經(jīng)皮穴位電刺激復(fù)合全身麻醉對(duì)開(kāi)顱血腫清除術(shù)老年患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及機(jī)體免疫功能的影響

雷好連，馬玉清

信陽(yáng)信鋼醫(yī)院麻醉科，河南 信陽(yáng) 464094

經(jīng)皮穴位電刺激復(fù)合全身麻醉對(duì)開(kāi)顱血腫清除術(shù)老年患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及機(jī)體免疫功能的影響

雷好連，馬玉清

信陽(yáng)信鋼醫(yī)院麻醉科，河南 信陽(yáng) 464094

目的：觀察經(jīng)皮穴位電刺激復(fù)合全身麻醉對(duì)開(kāi)顱血腫清除術(shù)老年患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及機(jī)體免疫功能的影響。方法：將納入研究的60例患者隨機(jī)分為2組各30例；2組均靜注等劑量長(zhǎng)托寧、咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼、順-阿曲庫(kù)銨行麻醉誘導(dǎo)，維持術(shù)中腦電雙頻指數(shù)（BIS）40～60。觀察組于麻醉前選擇雙側(cè)足三里、梁丘穴先行經(jīng)皮穴位電刺激。比較2組誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)5 min、切皮時(shí)、切皮1 h、手術(shù)結(jié)束即刻、手術(shù)結(jié)束30 min平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）水平；并于圍術(shù)期不同時(shí)刻抽取靜脈血測(cè)定自然殺傷（NK）細(xì)胞、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：與同組誘導(dǎo)前比較，觀察組切皮時(shí)HR升高，對(duì)照組誘導(dǎo)5 min、切皮時(shí)MAP、HR均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組誘導(dǎo)5 min、切皮時(shí)MAP、HR均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與同組誘導(dǎo)前比較，2組切皮1 h、手術(shù)結(jié)束30 min時(shí)NK、CD4+、CD4+/CD8+水平降低，CD8+降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組切皮1 h、手術(shù)結(jié)束30 min時(shí)NK、CD4+、CD4+/CD8+水平升高，CD8+降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮穴位電刺激復(fù)合全身麻醉行開(kāi)顱血腫清除術(shù)老年患者圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且有助于增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，臨床應(yīng)用安全。

經(jīng)皮穴位電刺激；全身麻醉；開(kāi)顱血腫清除術(shù)；老年；血流動(dòng)力學(xué)；心率；免疫功能

隨著飲食結(jié)構(gòu)變化及人口老齡化，高血壓、糖尿病及高血脂高齡患者愈加常見(jiàn)，隨之高血壓腦出血等需行開(kāi)顱血腫清除術(shù)老年患者也愈加常見(jiàn)[1～2]。老年患者因機(jī)體衰弱、器官功能退化，對(duì)手術(shù)、麻醉耐受性降低，術(shù)中創(chuàng)傷易引起劇烈血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)；開(kāi)顱血腫清除術(shù)要求控制血壓于適宜水平，血壓過(guò)大容易導(dǎo)致止血困難，術(shù)中出血量增加，而血壓控制過(guò)低則易發(fā)生腦梗，增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[3～4]。隨著臨床研究進(jìn)展，針刺麻醉已廣泛應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)、食管癌手術(shù)等，其具有增強(qiáng)麻醉效果及減少術(shù)中全麻藥物用量等優(yōu)勢(shì)。筆者觀察經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于開(kāi)顱血腫清除術(shù)老年患者對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及免疫功能的影響，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

需行開(kāi)顱血腫清除術(shù)老年患者納入本研究，均≥65歲，符合開(kāi)顱血腫清除術(shù)手術(shù)指征，且無(wú)麻醉及手術(shù)禁忌癥，均經(jīng)家屬簽署知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

所納入研究患者均無(wú)合并嚴(yán)重心力衰竭、肝腎功能不全，估計(jì)難以耐受麻醉及手術(shù)患者，且對(duì)本研究所應(yīng)用藥物過(guò)敏者均排除。

1.3 一般資料

觀察病例為信陽(yáng)信鋼醫(yī)院2015年4月—2017年4月的患者，共60例。隨機(jī)分為2組各30例。觀察組男17例，女13例；平均年齡(69.2±3.5)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)22.3±3.5；合并疾病高血壓21例，糖尿病14例，高血脂16例。對(duì)照組男19例，女11例；平均年齡(69.4±3.9)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)23.1±4.1；合并疾病高血壓22例，糖尿病16例，高血脂15例。2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2組患者入室后均開(kāi)通靜脈通道，并監(jiān)測(cè)生命體征。

