機(jī)制的肺動脈高壓5例，呼吸衰竭合并心力衰竭20例；②組46例，男24例、女22例，平均年齡63.7±7.1歲，肺動脈壓56.98±9.47 mmHg；BMI 22.4±3.1 kg/m2；APACHE II評分29.8±11.6分，動脈性肺動脈高壓10例、左心疾病相關(guān)性肺動脈高壓14例、肺部疾病/缺氧性肺動脈高壓10例、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓8例、多種不明機(jī)制的肺動脈高壓4例，呼吸衰竭合并心力衰竭18例。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 所有患者均給予祛痰、吸氧、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等對癥處理，①組在行有創(chuàng)機(jī)械通氣：氣管插管或氣管切開，連接呼吸機(jī)通氣，選擇同步間歇指令通氣模式，呼吸頻率12～20次/min，潮氣量8～10mL/kg，呼吸末正壓0.29～0.49kPa，氧氣濃度40%～100%，吸/呼比值為1.0:1.0～1.0:3.0。②組則給予無創(chuàng)機(jī)械通氣：取仰臥位，面罩連接呼吸機(jī)通氣，雙水平正壓通氣模式，吸/呼氣壓為12～20 cm H2O /4～8cm H2O，氧流量2～10L/min。①組、②組均機(jī)械通氣治療14d。

1.3 觀察指標(biāo) 通氣治療前后24h均抽取患者動脈血行血?dú)夥治?，比較組間pH值、PaO2、PaCO2的變化情況。同時，抽取肘靜脈血2～3 mL，加入肝素抗凝試管，搖勻，使用快速定量檢測卡檢測血漿BNP濃度，分析不同機(jī)械通氣方式對BNP水平的影響大小，并且應(yīng)用彩色多普勒超聲心動圖監(jiān)測通氣前后的肺動脈壓力。此外，記錄機(jī)械通氣后患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)夥治?通氣治療后，2組患者的pH值和PaO2升高，PaCO2下降，且①組治療后的血?dú)夥治鼋Y(jié)果優(yōu)于②組；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表1。

表1 通氣治療前后2組患者的血?dú)夥治霰容^

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

2.2 肺動脈壓和血漿BNP水平 通氣治療前，2組患者肺動脈壓和血漿BNP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組的肺動脈壓和血漿BNP水平均下降，且①組治療后的肺動脈壓和血漿BNP水平低于②組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療后肺動脈壓控制效果及血漿BNP水平變化比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

2.3 并發(fā)癥 ①組呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷7例、氣胸3例、感染9例、過度通氣綜合征2例、人機(jī)對抗4例，總發(fā)生率為54.35%；②組胃脹氣5例、口咽鼻干燥4例、皮膚局部壓痕或疼痛10例，總發(fā)生率為41.30%。①組的并發(fā)癥發(fā)生率略高于②組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.568，P>0.05)。

3 討論

BNP是一種主要由心肌細(xì)胞合成的神經(jīng)肽類激素[5]，具有利鈉排尿、擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)血壓等作用。當(dāng)氧氣不足、二氧化碳潴留時，肺動脈阻力增加，心室壓力及容量負(fù)荷增高[6]，心肌細(xì)胞增加BNP的合成和釋放，血漿BNP水平隨之升高。肺動脈高壓持續(xù)狀態(tài)下，易導(dǎo)致右心室肥大，繼而誘發(fā)心力衰竭，致使心肌細(xì)胞受到牽拉、室壁應(yīng)力增加[7]，刺激BNP分泌，提高血漿BNP的表達(dá)水平。此外，BNP還對平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞具有抗增殖作用，進(jìn)而影響血管重塑、調(diào)節(jié)血壓水平[8]。BNP是心臟功能障礙的標(biāo)志物，BNP水平高低能間接反映肺動脈高壓的控制效果和心臟呼吸功能的改善情況。

本研究結(jié)果顯示：經(jīng)機(jī)械通氣后，①組、②組的pH值和PaO2明顯升高、PaCO2明顯下降，①組、②組的肺動脈壓和血漿BNP水平明顯下降，表明機(jī)械通氣治療PH伴RF患者能有效控制肺動脈壓、改善血?dú)猓档脱獫{BNP水平，這可能與機(jī)械通氣促使心臟負(fù)荷減低和肺血管舒張有關(guān)[9]。機(jī)械通氣后，一方面既可增加PH伴RF患者的胸廓內(nèi)壓力，減少靜脈回心血量，降低心臟前負(fù)荷，也可糾正心肌的缺氧狀態(tài)[10]，減輕心臟負(fù)荷，從而使心肌細(xì)胞分泌BNP含量減少；另一方面可改善肺通氣條件，提高血氧分壓，促進(jìn)肺血管舒張，降低肺循環(huán)阻力，控制肺動脈高壓，以減輕心室壓力及容量負(fù)荷、預(yù)防右心室肥大，減少心肌細(xì)胞合成和釋放BNP。然而，本研究中①組的血?dú)夥治鼋Y(jié)果優(yōu)于②組；且①組的肺動脈壓和血漿BNP水平均明顯低于②組。該結(jié)果表明：相比無創(chuàng)機(jī)械通氣，有創(chuàng)機(jī)械通氣治療PH伴RF的效果更明顯。面罩鏈接呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣雖然使用方便，但具有密閉不嚴(yán)、易漏氣的缺點(diǎn)[11]，難以滿足較高壓力的支持水平。而氣管切開/插管呼吸機(jī)有創(chuàng)通氣的密封緊固性佳，能更有好地調(diào)節(jié)吸氣/呼氣壓力，增加通氣量，改善氧合狀況，糾正氧氣不足和二氧化碳潴留[12]。但是，有創(chuàng)機(jī)械通氣屬于入侵性操作，容易發(fā)生感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷等并發(fā)癥，故須嚴(yán)格要求在無菌環(huán)境下操作，且病情得到控制后應(yīng)盡早撤機(jī)。

