中藥湯劑聯(lián)合甲巰咪唑治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥氣郁痰結(jié)證型患者的療效分析及對肝功能的影響

張 文 王 東 王 劍(烏魯木齊 830000)

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院VIP病房

中藥湯劑聯(lián)合甲巰咪唑治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥氣郁痰結(jié)證型患者的療效分析及對肝功能的影響

張 文 王 東 王 劍△(烏魯木齊 830000)

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院VIP病房

目的：探討中藥湯劑聯(lián)合甲巰咪唑治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥氣郁痰結(jié)證型患者的療效及對肝功能的影響。方法：選取90例醫(yī)院收治的甲狀腺功能亢進(jìn)癥符合氣郁痰結(jié)證型的患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組各45例。2組患者均接受西藥甲巰咪唑常規(guī)治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上口服中藥湯劑治療。2組均治療3個月。比較2組臨床療效、甲狀腺功能水平(TT3、TT4、FT3、FT4、TSH)、肝功能水平(ALT、AST、ALP)的變化。結(jié)果：治療后對照組臨床療效總有效率為75.56%，觀察組為93.33%，觀察組顯著高于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。2組患者治療后甲狀腺功能指標(biāo) TT3、TT4、FT3、FT4與治療前相比均顯著降低(P<0.05)，TSH水平與治療前相比顯著升高(P<0.05)，而觀察組TT3、TT4、FT3、FT4水平顯著低于對照組，TSH水平則顯著高于對照組，2組差異均有顯著性(P<0.05)。2組患者治療后肝功能指標(biāo)ALT、AST、ALP與治療前相比均顯著升高(P<0.05)，但觀察組顯著低于對照組相應(yīng)水平，差異均有顯著性(P<0.05)。結(jié)論：中藥湯劑聯(lián)合甲巰咪唑治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥氣郁痰結(jié)證型的患者可有效改善臨床癥狀，促進(jìn)肌體甲狀腺功能恢復(fù)，且對肝臟有一定的保護(hù)作用。

中藥湯劑；甲狀腺功能亢進(jìn)；癭氣；氣郁痰結(jié)；理氣散結(jié)；化痰解郁；甲巰咪唑；肝功能

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)是指甲狀腺釋放甲狀腺激素過多而導(dǎo)致的肌體代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮等現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為高代謝癥群、甲狀腺相關(guān)性眼病和甲亢性心臟病等。[1-2]西醫(yī)對甲亢的臨床治療方法主要為放射性碘治療、手術(shù)或藥物治療，而西醫(yī)藥物治療雖有改善臨床癥狀、控制病情發(fā)展的優(yōu)勢，卻因療程較長、不良反應(yīng)較多、復(fù)發(fā)率較高等局限影響臨床療效及預(yù)后。[3-4]因此，本研究采用中藥湯劑聯(lián)合西藥甲巰咪唑治療甲狀腺功能亢進(jìn)氣郁痰結(jié)證型患者，并分析了該療法的臨床療效及其對甲狀腺功能、肝功能的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年8月至2017年5月收治的90例甲狀腺功能亢進(jìn)氣郁痰結(jié)證型患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各45例。其中，觀察組：男16例，女性29例，年齡25～68歲，平均(42.67±5.21)歲；病程1～16個月，平均(7.13±1.34)個月。對照組：男18例，女性27例，年齡26～70歲，平均(43.21±4.77)歲；病程1～15個月，平均(6.82±1.21)個月。2組患者性別、年齡及病程等臨床基線資料相比較，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴符合甲狀腺功能亢進(jìn)癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：[5]所有患者均符合甲亢臨床診斷典型癥狀和體征，且血清促甲狀腺激素(TSH)水平低于正常值，而游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)高于正常值；⑵符合中醫(yī)氣郁痰結(jié)證型納入標(biāo)準(zhǔn)；[6]⑶參與研究前未接受其他治療、未服用影響甲狀腺激素水平的藥物；⑷患者依從性較好，觀察組患者愿意堅持中藥湯劑治療；⑸患者知情同意且簽署研究知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴不符合甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵不符合氣郁痰結(jié)證型；⑶有心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，有肝、脾腫大或病毒性肝炎病史者；⑷對本研究所用藥物有過敏史患者；⑸患有精神疾病者；⑹妊娠期或哺乳期婦女。

1.4 治療方法 ⑴對照組：口服甲巰咪唑片(德國默克公司，國藥準(zhǔn)字H20120405)，初始劑量為30 mg /d，根據(jù)患者的甲狀腺功能以及臨床癥狀改善情況酌減，2～4周減量1次，每次減量5 mg，減至每日劑量為5～10 mg維持后續(xù)治療。⑵觀察組：在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合口服中藥湯劑，組方：柴胡、枳實各15 g，半夏、郁金、土貝母、白芍、夏枯草各10 g，砂仁9 g，甘草6 g。每日1劑，水煎取汁200 mL，分早晚2次溫服。2組患者均以4周為1療程，治療3個療程，治療期間均保持免碘營養(yǎng)飲食及良好作息習(xí)慣。

