針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激對腦卒中后吞咽障礙吞咽功能及表面肌電圖的影響*

( 110034)

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激對腦卒中后吞咽障礙吞咽功能及表面肌電圖的影響*

李英南周鴻飛劉峻張曉帆(沈陽110034)

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

目的：觀察針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)對腦卒中后吞咽障礙吞咽功能及表面肌電圖的影響。方法：將我院神經(jīng)內(nèi)科治療的96例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為2組各48例，對照組采用常規(guī)藥物治療配合吞咽功能訓(xùn)練，在此基礎(chǔ)上觀察組采用針刺聯(lián)合NMES，比較2組患者的臨床療效、吞咽功能情況、表面肌電圖(sEMG)變化情況。結(jié)果：觀察組治療有效率高于對照組(P<0.05)；觀察組治療后進(jìn)食量、食物殘留、喉上升、誤吸等才藤吞咽障礙評分較對照組明顯降低(P<0.05)；觀察組治療后sEMG最大波幅值和吞咽時程與對照組相比差異有顯著性(P<0.05)。結(jié)論：NMES對腦卒中后吞咽障礙有良好的治療作用，能夠顯著改善吞咽功能，促進(jìn)sEMG波幅的升高，具有積極的臨床意義。

腦卒中；吞咽障礙；風(fēng)痱；舌喑；針刺；神經(jīng)肌肉電刺激；吞咽功能；表面肌電圖

腦卒中后吞咽障礙(DSA)是腦卒中的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者恢復(fù)期質(zhì)量，可增加肺部感染、營養(yǎng)不良及再次腦卒中的幾率，對患者危害極大。[1]臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，急性期DSA發(fā)病率達(dá)30%～65%，恢復(fù)期DSA發(fā)病率達(dá)16%。[2]因此，本病的治療形勢十分嚴(yán)峻。常規(guī)采用藥物及吞咽功能訓(xùn)練治療效果有限，而神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)近年來在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，對于強(qiáng)化無力肌肉、增強(qiáng)運(yùn)動控制有良好效果。[3]本研究進(jìn)一步分析NMES對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的影響，并采用sEMG評估針刺聯(lián)合NMES效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年5月至2017年5月在我院神經(jīng)內(nèi)科治療的96例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為2組。觀察組48例，男28例，女20例，年齡47～78歲，平均年齡(64.3±5.6)歲，病程1～3個月；對照組48例，男27例，女21例，年齡44～79歲，平均年齡(65.1±5.9)歲，病程1～5個月；所有患者均符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，[4]經(jīng)頭部CT或MRI檢查確診，并經(jīng)視頻透視吞咽檢查(VFSS)確診存在吞咽障礙；所有患者認(rèn)知功能正常，且簽署知情同意書自愿加入本研究；排除存在明顯認(rèn)知功能障礙或精神疾病、病情危重、完全不能吞咽。比較2組患者的年齡、性別、DSA病情嚴(yán)重程度、病程等差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 ⑴對照組：采用常規(guī)藥物治療配合吞咽功能訓(xùn)練，吞咽訓(xùn)練包括基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練兩部分，[5]前者包括食環(huán)境、體位、食物選擇、進(jìn)食量及進(jìn)食速度的訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)食過程中的代償技巧；后者包括呼吸訓(xùn)練、吞咽相關(guān)肌群的肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、誘發(fā)吞咽反射訓(xùn)練、氣道保護(hù)訓(xùn)練及代償性吞咽策略的學(xué)習(xí)等；同時做好4項練習(xí)，包括頸部牽張訓(xùn)練、口腔訓(xùn)練、咽部功能訓(xùn)練、食道上括約肌開放訓(xùn)練。[6]⑵觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上，①針刺，取風(fēng)池(雙)、翳風(fēng)(雙)、完骨(雙)、人迎、吞咽(舌骨與喉結(jié)之間，正中線旁開0.5寸凹陷處)、治嗆(舌骨與喉結(jié)之間凹陷處)及舌三針(上廉泉和左、右廉泉穴)，1次/d，30 min/次。[7]②NMES治療，采用電刺激儀，設(shè)置輸出頻率80 Hz，刺激強(qiáng)度5～20 mA，雙相方形波，波寬700 ms，雙通道，4電極，其中2電極沿頸前正中線垂直排列放置，使吞咽的大多數(shù)肌群受到電流刺激，1電極置于頦下，另1電極置于面神經(jīng)頰支，此期促進(jìn)口腔吞咽障礙的改善。治療過程中，根據(jù)患者感受調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度，逐漸增加刺激量，直至患者出現(xiàn)肌肉緊張收縮，這時要求患者自行做吞咽動作。[8]30 min/次，1次/d，每周治療5限d后休息2 d，共治療4周后評價療效。

1.3 觀察指標(biāo) (1)采用才藤分級評價吞咽功能改善情況，包括進(jìn)食量、食物殘留、喉上升、誤吸4項內(nèi)容，每項分為1～4分，得分越低有吞咽障礙越嚴(yán)重，1分為正常，2分為輕度、3分為中度、4分為重度。[7](2)采用sEMG檢測吞咽過程和吞咽波幅，采用Flex Comp表面肌電分析系統(tǒng)，使用Flex Comp的Infiniti軟件對采集圖像進(jìn)行分析，將四通道同步電極分別置于雙側(cè)左右舌骨上肌群及舌骨下肌群，位置在舌骨上方2 cm正中線兩側(cè)，舌骨下方2 cm正中線兩側(cè)；在吞咽2 mL水時，同步記錄sEMG最大波幅值和吞咽時程，記錄3次，取平均值。[9]

