Solitaire AB支架機(jī)械取栓治療急性腦梗死的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

急性腦梗死具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，其中大血管閉塞所至的急性惡性腦梗死預(yù)后更差，因此及早開(kāi)通血管，恢復(fù)腦灌注，挽救半暗帶臨床意義重大[1]。傳統(tǒng)的動(dòng)靜脈溶栓，機(jī)械碎栓等血管開(kāi)通的方法因開(kāi)通血管率較低，尤其對(duì)于大血管閉塞，再通率只有25%左右[2-3]，靜脈溶栓的早期再閉塞率最高可達(dá)34%[4]。隨著材料學(xué)的發(fā)展和操作技術(shù)的進(jìn)步，機(jī)械取栓因其具有更長(zhǎng)的“時(shí)間窗”和更高的開(kāi)通率越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床實(shí)踐。雖然支架取栓具有上述的優(yōu)點(diǎn)，但再灌注損傷，再出血，再栓塞等術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥如不早期預(yù)防并及時(shí)處理，將會(huì)影響患者的治療效果，影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅患者的生命[5-6]。故安全有效的預(yù)防護(hù)理對(duì)策，降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)提高手術(shù)的成功率，最終提高患者的生活質(zhì)量有著重要的意義。我科于2014年11月至2016年3月對(duì)33例超早期急性腦梗死患者采用Solitaire AB支架機(jī)械取栓治療，并配合綜合性護(hù)理，取得了較好的療效，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2014年11月至2016年3月收治的33例急性腦梗死患者(頭顱MR彌散像有新鮮梗死灶)的臨床資料，所有患者均于術(shù)前行頭顱CT、MR或MRA排除腦出血并確定血管閉塞部位。其中男性21例，女性12例；年齡42～85歲，平均(59.00±4.70)歲。臨床表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)，意識(shí)障礙等神經(jīng)功能缺損癥狀，發(fā)病至入院時(shí)間1～7小時(shí)，平均(4.28±1.77)時(shí)，證實(shí)為前循環(huán)病變29例(其中大腦中閉塞22例；大腦前閉塞2例；頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞5例)；后循環(huán)病變4例(基底動(dòng)脈閉塞3例；椎動(dòng)脈閉塞1例)。

1.2手術(shù)方法根據(jù)患者實(shí)際情況選擇麻醉方式(局麻、靜脈麻醉或全身麻醉)，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈Seldinger法穿刺?？焖俚匦腥X血管造影后，指引導(dǎo)管到位，在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下，將Rebar-18或Rebar-27微導(dǎo)管緩慢通過(guò)血管閉塞段，退出微導(dǎo)絲手推造影明確血栓遠(yuǎn)端后，Solitaire AB支架沿微導(dǎo)管置入動(dòng)脈閉塞段遠(yuǎn)端釋放支架，手推造影劑明確支架位置良好，血管開(kāi)通通暢，支架停留3～5 min后，保證支架小梁對(duì)血栓的最大抓取。關(guān)閉灌注滴注液，指引導(dǎo)管持續(xù)回抽狀況下，微導(dǎo)管后連同支架一起撤出導(dǎo)引導(dǎo)管。最后造影復(fù)查閉塞血管的血流情況，如果血管仍未開(kāi)通或開(kāi)通后出血再閉塞，可重復(fù)上述支架取栓過(guò)程。通過(guò)腦梗死溶栓試驗(yàn)(thmmbolysis in cerebral infarction，TIcI)分級(jí)評(píng)估血管再通情況，其中TIcI 0級(jí)、I級(jí)、Ⅱa級(jí)視為未通，TICIⅡb級(jí)為充分再通，TICIⅢ級(jí)為完全再通[1]。

1.3護(hù)理方法

1.3.1常規(guī)術(shù)前護(hù)理①配合醫(yī)生盡快全面的了解患者的病史、過(guò)敏史及有無(wú)相關(guān)手術(shù)病史，迅速建立靜脈通道，采集相關(guān)血液樣本送檢。②密切監(jiān)測(cè)患者基本生命體征，包括意識(shí)、血氧飽和度、心電監(jiān)測(cè)等，有惡心嘔吐的患者需要保持呼吸道的通暢，如讓患者側(cè)臥位，防止患者仰臥引起嗆咳。術(shù)前給予導(dǎo)尿，避免因膀胱充盈而造成的血壓波動(dòng)和出血風(fēng)險(xiǎn)。③心理疏導(dǎo)，就診患者及家屬對(duì)于醫(yī)院包括疾病的恐懼、緊張情緒明顯。護(hù)理人員充分告知患者及家屬術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，并告知相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，使其消除恐懼、穩(wěn)定情緒積極配合治療。④對(duì)于非全身麻醉患者，予約束帶固定肢體以減少對(duì)手術(shù)的影響。