1.5 評價指標(biāo) 按照《內(nèi)科常見病診療》[7]評定臨床療效。顯效：患者甲亢癥狀、體征明顯改善，脈率正常，檢測甲狀腺激素水平恢復(fù)正常水平；有效：臨床癥狀、體征有所減輕，檢測甲狀腺激素水平明顯改善并接近正常水平；無效：臨床癥狀、體征并未好轉(zhuǎn)甚至加重，甲狀腺激素水平檢測無明顯變化。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

于治療前以及治療后分別采集2組患者的空腹靜脈血2 mL，利用肝素促凝后，采用POS-405血清分離儀(購自邦盛生物科技有限公司)以2 500 r /min離心7 min分離血清。利用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒購自南京醫(yī)藥股份有限公司)，采用PXWS-3化學(xué)發(fā)光檢測儀(購自海南康達(dá)美生物科技有限公司)測定甲狀腺功能指標(biāo)血清總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、血清總甲狀腺素(TT4)、FT3、FT4及TSH水平以及肝功能指標(biāo)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)水平。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療后觀察組顯效30例，有效12例；對照組顯效21例，有效13例。觀察組治療總有效率93.33%顯著高于對照組75.56%，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表1。

2.2 2組治療前后甲狀腺功能比較 治療前2組甲狀腺功能指標(biāo)水平比較差異無顯著性(P>0.05)。治療后2組甲狀腺功能指標(biāo) TT3、TT4、FT3、FT4與治療前相比均顯著降低(P<0.05)，TSH水平與治療前相比顯著升高(P<0.05)。治療后觀察組TT3、TT4、FT3、FT4水平顯著低于對照組，TSH水平顯著高于對照組，差異均有顯著性，(P<0.05)。詳見表2。

表1 2組臨床療效比較 [n=45，例(%)]

注：與對照組相比，#P<0.05

組別時間TT3(nmol/L)TT4(nmol/L)FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(μIU/mL)對照組治療前6.44±2.21234.72±34.5722.12±3.5848.64±8.020.09±0.01治療后3.72±1.38*127.62±32.66*6.15±0.45*26.79±4.81*0.43±0.21*觀察組治療前6.32±2.07231.89±38.5221.74±3.2349.83±8.170.08±0.01治療后2.14±1.27*#92.71±31.83*#3.84±0.32*#19.72±4.33*#0.72±0.19*#

注：與治療前相比，*P<0.05； 與對照組治療后相比，#P<0.05

2.3 2組治療前后肝功能比較 2組肝功能指標(biāo)水平治療前比較差異無顯著性(P>0.05)。治療后，2組肝功能指標(biāo)ALT、AST、ALP與治療前相比均顯著升高(P<0.05)；治療后觀察組ALT、AST、ALP水平顯著低于對照組相應(yīng)水平，差異均有顯著性(P<0.05)。詳見表3。

3 討論

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是由于彌漫性毒性甲狀腺腫、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等諸多因素引起的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)主要有突眼癥、高代謝征群、甲狀腺腫大、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等，病理學(xué)檢查表現(xiàn)為彌漫性、結(jié)節(jié)性或混合性腫大等，其中女性患者多于男性。[8]西醫(yī)治療甲亢的主要手段是抗甲狀腺藥物、同位素碘、手術(shù)等，其中西藥甲巰咪唑廣泛應(yīng)用于臨床，療效較好。[9]研究表明，[10]甲巰咪唑可顯著抑制甲狀腺過氧化氫酶的產(chǎn)生，從而阻礙甲狀腺內(nèi)離子碘的活化，防止絡(luò)氨酸碘化并干預(yù)絡(luò)氨酸縮合作用，使三碘甲狀腺激素和甲狀腺素合成受阻，達(dá)到降低患者甲狀腺激素水平的作用；此外，甲巰咪唑可對B淋巴細(xì)胞合成抗體，產(chǎn)生一定程度的免疫抑制作用，促進(jìn)血液循環(huán)中甲狀腺抗體水平降低，因而起到促進(jìn)抑制性T細(xì)胞恢復(fù)為正常水平的作用。甲巰咪唑治療雖對患者癥狀有一定改善作用，能控制病情發(fā)展，但也存在著治療周期長、不良反應(yīng)較多、復(fù)發(fā)率高等不足，對肝功能會產(chǎn)生一定損傷，且患者停止用藥極易導(dǎo)致病情的復(fù)發(fā)，甚或比首次發(fā)病更為嚴(yán)重。[11]因此，本文采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方式，在保留西醫(yī)藥物治療快速緩解癥狀的基礎(chǔ)上實行中醫(yī)辨證施治，以期提高用藥安全性，緩解西藥治療對患者肝功能的損傷。

