動(dòng)火作業(yè)事故案例分析及建議

莊英偉 錢重陽 楊麗梅

1.中國醫(yī)藥集團(tuán)有限公司 2.北京市勞動(dòng)保護(hù)科學(xué)研究所 3.河北省樂亭縣第三實(shí)驗(yàn)小學(xué)

1 事故概況及經(jīng)過

2010年4月5日，某汽車工廠發(fā)生火災(zāi)爆炸事故。事故造成兩名施工人員2度燒傷，直接經(jīng)濟(jì)損失298萬余元，間接經(jīng)濟(jì)損失100萬元，并造成該工廠總裝車間部分設(shè)備設(shè)施、產(chǎn)品車不同程度的損壞。

4月5日14：10左右，承接該工廠擴(kuò)能改造項(xiàng)目組裝線工程的相關(guān)方兩名作業(yè)人員，由總裝六車間輸送鏈下方安全防護(hù)網(wǎng)進(jìn)入總裝三車間綜合生產(chǎn)線整車下線處上方，對經(jīng)過總裝三車間車身輸送鏈進(jìn)行高處焊接作業(yè)時(shí)，焊接高溫熔渣落入作業(yè)區(qū)域下方地板鏈下部的有限空間內(nèi)，引爆由于加油機(jī)管路汽油滲漏并達(dá)到爆炸極限的油氣混合物，發(fā)生火災(zāi)、爆炸事故。

聽到事故爆炸聲后，正在工廠辦公室辦公的集團(tuán)公司楊某立即趕往事故現(xiàn)場組織救援，并迅速啟動(dòng)該工廠事故應(yīng)急救援預(yù)案。工廠值班人員撥打119、110尋求外部援助，經(jīng)過工廠員工及時(shí)撲救，火勢得到有效控制，10min后消防隊(duì)趕到現(xiàn)場，協(xié)同工廠員工于15min左右將火撲滅；隨后楊某立即主持召開工廠事故現(xiàn)場會(huì)，成立該工廠事故調(diào)查、財(cái)產(chǎn)理賠、生產(chǎn)恢復(fù)等4個(gè)應(yīng)急小組，并立即將此次事故上報(bào)屬地政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、公安消防部門及集團(tuán)公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

2 事故原因及分析

2.1 直接原因及分析

（1）引火源的產(chǎn)生。相關(guān)方作業(yè)人員葉某未持有焊工特種作業(yè)操作證（不能提供焊工特種作業(yè)操作證資質(zhì)證明），未辦理總裝三車間明火作業(yè)動(dòng)火證，未進(jìn)行臨時(shí)用電作業(yè)審批、未采取有效焊接作業(yè)防護(hù)措施、未告知工廠情況下，違章進(jìn)入該工廠總裝三車間內(nèi)，在綜合生產(chǎn)線地板鏈上方進(jìn)行高處電焊作業(yè)，焊接高溫熔渣落入地板鏈下部的有限空間，是造成此次火災(zāi)、爆炸事故的直接原因之一。

該工廠《動(dòng)火審批管理辦法》規(guī)定，動(dòng)火作業(yè)需經(jīng)評審小組評審后，在保衛(wèi)科辦理《動(dòng)用明火作業(yè)許可證》后方可作業(yè)。通過調(diào)查，相關(guān)方施工人員僅辦理了總裝五車間動(dòng)火證，未辦理總裝三車間動(dòng)火證、未辦理臨時(shí)用電審批，在未告知工廠情況下，擅自進(jìn)入總裝三車間地板鏈上方違章進(jìn)行高處焊接作業(yè)，高處掉落的焊接高溫熔渣是造成此次火災(zāi)、爆炸事故的點(diǎn)火源。

（2）管理工作不到位。該工廠對加油機(jī)（含管路、閥門）日常維護(hù)保養(yǎng)、點(diǎn)檢管理不到位。加油機(jī)管路及閥門滲漏在日常點(diǎn)檢時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，汽油滲漏后進(jìn)入地板鏈下方有限空間，形成油氣混合物并達(dá)到爆炸極限，是造成此次火災(zāi)爆炸事故的另一直接原因。

通過現(xiàn)場調(diào)查及試驗(yàn)，加油機(jī)進(jìn)油管道閥門及與管道一連接處均存在滲漏，但此滲漏問題在員工日常點(diǎn)檢時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)（點(diǎn)檢表有明確要求每日檢查管道是否滲漏），查閱其他加油機(jī)1～3月點(diǎn)檢表（因此臺(tái)加油機(jī)點(diǎn)檢表已燒毀），操作者、維修工及班長等在所有點(diǎn)檢項(xiàng)目上均記錄正常，通過檢查油庫1臺(tái)汽油加注機(jī)，閥門及管道一螺紋連接處存在明顯滲油，反映出工廠在設(shè)備設(shè)施日常點(diǎn)檢管理上存在問題。

2.2 間接原因及分析

（1）相關(guān)方施工管理漏洞。該工廠對相關(guān)方施工管理存在問題，是造成相關(guān)方人員違章作業(yè)發(fā)生此次事故的間接原因。通過此次事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，承接總裝生產(chǎn)線工程的相關(guān)方自2009年11月進(jìn)廠施工以來，在合同文本中雖有安全條款要求，但未按工廠有關(guān)制度要求與工廠簽訂施工安全、環(huán)保協(xié)議書，并且不能提供進(jìn)廠施工人員安全教育與培訓(xùn)相關(guān)記錄。工廠為其開具總裝五車間動(dòng)火作業(yè)證時(shí)，未認(rèn)真審查相關(guān)方焊接作業(yè)人員資質(zhì)。在工廠休假期間施工未通知相關(guān)車間和科室，車間值班人員也并未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止相關(guān)方人員違章作業(yè)，最終造成相關(guān)方人員擅自進(jìn)入車間施工。該工廠缺乏監(jiān)督管理，在相關(guān)方施工安全管理上存在漏洞。