2.1 觀察組

選擇雙側(cè)足三里、梁丘，先行經(jīng)皮穴位電刺激，先循按穴位，于患者酸脹處放置電極，再連接神經(jīng)刺激儀(型號(hào)：HANS-200 A，購(gòu)自南京濟(jì)生醫(yī)療科技有限公司)，設(shè)置頻率2 Hz，逐步加大電流強(qiáng)度，但＜2 mA，刺激穴位30 min后行全身麻醉。

2.2 對(duì)照組

直接進(jìn)行全身麻醉。

2.3 全身麻醉方法 靜脈注射長(zhǎng)托寧0.5 mg，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚(1.0～1.5)mg/kg，芬太尼3 μg/kg，順-阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，行麻醉誘導(dǎo)；術(shù)中均泵注丙泊酚(6～8)mg/(kg·h)，間斷靜注(靜脈注射)芬太尼及順-阿曲庫(kù)銨。維持腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)40～60。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)

①比較2組誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)5 min、切皮時(shí)、切皮1 h、手術(shù)結(jié)束即刻、手術(shù)結(jié)束30 min平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)水平。②2組均于圍術(shù)期不同時(shí)刻抽取靜脈血測(cè)定自然殺傷(NK)細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞及CD4+/CD8+水平。③比較2組不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，計(jì)量資料以 (±s)表示，并采取t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組不同時(shí)刻MAP及HR情況比較

見(jiàn)表1。與同組誘導(dǎo)前比較，觀察組切皮時(shí)HR升高，對(duì)照組誘導(dǎo)5 min、切皮時(shí)MAP、HR均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組誘導(dǎo)5 min、切皮時(shí)MAP、HR均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組不同時(shí)刻MAP及HR情況比較(±s)

表1 2組不同時(shí)刻MAP及HR情況比較(±s)

與同組誘導(dǎo)前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，②P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組時(shí) 間誘導(dǎo)前誘導(dǎo)5 min切皮時(shí)切皮1 h手術(shù)結(jié)束即刻手術(shù)結(jié)束30 min誘導(dǎo)前誘導(dǎo)5 min切皮時(shí)切皮1 h手術(shù)結(jié)束即刻手術(shù)結(jié)束30 min M A P(mmH g)71.2±6.9 73.9±7.1②72.9±6.5②73.1±6.8 72.4±6.7 73.6±7.1 72.5±6.3 86.5±7.2①79.8±6.8①75.4±6.3 74.5±6.2 74.9±6.8 H R(bpm)66.5±5.7 68.9±6.5②70.4±6.3①②68.7±5.9 67.4±6.3 68.9±6.4 67.9±6.2 77.8±6.9①76.4±5.1①74.5±6.3 68.9±6.8 68.7±6.3

4.2 2組免疫功能指標(biāo)比較

見(jiàn)表2。與同組誘導(dǎo)前比較，2組切皮1 h、手術(shù)結(jié)束30 min時(shí)NK、CD4+、CD4+/CD8+水平降低，CD8+升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組切皮1 h、手術(shù)結(jié)束 30 min時(shí) NK、CD4+、CD4+/CD8+水平升高，CD8+降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組免疫功能指標(biāo)比較(±s)

表2 2組免疫功能指標(biāo)比較(±s)

與同組誘導(dǎo)前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，②P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組時(shí) 間誘導(dǎo)前切皮時(shí)切皮1 h手術(shù)結(jié)束30 min誘導(dǎo)前切皮時(shí)切皮1 h手術(shù)結(jié)束30 min NK(%)12.2±1.1 11.3±1.2 10.1±1.1①②9.4±1.2①②12.2±1.3 11.5±1.2 9.2±1.1①8.5±1.2①CD4+(%)45.7±2.2 44.6±2.3 40.1±3.2①②39.6±3.3①②46.2±2.5 43.6±3.1 37.4±2.6①34.3±3.6①CD8+(%)23.2±1.6 24.2±1.7 25.9±2.2①②26.7±2.3①②23.1±1.7 25.6±1.8 28.9±2.1①29.2±2.5①CD4+/CD8+1.9±0.3 1.7±0.2 1.6±0.3 1.5±0.3 1.9±0.2 1.7±0.3 1.3±0.2①1.2±0.3①

4.3 不良反應(yīng)

2組術(shù)中均未出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、高血壓(血壓升高幅度＞20%基礎(chǔ)值)等不良反應(yīng)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