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：吞咽障礙消失，完全恢復(fù)自主吞咽功能，洼田飲水試驗恢復(fù)至1級；顯效：吞咽障礙明顯減輕，自主吞咽功能明顯增強(qiáng)，洼田飲水試驗評級提高2級；有效：吞咽障礙有所減輕，自主吞咽功能有所增加，洼田飲水試驗評級提高1級；無效：吞咽障礙無明顯改善，自主吞咽功能無增強(qiáng)，洼田飲水試驗評級未提高。[10]

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組治療有效率95.83%，明顯高于對照組77.08%，組間統(tǒng)計差異有顯著性(P<0.05)。詳見表1。

表1 2 組臨床療效比較 (例)

注：與對照組相比，*P<0.05

2.2 2組吞咽功能比較 觀察組治療后進(jìn)食量、食物殘留、喉上升、誤吸等才藤吞咽障礙評分較對照組明顯降低，組間統(tǒng)計差異有顯著性(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組吞咽功能比較 (分，

注：與治療前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

2.3 2組sEMG檢測結(jié)果比較 觀察組治療后sEMG最大波幅值和吞咽時程與對照組相比有明顯差異(P<0.05)。詳見表3。

組別例數(shù)sEMG最大波幅值(μV)治療前治療后吞咽時程(s)治療前治療后觀察組48322.34±29.48742.37±46.01*#1.72±0.241.08±0.14*#對照組48321.06±31.62565.13±41.56*1.73±0.221.39±0.19*

注：與治療前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，吞咽障礙屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)痱”“舌喑”范疇，病癥在咽喉，病位在腦，[12]病因病機(jī)是風(fēng)、痰、瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，經(jīng)氣不通，閉塞咽關(guān)、上擾神明，舌竅所致。[7]《臨證指南醫(yī)案》曰：“若肢體拘攣，半身不遂，舌強(qiáng)語謇……此本體發(fā)虛，風(fēng)陽夾痰而壅謇，以致營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)失和。”[13]DSA發(fā)病的主要原因為喉上升減弱，使得喉上抬幅度不足或速度較慢，環(huán)咽肌打開不全，造成誤吸，增加了腦卒中的死亡率。[14]現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，支配吞咽肌的顱神經(jīng)周圍性或中樞性損害是發(fā)病的根本原因，使得舌運(yùn)動受限、口腔內(nèi)部壓力不能完全升高、軟腭麻痹，從而引發(fā)DSA。[15]

針刺立足于“醒神”“調(diào)神”，[16]從整體觀念強(qiáng)調(diào)“神”的作用，取開竅啟閉，改善元神之府。[17]激活損傷的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)，興奮通過傳入神經(jīng)元到達(dá)大腦皮層和延髓，有利于雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害的恢復(fù)。[18]NMES以低頻脈沖電流刺激神經(jīng)或肌肉進(jìn)行治療，使肌肉去極化，促進(jìn)咽部Ⅰ型及Ⅱ型肌肉纖維均產(chǎn)生收縮，且對Ⅱ型肌肉纖維的刺激度更強(qiáng)，因此能夠顯著增強(qiáng)咽部肌肉收縮力，恢復(fù)和重建吞咽反射，提升大腦皮質(zhì)控制功能，從而促進(jìn)喉上升功能的恢復(fù)，達(dá)到治療目的。[19]NMES的理論基礎(chǔ)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)在損傷后仍具有高度的結(jié)構(gòu)和功能的可塑性，低頻脈沖電流刺激咽喉部肌群，通過肌肉收縮來增強(qiáng)肌力，改善咽喉部血液循環(huán)，同時使神經(jīng)干細(xì)胞定向遷移，提高腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平，能夠重建大腦皮質(zhì)對吞咽反射的控制功能，改善和恢復(fù)吞咽功能。[7]

sEMG為DSA早期篩查和診斷的有力工具，臨床優(yōu)先采用4通道肌電信號，認(rèn)為這時的檢測結(jié)果更為準(zhǔn)確，其可記錄患者吞咽過程中的舌骨上、下肌群的sEMG信號特征，為臨床提供可靠的依據(jù)。[20]

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率為95.83%，明顯高于對照組的77.08%，組間統(tǒng)計差異有顯著性(P<0.05)；觀察組治療后進(jìn)食量、食物殘留、喉上升、誤吸等才藤吞咽障礙評分較對照組明顯降低，組間統(tǒng)計差異有顯著性(P<0.05)；觀察組治療后sEMG最大波幅值和吞咽時程與對照組相比有明顯差異(P<0.05)。充分證明針刺聯(lián)合NMES對DSA有確切的治療作用，通過sEMG檢測發(fā)現(xiàn)治療后咽部肌群的最大波幅明顯增加，說明肌力有顯著增強(qiáng)，對改善吞咽功能有重要的臨床作用。

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R246.6

A

1007-5615(2017)06-0047-03

* 遼寧省科委基金資助項目：No.2013226012

(2017-09-25 收稿)