（2）汽油管道安裝不符合規(guī)范。該工廠汽油機(jī)設(shè)備設(shè)施安裝存在問題?？傃b三車間被燒毀汽油加油機(jī)管道安裝不符合規(guī)范要求，是造成汽油滲漏、揮發(fā)聚集到地板鏈下有限空間達(dá)到爆炸極限的原因。

根據(jù)《汽車加油加氣站設(shè)計(jì)與施工規(guī)范》[1]，承建加油加氣站安裝工程的施工單位應(yīng)具有設(shè)備、管道安裝工程相應(yīng)的資質(zhì)，并持有質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督管理部門頒發(fā)的相應(yīng)壓力管道安裝許可證；可燃介質(zhì)管道系統(tǒng)安裝完成后，應(yīng)進(jìn)行壓力試驗(yàn)；可燃介質(zhì)管道系統(tǒng)應(yīng)以最大工作壓力進(jìn)行嚴(yán)密性試驗(yàn)；管道組成件的制造單位應(yīng)具有質(zhì)監(jiān)部門頒發(fā)的《壓力管道元件制造單位安全注冊資質(zhì)證書》。

通過事故調(diào)查，此臺(tái)汽油加油機(jī)是2009年6月由該工廠設(shè)備主管人員安排一水暖施工單位移動(dòng)安裝，此單位沒有壓力管道安裝許可資質(zhì)，管道安裝完成后，也未進(jìn)行最大工作壓力的嚴(yán)密性試驗(yàn)，查看管道連接密封使用非耐油材料，管道到加油機(jī)的閥門采用普通水暖閥門，壓力管道元件無制造單位安全注冊證書，且安裝后汽油加油機(jī)距離地板鏈觀察口井不足20cm，造成汽油進(jìn)入地板鏈下有限空間，并形成濃度達(dá)到爆炸極限的油氣混合物。

2.3 其他原因及分析

（1）加油機(jī)崗位操作人員安全教育培訓(xùn)不到位。經(jīng)調(diào)查組工作人員對該加油機(jī)操作人員現(xiàn)場調(diào)查詢問，加油機(jī)操作人員不熟悉加油機(jī)安全操作規(guī)程，不具備上崗操作能力，通過查證相關(guān)培訓(xùn)記錄，總裝三車間未能提供操作者的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)記錄（操作者1月27日上崗在總裝三車間做裝配工，3月被車間安排為汽油加注工）。

（2）事故應(yīng)急救援存在不足。此次事故是由于汽油滲漏揮發(fā)聚集到有限空間遇高溫焊渣產(chǎn)生的火災(zāi)、爆炸事故，爆炸造成廠房部分房頂嚴(yán)重?fù)p壞，部分電氣線路燒毀，因爆炸致使事故現(xiàn)場部分吊裝鋼結(jié)構(gòu)損壞嚴(yán)重、幾塊地板鏈上的鋼板被爆炸沖擊波掀到房頂懸浮，因汽油飛濺造成局部燃燒。燃燒產(chǎn)生較大有害氣體，但在救援時(shí)即使用消防水撲救也未認(rèn)真確認(rèn)是否斷電，未充分考慮防止發(fā)生二次傷害的預(yù)防措施。

（3）公司在技改工程管理存在問題。該工廠總裝線工程總承包單位、車身輸送工程分別由兩家單位承擔(dān)，對于轉(zhuǎn)包后單位資質(zhì)審查、安全管理保障能力[2]等均未進(jìn)行必要評審，反應(yīng)出該工廠在技改工程管理上存在問題，同時(shí)因總承包單位缺乏必要的安全管理措施，轉(zhuǎn)包后施工人員違章已在福田公司內(nèi)造成幾起事故。

3 整改措施及建議

（1）要求該工廠認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，立即邀請專業(yè)廠家對工廠內(nèi)每臺(tái)油品加注機(jī)及其管路進(jìn)行一次徹底安全檢查，對于發(fā)現(xiàn)的問題立即整改。

（2）要求該工廠立即對廠內(nèi)各種施工項(xiàng)目進(jìn)行一次安全檢查，對于違反工廠有關(guān)安全管理規(guī)定項(xiàng)目，立即停工整改。

（3）對各種安全管理制度、操作規(guī)程進(jìn)行評審[3]，對存在問題進(jìn)行組織完善并宣貫制度和規(guī)程。

（4）對相關(guān)方人員分批組織安全教育與培訓(xùn)，并將工廠有關(guān)安全管理制度文本發(fā)放到每個(gè)進(jìn)廠作業(yè)單位。

（5）完善工廠設(shè)備設(shè)施安全管理制度，并完善日常管理，確保設(shè)施點(diǎn)檢到位。

（6）梳理工廠技改管理制度和流程，杜絕施工安全管理存在的漏洞。

（7）制定計(jì)劃分批對直產(chǎn)員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，提升直產(chǎn)員工安全技能和安全意識。

（8）對事故應(yīng)急救援認(rèn)真總結(jié)，完善事故應(yīng)急預(yù)案，并加強(qiáng)各車間值班管理，認(rèn)真履行值班職責(zé)。

（9）由制造工程本部負(fù)責(zé)，要求總承包單位制定在該工廠內(nèi)施工安全保證措施[4]，并對在建項(xiàng)目進(jìn)行安全管理評審，對存在問題限期整改。