組別例數(shù)時間ALT(U/L)AST(U/L)ALP(U/L)對照組45治療前41.13±2.1136.02±4.67115.95±6.21治療后58.01±1.42*49.33±5.61*135.66±4.25*觀察組45治療前40.87±2.0735.95±4.58116.07±6.39治療后52.34±1.54*#41.07±4.37*#127.81±4.87*#

注：與治療前相比，*P<0.05；與對照組治療后相比，#P<0.05

甲亢屬中醫(yī)“癭氣”范疇，辨證多屬陰虛陽亢證，治法多采用滋陰降火療法；其發(fā)病初期多為氣郁化火生痰，至中期多發(fā)展為陰虛痰瘀、火熱壅結(jié)并重，發(fā)展到后期病情則多表現(xiàn)為痰瘀阻滯、氣陰兩虛等證候；其病機(jī)與情志密切相關(guān)，情志郁久化火會傷陰，而陰虛陽亢者肝臟首當(dāng)其沖，故治療多以清肝降火為主。[12]本研究使用的方劑中，柴胡芳香疏泄，輕清升散，可疏肝解郁，升舉陽氣；枳實破氣除痞，化痰消積；半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)及降逆止嘔；郁金解郁開竅，清心涼血，活血止痛；土貝母消腫散結(jié)、解毒消癰；白芍平抑肝陽、柔肝止痛，略兼清熱；夏枯草苦辛而寒，專入肝膽，主清泄散郁，略益血養(yǎng)肝；砂仁辛能行散，化濕行氣；甘草為使調(diào)和諸藥。以上諸藥合用共奏理氣散結(jié)、化痰解郁之功。[13-14]現(xiàn)代藥理學(xué)研究[15-17]表明，柴胡主要藥理成分柴胡皂苷及揮發(fā)油有調(diào)節(jié)免疫功能、抗炎抗菌及護(hù)肝等作用，且柴胡揮發(fā)油有較好的解熱抗炎作用；白芍含有白芍總苷、植物多酚，有多種藥理功能，如免疫調(diào)節(jié)、抗炎，保護(hù)肝臟等；夏枯草具有廣譜抗菌特性，可抗病毒、抗氧化、抗腫瘤等，有改善免疫功能抑制、清除氧自由基等作用。

本研究中，觀察組臨床療效總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，表明觀察組治療總有效率顯著高于對照組，提示中藥方劑聯(lián)合甲巰咪唑治療甲亢氣郁痰結(jié)證型患者的臨床癥狀起到明顯的改善作用，可能是因為該方劑理氣散結(jié)、化痰解郁的作用可改善甲亢氣郁痰結(jié)證型患者的臨床癥狀，且其抗炎解毒作用對甲巰咪唑的不良反應(yīng)起到緩解作用，因此提高患者整體療效。FT4、FT3、TT3、TT4、TSH是臨床常用的甲亢診斷指標(biāo)，甲亢主要表現(xiàn)為FT4、FT3、TT3、TT4上升，TSH降低，且TSH降低是診斷甲亢的主要指標(biāo)之一。[18]本研究對甲狀腺功能指標(biāo)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，治療前2組甲狀腺功能指標(biāo)水平比較差異無顯著性(P>0.05)；治療后2組甲狀腺功能指標(biāo)TT3、TT4、FT3、FT4與治療前相比均顯著降低(P<0.05)，TSH水平與治療前相比顯著升高(P<0.05)；治療后觀察組TT3、TT4、FT3、FT4水平顯著低于對照組、TSH水平顯著高于對照組(P<0.05)。表明2組治療均可明顯改善甲亢氣郁痰結(jié)證型患者甲狀腺功能水平，且中藥方劑聯(lián)合甲巰咪唑治療效果更顯著；其作用機(jī)制可能與方劑治療有調(diào)節(jié)免疫、抗炎護(hù)肝有關(guān)。

