電子病歷在病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用

鄒明明

1 電子病歷在醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)量管理方面具有作用

1.1 統(tǒng)一病歷書寫格式標(biāo)準(zhǔn) 各科室根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》的基本要求，結(jié)合本專業(yè)疾病特點(diǎn)，統(tǒng)一設(shè)置電子病歷模板，從根本上保證病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。電子病歷模塊化可以將疾病名稱、診療路徑、診療時(shí)間節(jié)點(diǎn)、記錄內(nèi)容等進(jìn)行統(tǒng)一，使病歷的書寫內(nèi)容質(zhì)量同質(zhì)化，避免了書寫潦草、語義模糊等問題，提升了病歷的書寫質(zhì)量[4]。隨機(jī)抽查200份電子病歷與200份傳統(tǒng)病歷比較分析得出，在?？茣鴮懸?guī)范性和時(shí)效性等方面電子病歷較傳統(tǒng)病歷有較大提高。護(hù)理管理人員對護(hù)理管理工作的便捷滿意度總體提升18.75%，護(hù)理人員對排班系統(tǒng)滿意度提高了43.75%，大大提高了工作效率。

1.2 強(qiáng)化級別管理 在電子病歷系統(tǒng)中對醫(yī)務(wù)人員、管理人員的級別進(jìn)行權(quán)限劃分，每位人員的操作內(nèi)容與其級別對應(yīng)，按照其對應(yīng)操作事項(xiàng)進(jìn)行操作，體現(xiàn)了質(zhì)量管理的三級網(wǎng)絡(luò)管理。如手術(shù)分級管理，將醫(yī)務(wù)人員的手術(shù)級別與手術(shù)申請單結(jié)合起來，對手術(shù)者的權(quán)限進(jìn)行控制，如果手術(shù)者超越了其手術(shù)權(quán)限，系統(tǒng)不予通過。此舉規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，提升基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，從根本上保障了醫(yī)療安全。

1.3 匯總檢查化驗(yàn)信息 醫(yī)務(wù)人員通過電子病歷系統(tǒng)可以快速了解患者做的每項(xiàng)檢查、各類化驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)確定下一步的診療措施。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員還可以根據(jù)電子病歷系統(tǒng)中檢查化驗(yàn)結(jié)果信息的預(yù)警提示，進(jìn)行醫(yī)療處置，例如危急值處置、記錄提示等。

1.4 方便歷史病歷查閱 電子病歷系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)分析功能，方便了教學(xué)和科研工作。

1.5 操作提醒 電子病歷會根據(jù)醫(yī)療信息，形成相應(yīng)操作提醒。這樣就讓醫(yī)務(wù)人員對需要書寫的病歷內(nèi)容及完成時(shí)限清清楚楚，未按要求完成的則視為未達(dá)到質(zhì)控要求。例如當(dāng)病人入院12小時(shí)后，電子病歷系統(tǒng)會進(jìn)行操作提示，讓醫(yī)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成入院記錄。經(jīng)過6個(gè)月的問題匯總，發(fā)現(xiàn)入院記錄在規(guī)定的24小時(shí)內(nèi)的完成率均在93%以上，較未上線電子病歷系統(tǒng)時(shí)有很大的提高。

2 電子病歷系統(tǒng)推動醫(yī)療質(zhì)量管理的變革

傳統(tǒng)病歷質(zhì)量管理，對于有時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求的環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)管特別困難，只能過抽查等方法進(jìn)行管理，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且效果不理想，但電子病歷系統(tǒng)可以輕松解決此類問題。電子病歷系統(tǒng)根據(jù)日常醫(yī)療質(zhì)量管理中的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量質(zhì)控要點(diǎn)建立數(shù)據(jù)庫，質(zhì)量管理人員結(jié)合相關(guān)管理規(guī)定進(jìn)行設(shè)置，通過設(shè)置醫(yī)務(wù)人員的操作事項(xiàng)固化了操作數(shù)據(jù)，便于進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總、集中分析，指導(dǎo)下一步病歷質(zhì)量管理的重點(diǎn)及難點(diǎn)。