5 討論

開(kāi)顱血腫清除術(shù)臨床較為常見(jiàn)。開(kāi)顱手術(shù)常因病變導(dǎo)致組織發(fā)生局部缺血、水腫等病理生理變化[5～6]，開(kāi)顱手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)操作強(qiáng)烈刺激、損傷及術(shù)中器械牽拉等可引起病變組織及周?chē)X組織損傷，均不利于術(shù)后康復(fù)[7～8]；此外，臨床研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中患者血壓劇烈波動(dòng)均不利于圍術(shù)期安全，血壓突然降低會(huì)使患者處于腦缺氧狀態(tài)，而血壓劇烈升高止血困難等，造成嚴(yán)重后果。一般而言，開(kāi)顱血腫清除手術(shù)要求誘導(dǎo)平穩(wěn)，且不增加顱內(nèi)壓、腦代謝，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。有研究證實(shí)，手術(shù)及麻醉均可引起創(chuàng)傷，可降低機(jī)體免疫功能，不利于術(shù)后康復(fù)[9～10]。

臨床多于氣管內(nèi)插管全身麻醉方式下完成手術(shù)，藥物總量較大，且誘導(dǎo)后、氣管插管血壓波動(dòng)幅度大，不利于老年患者圍術(shù)期安全。隨著臨床研究進(jìn)展，中醫(yī)學(xué)逐步廣泛應(yīng)用于臨床，針刺麻醉為根據(jù)患者手術(shù)部位及病種等具體情況，根據(jù)循經(jīng)取穴、辨證取穴原則進(jìn)行針刺麻醉，可取得一定麻醉效果[11]。有研究證實(shí)，針刺麻醉輔助全身麻醉方式既可彌補(bǔ)全身麻醉用藥總量過(guò)大及術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈、單純針刺麻醉效果較難完善等缺陷，又可發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)，具有廣闊前景[12～13]。經(jīng)皮穴位電刺激指經(jīng)特定的電極作用于選定穴位而獲得鎮(zhèn)痛療效的方法，與單純針刺麻醉較為相似，其以一定的頻率通過(guò)特定電極對(duì)作用穴位給予電刺激，進(jìn)而引起多種內(nèi)源性阿片類(lèi)物質(zhì)釋放，達(dá)到鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用。此外，有研究證實(shí)，經(jīng)皮穴位電刺激發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的捅死，一定程度上抑制心血管應(yīng)激反應(yīng)，效果較佳[14～15]。本研究結(jié)果表明，觀察組采取經(jīng)皮穴位電刺激復(fù)合全身麻醉血流動(dòng)力學(xué)更為平穩(wěn)，且免疫功能降低程度明顯低于對(duì)照組(均P＜0.05)，與前述較為一致。

結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及本研究經(jīng)皮穴位電刺激應(yīng)用過(guò)程中，總結(jié)其經(jīng)皮穴位電刺激具有以下幾方面優(yōu)勢(shì)：①該操作為非侵入性操作方法，對(duì)組織無(wú)損傷，相較于創(chuàng)傷性操作，患者更易接受，且心理負(fù)擔(dān)小，治療配合度高；②經(jīng)皮穴位電刺激輸出的為恒流信號(hào)，強(qiáng)度不衰減，作用穩(wěn)定；③應(yīng)用于皮膚自粘電極，有效避免了針柄難以固定、容易脫離等難題；④體積小，操作簡(jiǎn)便，術(shù)前即可操作，縮減操作時(shí)間，且效果較佳?？傊?，經(jīng)皮穴位電刺激復(fù)合全身麻醉對(duì)開(kāi)顱血腫清除術(shù)老年患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且有助于增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，臨床應(yīng)用安全。

[1]馬世江，于小免，黃艷芬，等．軟通道與硬通道微創(chuàng)治療高血壓腦出血療效觀察[J]．新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，30(4)：295-297．

[2]鄭鯤，譚娟，馮輝斌，等．微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開(kāi)顱血腫清除術(shù)對(duì)高血壓腦出血合并腦疝患者預(yù)后的影響[J]．山東醫(yī)藥，2015，55(7)：74-75．

[3]左程，王海東，田宇．神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合球囊輔助的腦造通器治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血[J]．中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2013，30(9)：1974-1976．

[4]王長(zhǎng)青，湯數(shù)．立體定向及簡(jiǎn)易定位鉆孔手術(shù)治療高血壓腦出血療效比較[J]．實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(6)：198-199．

[5]浦奔放．神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效對(duì)比[J]．中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34(3)：786-787．