由于甲巰咪唑治療會對甲亢患者肝功能產(chǎn)生一定損傷，因此本文對2組患者肝功能指標(biāo)ALT、AST、ALP進(jìn)行了研究。其中，ALT是肝功能受損的最靈敏的檢測指標(biāo)之一，一旦肝細(xì)胞受損則患者血清中ALT水平就會上升；AST是臨床肝功能檢測常用指標(biāo)，可判斷肝臟是否受損，當(dāng)肝臟發(fā)生嚴(yán)重破壞時會引起血清中AST水平增高；ALP由膽汁排出，需經(jīng)過肝臟，當(dāng)排泄過程出現(xiàn)異常時會引起ALP水平增高，常用于肝膽功能檢測。[19]本文結(jié)果顯示，治療前2組肝功能指標(biāo)水平比較差異無顯著性(P>0.05)；治療后2組肝功能指標(biāo)ALT、AST、ALP與治療前相比均顯著升高(P<0.05)；治療后觀察組ALT、AST、ALP水平顯著低于對照組相應(yīng)水平(P<0.05)。表明2組治療會顯著提高患者ALT、AST、ALP水平，對患者肝功能產(chǎn)生一定損傷，但是觀察組肝功能水平顯著低于對照組，提示中藥方劑治療能對甲巰咪唑?qū)е碌母喂δ軗p傷產(chǎn)生修復(fù)作用，考慮原因可能是方中多味中藥均有柔肝護(hù)肝的作用，可促進(jìn)肌體對肝功能的修復(fù)。中藥方劑結(jié)合甲巰咪唑治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥氣郁痰結(jié)證型患者，可改善患者臨床癥狀，促進(jìn)肌體甲狀腺功能恢復(fù)，且對肝功能有一定的保護(hù)作用。

[1] 裘佳音, 朱燕, 奚慶紅. 小劑量碘聯(lián)合甲巰咪唑?qū)卓夯颊呒谞钕俟δ芗把錍T、PTH、BGP的影響[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2016, 22(6):555-557，561

[2] 馬生花, 張惠莉, 柯向梅. 清肝瀉火方治療甲亢性肝損傷的療效觀察[J]. 中藥材, 2015, 38(7):1 543-1 545

[3] 魏安華, 周道年, 李娟. 甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶治療甲亢安全性的回顧性分析[J]. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2015, 35(15):1 417-1 419

[4] 阮華玲, 趙黎, 郭昆全, 等. 甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者氧自由基代謝及游離氨基酸變化研究[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2016, 22(08):768-770

[5] 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組. 中國甲狀腺疾病診治指南—甲狀腺功能亢進(jìn)癥[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2007, 46(10):876-882

[6] 戴慎. 中醫(yī)病證診療標(biāo)準(zhǔn)與方劑選用[S]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2001.967-972

[7] 孫曉娟. 新編內(nèi)科常見病診療指南[S].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2013.427-433

[8] 馬寧, 崔葉妹, 卜振軍, 等. 抗甲亢藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]. 中國藥師, 2017, 20(3):547-550

[9] 何向輝, 李欣. 甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療[J]. 臨床外科雜志, 2015, 23(7):493-494

[10] Aydin B, Aksu O, Tamer M N, et al. Methimazole-induced insulin autoimmune syndrome in graves' disease: Case report[J]. Acta Medica Mediterranea, 2016, 32(2):457-461

[11] 錢玉蘭, 高杰. 我院甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶致不良反應(yīng)60例分析[J]. 中國藥房, 2016,27(20): 2 783-2 786

[12] 孟祥, 倪青. 甲狀腺功能亢進(jìn)中醫(yī)藥治療進(jìn)展[J]. 北京中醫(yī)藥, 2017, 36(06):571-575

[13] 李寶華, 焦玉. 甲亢的中醫(yī)藥治療概況[J]. 吉林中醫(yī)藥, 2017, 37(7):753-756

[14] 張晶瀅. 朱明方用柴胡疏肝散治療癭病經(jīng)驗舉隅[J]. 湖北中醫(yī)雜志, 2012, 34(5):28-29

[15] 王麒又. 柴胡疏肝散加減聯(lián)合甲巰咪唑片治療甲狀腺功能亢進(jìn)效果觀察[J]. 實用中醫(yī)藥雜志, 2017, 33(7):786-787

[16] 劉媛, 高嘉良, 孟淑華,等. 夏枯草-半夏在治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥中的應(yīng)用[J]. 北京中醫(yī)藥, 2014, 33(8):634-635

[17] 趙丹萍. 基于代謝組學(xué)技術(shù)的白芍養(yǎng)血柔肝作用機(jī)制研究[J]. 中草藥,2017, 48(16):3 412-3 418

[18] 費成英. 血清TT3、FT3、TT4、FT4以及TSH檢測意義[J]. 國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 31(2):121-122

[19] 鐘筑寧, 羅麗麗, 肖文革,等. 關(guān)于甲亢患者肝功能異常的臨床觀察[J]. 貴州醫(yī)藥, 2017,41(3): 289-290

R265

A

1007-5615(2017)06-0020-04

△ 新疆烏魯木齊市頭屯河區(qū)中心醫(yī)院老年病科(830023)

(2017-10-17 收稿)