綜上所述，血漿BNP水平能在一定程度上反映肺動脈高壓和呼吸衰竭的病情及其預(yù)后，有創(chuàng)/無創(chuàng)機(jī)械通氣對改善血?dú)?、控制肺動脈壓和降低血漿BNP水平均有效，有創(chuàng)通氣模式的療效優(yōu)于無創(chuàng)通氣模式，但無創(chuàng)通氣模式的并發(fā)癥較少。因此，在臨床實(shí)踐中需綜合考慮，合理選擇適宜的機(jī)械通氣模式。

[1]展翼翼,姜蕓,謝姆孜牙·買買提熱夏提,等. 有創(chuàng)機(jī)械通氣與無創(chuàng)機(jī)械通氣治療肺動脈高壓并呼吸衰竭臨床療效的比較研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2016,24(3):60-62.

[2]段偉.肺心病合并肺動脈高壓患者監(jiān)測其血漿腦鈉肽水平的臨床意義[J].中國實(shí)用醫(yī)藥, 2014,9(35):77-78.

[3]周琴.生脈注射液對慢性心力衰竭患者血漿腦鈉肽的影響[J].健康研究,2013,33(2):125-127.

[4]田昭濤,李慧麗,崔云亮.無創(chuàng)通氣聯(lián)合硫酸鎂對肺心病伴呼吸衰竭患者血漿hs-CRP和NT-proBNP的影響[J].山東醫(yī)藥,2014,54(8):45-46.

[5]雷懷定,劉玉全,尤輝,等.兩種機(jī)械通氣對COPD肺動脈高壓伴發(fā)呼吸衰竭老年患者的 療效及BNP水平的影響[J].貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2016,41(11):1343-1346.

[6]張明娜,王秋月,侯剛,等.呼吸科肺動脈高壓病因構(gòu)成及肺動脈壓力相關(guān)因素研究[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2013,33(10):792-795.

[7]李小芳,謝銳威,范少華.雙水平正壓通氣無創(chuàng)呼吸機(jī)在呼吸衰竭合并心衰患者血漿NT-proBNP及CRP的觀察與護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016,37(6):829-831.

[8]王爽,楊水祥,高軍毅,等.血漿腦鈉肽水平和中心動脈壓與冠狀動脈病變程度的相關(guān)性研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(27):3559-3564.

[9]郭曉杰,任美英,張向楠.老年急性呼吸功能衰竭患者腦鈉肽水平與近期預(yù)后的相關(guān)性[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,29(3): 508.

[10]陳玨通,張莉玲,丁靜,等 N末端腦鈉肽在心源性與肺源性呼吸困難診斷中的應(yīng)用價值[J].中國分子心臟病學(xué)雜志,2014,14(3):921-924.

[11]蔣翠霞.血漿腦鈉肽前體和降鈣素原水平檢測在機(jī)械通氣脫機(jī)中的應(yīng)用分析[J].實(shí)用檢驗醫(yī)師雜志,2016,8(2):103-105.

[12]方利洲,梁曉.無創(chuàng)機(jī)械通氣對老年慢性肺心病伴呼吸衰竭患者腦鈉肽、內(nèi)皮素-1水平的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2015,35(24):7100-7101.

EffectofmechanicalventilationonplasmabrainnatriureticpeptidelevelsofICUpatientssufferingpulmonaryhypertensionandrespiratoryfailure

YAN Ke-feng

(DepartmentofCriticalCareMedicine,ShaoxingHospitalofTraditionalChineseMedicine,Shaoxing312099,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of invasive or noninvasive mechanical ventilation on plasma brain natluretic petide (BNP) level and its clinical effect in controlling pulmonary hypertension and improving blood gas.Methods92 patients suffering pulmonary hypertension and respiratory failure were randomly divided into two groups, namely, group 1 and group 2. Group 1 (n=46) were treated with invasive mechanical ventilation while group 2 (n=46) with noninvasive mechanical ventilation. The pulmonary arterial pressure, blood gas, plasma BNP level and complications in the 2 groups were observed and compared.FindingsAfter mechanical ventilation, both groups were found to have improvement in the results of blood gas analysis, the pulmonary arterial pressure and plasma BNP. However, the levels of those indices in group 1 were significantly better than those of group 2 (P<0.05). The rate of incidence of complications group 1 (54.35%) was slightly higher than that of group 2 (41.30%). The difference was not statistically significant (P>0.05).ConclusionInvasive mechanical ventilation can effectively lower the level of plasma BNP, control pulmonary hypertension, and improve blood gas.

pulmonary hypertension; respiratory failure; mechanical ventilation; blood gas; brain natriuretic peptide

2017-03-19

嚴(yán)可風(fēng)(1983 - )，女，浙江紹興人，本科，主治醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.06.020

R563.8

A

1674-6449(2017)06-0666-03