[6]張宜泉，劉相和．微創(chuàng)鉆孔軟通道穿刺置管引流術(shù)治療高血壓性丘腦出血[J]．實(shí)用醫(yī)藥雜志，2013，30(9)：769-770．

[7]王朝平，吳杰，周敏，等．微創(chuàng)鉆孔引流與開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療中老年高血壓腦出血的臨床療效及預(yù)后比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，36(18)：4494-4495．

[8]李延琦．軟通道微創(chuàng)穿刺引流治療高血壓腦出血的療效[J]．黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2013，36(4)：94-95．

[9]王勇軍，何佳，孫長(zhǎng)城，等．經(jīng)皮穴位電刺激與針刺治療腦卒中后抑郁的臨床研究[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29(8)：751-753．

[10]吳昱，袁軍．經(jīng)皮穴位電刺激輔助吸入麻醉對(duì)老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J]．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2014，20(3)：247-251．

[11]殷國(guó)兵，李娟，康芳，等．經(jīng)皮穴位電刺激預(yù)防開(kāi)顱手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的隨機(jī)對(duì)照研究[J]．安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，51(11)：1669-1671．

[12]周愚，王蔚，黃宏輝，等．自控經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐的影響[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2014，12(6)：592-593．

[13]馬迎存，毛鵬，樊碧發(fā)，等．經(jīng)皮穴位電刺激治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的頻率特異性[J]．中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2016，22(10)：763-767，773．

[14]李小梅．經(jīng)皮穴位電刺激的臨床鎮(zhèn)痛進(jìn)展[J]．中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014，20(11)：826-829．

[15]朱俊超，滕秀飛，楊延超，等．經(jīng)皮穴位電刺激與右美托咪定對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J]．中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，45(4)：345-348．

EffectofTranscutaneousAcupointElectricStimulationCombinedwithGeneral Anesthesia on Perioperative Hemodynamics and Immune Function of the Senile Patients with Craniotomy Evacuation of Hematoma

LEI Haolian，MA Yuqing

Objective： To observe the effect of transcutaneous acupoint electric stimulation combined with generalanesthesia on perioperative hemodynamics and immune function of the senile patients with craniotomy evacuation of hematoma.Methods：Divided 60 study objects into two groups randomly，30 cases in each group.Both groups

the equivalent intravenous injection of penehyclidine hydrochoride，midazolam，propofol，fentanyl and cisatracurium besilate to conduct anaesthesia and maintain bispectral index(BIS)in 40～60 during operation.The observation group received the transcutaneous acupoint electric stimulation at bilateral Zusanli(ST 36)and Liangqiu(ST 34)before anesthesia.Compared mean arterial pressure(MAP)and the levels of heart rate(HR)of the two groups before anaesthesia induction，5 min after anaesthesia induction，during skin incision，1h after skin incision，immediately after operation and 30 min after operation；collected venous blood samples at various time points of preoperation so as to detect levels of natural killer(NK)cells，CD4+，CD8+and CD4+/CD8+and make analysis statistically.Results：In intragroup comparation，HR of the observation group was increased during skin incision，MAP and HR of the control group were both increased 5 min after anaesthesia induction and during skin incision when compared with those before anaesthesia induction.Comparing with the control group，MAP and HR of the observation group were both increased 5 min after anaesthesia induction and during skin incision，differences being significant(P＜0.05).In intragroup comparation，the levels of NK，CD4+，CD8+and CD4+/CD8+in both groups were decreased 1 h after skin incision and 30 min after operation when compared with those before anaesthesia induction，differences being significant(P＜0.05)；comparing with the control group，the levels of NK，CD4+and CD4+/CD8+in the observation group were decreased while the level of CD8+was increased 1 h after skin incision and 30 min after operation，differences being significant(P＜0.05).The adverse reaction rate in both group was compared，there being no significance in the difference(P ＞0.05).Conclusion：The perioperative hemodynamics of transcutaneous acupoint electric stimulation combined with general anesthesia in the treatment of the senile patients with craniotomy evacuation of hematoma is stable and safe，which helps enhance immune function.

2017-05-22

雷好連（1972-），男，主治醫(yī)師，主要從事麻醉研究臨床工作。

Transcutaneous acupoint electric stimulation； General anesthesia； Craniotomy evacuation of hematoma；Senile；Hemodynamics；Heart rate(HR)；Immune function

R782.05+3

A

0256-7415（2018）01-0111-04

10.13457/j.cnki.jncm.2018.01.031

劉淑婷）