1.3.2術(shù)中配合①術(shù)中密切關(guān)注患者的生命體征變化，并隨時(shí)向術(shù)者報(bào)告；②當(dāng)術(shù)中發(fā)生腦出血時(shí)，積極配合醫(yī)生降低血壓，必要時(shí)球囊封堵出血部位并給予止血藥應(yīng)用。本組病例術(shù)中發(fā)生腦出血2例，1例出血時(shí)給予球囊封堵并加用止血藥物，停止手術(shù)并積極給予動(dòng)態(tài)影像學(xué)檢查，隨后患者出血情況穩(wěn)定，無(wú)再發(fā)出血，另1例患者予以對(duì)癥積極處理后未能很好控制出血癥狀，血管再通后出血不止，不幸死亡；③術(shù)中血管開(kāi)通困難者，護(hù)士需積極配合手術(shù)醫(yī)生穩(wěn)定基本生命體征，同時(shí)密切配合術(shù)者分析查找原因，給予必要的鼓勵(lì)及心理支持；④出現(xiàn)血管痙攣情況時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)給予罌粟堿(30 mg加入20 mL生理鹽水)或法舒地爾(30 mg加入20 mL生理鹽水)解痙；⑤對(duì)于心功能不好的患者，隨時(shí)關(guān)注術(shù)中高壓持續(xù)灌注袋內(nèi)灌注液及高壓注射槍內(nèi)造影劑的量。

1.3.4術(shù)后護(hù)理

1.3.4.1穿刺點(diǎn)及肢體護(hù)理①本組穿刺點(diǎn)全部采用加壓包扎后沙袋壓迫，因此必須保持正確的肢體姿勢(shì)(穿刺點(diǎn)所在肢體不得彎曲活動(dòng)，需要保持不動(dòng))和正確按壓穿刺部位。術(shù)后24 h內(nèi)護(hù)理觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)血腫、滲血及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，定時(shí)檢查穿刺部位情況。②保持穿刺下肢制動(dòng)，注意防止鞘管移位、彎曲折斷，保持在鞘管拔出前定時(shí)護(hù)理檢查。③術(shù)后囑患者平臥24 h，拔鞘后穿刺肢體加壓包扎，沙袋加壓4～6 h。穿刺肢體保持伸直位，禁止屈膝屈髖(穿刺點(diǎn)加壓包扎壓迫減輕)，必要時(shí)使用肢體約束帶制動(dòng)。 ④術(shù)后使用低分子肝素4 000 U/d，抗凝3 d，或生理鹽水150 mL+替羅非班45 mL按8 mL/h續(xù)靜脈泵入維持30 h后更迭為口服抗栓藥物阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，維持21天后改為阿司匹林100 mg/d長(zhǎng)期維持，預(yù)防再次腦梗死的發(fā)生。

1.3.5并發(fā)癥護(hù)理①高灌注綜合征：閉塞血管開(kāi)通后，大量自由基生成，血管內(nèi)膜再灌注損傷，腦組織腫脹明顯，嚴(yán)重者可伴有腦出血。臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及癲癇發(fā)作等癥狀，一旦出現(xiàn)預(yù)后較差。本組發(fā)生1例術(shù)后高灌注患者，主要預(yù)防治療措施包括早期開(kāi)通血管；嚴(yán)格控制、調(diào)控血壓水平，血管開(kāi)通后對(duì)于高血壓患者控制血壓低于基礎(chǔ)血壓20～30 mmHg，并及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通，保持患者的血壓在安全范圍內(nèi)。②血管開(kāi)通術(shù)后再閉塞:急性腦梗死動(dòng)靜脈溶栓均存在血管開(kāi)通后再閉塞問(wèn)題，國(guó)外資料報(bào)道比例不一，再閉塞率在16%～34% 之間[7]，發(fā)生原因多為原位血栓形成、破裂的斑塊栓塞、機(jī)械性操作損傷血管內(nèi)膜以及術(shù)前抗血小板不充分等因素，本組2例患者，考慮破裂的斑塊栓塞可能。后予以動(dòng)脈或靜脈途徑使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑溶栓治療，治療后患者癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但仍存在加重的體征。當(dāng)患者出現(xiàn)如肢體乏力加重，意識(shí)狀態(tài)變差等情況時(shí)，要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，給予積極處理。③下肢深靜脈血栓形成：腦卒中患者體內(nèi)血凝因素變化，加之長(zhǎng)期臥床，可能出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，主要表現(xiàn)為下肢靜脈回流障礙進(jìn)行性水腫。需予常規(guī)抗凝，指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)，按摩肢體[8]。經(jīng)準(zhǔn)確治療，積極護(hù)理，本組患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。