2.1 過程控制 ①根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定，結(jié)合本單位要求，在電子病歷系統(tǒng)中對環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行管控，按級別權(quán)限進(jìn)行分級管理，將床位醫(yī)師、上級醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、科室主任、醫(yī)院質(zhì)量管理人員進(jìn)行權(quán)限劃分，形成三級甚至多級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，下級對上級負(fù)責(zé)，上級對下級進(jìn)行管理，從而實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量的全過程管理控制。②電子病歷系統(tǒng)還可以進(jìn)行閉環(huán)式管理，即對醫(yī)務(wù)人員、管理人員相互反饋的信息及申請等進(jìn)行閉環(huán)管理。如住院病歷的歸檔，必須經(jīng)過逐級審核才可提交歸檔，審核發(fā)現(xiàn)的問題可以通過系統(tǒng)進(jìn)行反饋，針對問題及時(shí)整改。同時(shí)質(zhì)量管理人員發(fā)現(xiàn)的問題，可以通過系統(tǒng)及時(shí)通知到床位醫(yī)生，床位醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行整改，并將整改情況及時(shí)反饋。③電子病歷系統(tǒng)可以對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行邏輯判斷，降低病歷質(zhì)量中的邏輯錯(cuò)誤。例如女病人不會有前列腺病史，兒童不會出現(xiàn)婚姻史等。

2.2 質(zhì)量分析 ①質(zhì)量管理人員可以通過電子病歷系統(tǒng)對病歷質(zhì)量存在問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，分析找出全院共性問題和科室個(gè)性問題，并據(jù)此提出整改措施，提高病歷的整體質(zhì)量。②質(zhì)量管理人員還可以通過電子病歷系統(tǒng)對科室及醫(yī)師個(gè)人進(jìn)行問題匯總、分析、通報(bào)，從而指導(dǎo)科室病歷質(zhì)量的提高?？剖抑獣宰约旱娜毕菁百|(zhì)量排名，形成壓力，進(jìn)而促使醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫加強(qiáng)重視。

3 電子病歷系統(tǒng)存在的問題及對策

3.1 法律效力問題 按照當(dāng)前規(guī)定，電子病歷只有打印出來，醫(yī)生審核簽字后方認(rèn)為是有效的病歷，但醫(yī)療爭議時(shí)，電子病歷未及時(shí)打印，作為證據(jù)的證明力不能被認(rèn)同。對策：加強(qiáng)管理，讓醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成及時(shí)打印的工作習(xí)慣。

3.2 雷同化現(xiàn)象 病歷書寫時(shí)，因大量使用現(xiàn)成的模板，進(jìn)行復(fù)制、粘貼，使得病歷內(nèi)容雷同，甚至出現(xiàn)與實(shí)際不符問題。雷同對于病歷質(zhì)量整體提高、醫(yī)生診療思維能力的鍛煉均有負(fù)面影響，另外在醫(yī)療糾紛時(shí)，雷同病歷會置醫(yī)療機(jī)構(gòu)于非常不利的境地。對策：軟件增加復(fù)制比功能，對于復(fù)制比大于一定比例的，則保存不了，倒逼醫(yī)務(wù)人員按實(shí)際情況記錄。

3.3 個(gè)人原因 因醫(yī)務(wù)人員接受能力不同，操作會出現(xiàn)快慢現(xiàn)象，特別是年資比較高的醫(yī)務(wù)人員對電子病歷系統(tǒng)接受比較慢，操作速度也就慢，甚至出現(xiàn)誤操作，這樣反而降低了工作效率，提高了錯(cuò)誤率。對策：加強(qiáng)培訓(xùn)，讓醫(yī)務(wù)人員都能熟練使用電子病歷。必要時(shí)，為專家配備實(shí)習(xí)生作為助理。

3.4 兼容問題 在電子病歷系統(tǒng)上線前，難免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)性要求與軟件通用版兼容問題，軟件公司會按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求修改軟件，修改后的版本也易出現(xiàn)兼容問題。醫(yī)務(wù)人員在使用時(shí)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，問題得不到根本的解決，從而留下安全隱患。對策：加強(qiáng)研發(fā)需求審核管理，軟件開發(fā)時(shí)，每一條需求應(yīng)充分審核，考慮全面。

綜上所述，電子病歷系統(tǒng)在提升醫(yī)療質(zhì)量管理、提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率及質(zhì)量等方面可起到非常重要的作用[5]，也是醫(yī)院整體信息化建設(shè)的必不可少的一環(huán)。雖然電子病歷系統(tǒng)還有問題需要解決和完善，但通過軟件公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員共同努力，電子病歷一定會給病人、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來更多的好處。