1.3.4.4情緒及迷走反射的預(yù)防護(hù)理對(duì)于部分術(shù)后患者焦慮、恐懼心理明顯的患者，除言語(yǔ)安慰、疏導(dǎo)外，適當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下給予小量鎮(zhèn)靜劑或抗焦慮治療,如魯米那肌肉注射。對(duì)于因大血管壓迫(穿刺點(diǎn))及焦慮、疼痛因素誘發(fā)迷走反射至心率、血壓的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組2例在拔鞘時(shí)因不能耐受疼痛而出現(xiàn)大汗，心率、血壓下降等典型迷走反射癥狀，予以鼓勵(lì)咳嗽并應(yīng)用升血壓藥物等處理后癥狀消失，未有遺留癥狀。綜合上述情況，總結(jié)預(yù)防措施為拔鞘時(shí)與其談話交流以分散其注意力，必要時(shí)可在其穿刺部位肌注2 mL左右利多卡因減少其疼痛反應(yīng)，進(jìn)而減少、防止迷走反射的發(fā)生[9]。

2　結(jié)果

本組33例患者均行Solitaire AB支架機(jī)械取栓治療，其中29例成功開(kāi)通，再通率達(dá)87.8%。4例開(kāi)通困難或已超時(shí)間窗而放棄治療。開(kāi)通病例中并發(fā)腦出血3例(其中術(shù)中2例，術(shù)后高灌注1例)，10.35%；術(shù)后再閉塞2例(6.90%)；術(shù)中再閉塞2例(6.90%)。

3　討論

Solitaire AB支架取栓術(shù)操作簡(jiǎn)單，可快捷、安全有效清除血栓，提高了血管再通率。Solitaire AB支架在急診取栓過(guò)程中因時(shí)間急迫關(guān)系，需準(zhǔn)確、熟練、反應(yīng)及時(shí)的護(hù)理配合，因此建立、培養(yǎng)科學(xué)規(guī)范的護(hù)理路徑十分重要。同時(shí)加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理配合是確保手術(shù)成功、提高手術(shù)成功率的重要環(huán)節(jié)。本組33例支架取栓患者，通過(guò)優(yōu)質(zhì)化護(hù)理，血管再通率達(dá)87.8%，開(kāi)通病例中并發(fā)腦出血占10.34%；術(shù)后再閉塞發(fā)生率為6.90%；術(shù)中再閉塞率為6.90%，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相接近[10-11]。

本組資料中，術(shù)前給予專(zhuān)業(yè)的手術(shù)護(hù)理，使患者在術(shù)前消除了緊張的情緒，針對(duì)不同病人給予個(gè)體化的專(zhuān)業(yè)護(hù)理，通過(guò)交流使患者對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的不適，如造影劑導(dǎo)致的顱內(nèi)一過(guò)性發(fā)熱情況，提前有心理準(zhǔn)備以減少術(shù)中的恐懼心理[12]。在術(shù)中遇到相關(guān)并發(fā)癥能很好的配合醫(yī)生積極處理，如本組中遇到的腦出血及血管痙攣時(shí)，護(hù)士能提前配好藥物，配合醫(yī)生及時(shí)用藥，促使手術(shù)順利完成。術(shù)中患者發(fā)生躁動(dòng)，及時(shí)觀察患者的意識(shí)及四肢活動(dòng)情況，檢查尿袋尿管通暢情況，為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的信息，確保術(shù)者有效的處理，本組中1例患者因?yàn)槟蚬芏氯霈F(xiàn)躁動(dòng)，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)處理，促使手術(shù)順利的進(jìn)行。術(shù)后能盡早的發(fā)現(xiàn)患者的病情變化并匯報(bào)醫(yī)生，迅速的準(zhǔn)備好相應(yīng)的處理藥物及醫(yī)療工具，如當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐甚至癲癇癥狀時(shí)，要迅速匯報(bào)醫(yī)生，醫(yī)生予以及時(shí)處理，不僅可以緩解癥狀，甚至可以挽救患者的生命。對(duì)于患者術(shù)后穿刺點(diǎn)的護(hù)理，需要做到充分的告知患者及其家屬注意事項(xiàng)，如絕對(duì)制動(dòng)24 h，穿刺肢體保持伸直位，禁止屈膝屈髖，定期觀察患者穿刺點(diǎn)的情況，是否有出血情況，這些對(duì)于患者的預(yù)后顯得非常重要，術(shù)后巡視病房能把握護(hù)理及觀察的重點(diǎn)，可以更好的做好護(hù)理及提高患者以后的生活質(zhì)量。

總之，Solitaire AB支架機(jī)械取栓治療急性腦梗死，圍手術(shù)期的規(guī)范化護(hù)理，對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理需要抓住重點(diǎn)，各個(gè)環(huán)節(jié)可以和醫(yī)生之間很好的配合，可以有效地降低致殘率和死亡率，提高患者以后的生活質(zhì)量。

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