神經(jīng)病學臨床教學需要融入辯證唯物主義認識論

徐仿成 畢 青 李生悅 伍 杰 高偉虎 楊寅頂

神經(jīng)系統(tǒng)疾病不僅僅是形態(tài)學上出現(xiàn)異常，如出血、腫瘤占位、梗死等等；而大多數(shù)疾病只是功能上出現(xiàn)異常如阿爾茨海默病、帕金森病、運動神經(jīng)元病等等。因此神經(jīng)病學原理具有抽象性的特征。如何在神經(jīng)病學教學中引導學生理解及掌握抽象性的原理是教學的難點[1]。臨床教學實質上是通過臨床病例使學生獲得知識并引導學生不斷實踐的過程[2]。辯證唯物主義認識論指導我們，認識是主體在實踐的基礎上對客體的能動反映，其核心是實踐。認識的主體是人，包括了個體主體、社會主體和人類主體；客體是物質，包括了自然客體、社會客體和精神客體。臨床教學不僅要結合好一些典型病例，而且要融入科學的認識論來指引，這樣往往能起到事半功倍的效果[3]。

1 臨床病例教學中融入認識論很有意義

典型病例：患者男性，29歲，從事建筑設計6年，既往有腦出血、高血壓病2年，經(jīng)治療遺留右側肢體偏癱言語不利，并且生活需要照料。2016年5月6日系“突發(fā)左側肢體無力3天”入院。經(jīng)過臨床神經(jīng)系統(tǒng)查體發(fā)現(xiàn)患者雙側上運動神經(jīng)元性癱瘓，結構影像學檢查（頭顱CT或頭顱MRI）發(fā)現(xiàn)患者左側基底節(jié)區(qū)出血后軟化灶，右側腦室旁急性期梗死灶；血管檢查發(fā)現(xiàn)患者腦動脈硬化（主要是大腦中動脈分支硬化伴狹窄，大腦前動脈起始部硬化狹窄）；病因學檢查發(fā)現(xiàn)患者有高血壓病史2年以上、吸煙、酗酒及運動缺乏等。

引入該病例融入認識論教學的意義主要有：①增進學生認識：我國是世界上中風發(fā)病率最高的國家，尤其是基層農(nóng)村及城市社區(qū)。并且是致殘性最高的疾病；目前我國中風發(fā)病具有年輕化的特點，不僅老年患者多見而且年輕患者卒中患病率呈明顯升高的趨勢。②腦卒中是常見病多發(fā)病，是神經(jīng)科最有代表性的疾病之一。不僅能夠引導學生理解經(jīng)典的神經(jīng)傳導通路，而且能夠引導學生理解腦結構與功能的關系，還可以掌握腦血管對各腦區(qū)的供血關系。③該患者的病因代表了腦卒中在中國高發(fā)病率的最有可能的原因，從而對引導學生以后的預防保健實踐起到重要作用[4]。

2 認識論指導我們理解認識主體的O涵

認識的主體不僅僅局限于被教的幾位學生，我們還要讓患者及親屬、甚至暴露在類似環(huán)境中的所有人都認識到這類疾病。因此不僅要讓學生全面認識這類疾病，而且對于患者及親屬我們需要做大量的健康宣教。比如通過小型講座甚至大型健康講堂，普及這類疾病知識；還可以將典型病例制作成公益宣傳片在全國甚至是全世界播放；最后可以將較多的病例總結成文獻發(fā)表在有影響力的雜志與同行交流及學習。這樣就體現(xiàn)了認識的主體不僅僅是學生個體，而且要讓社會甚至整個人類主體得到認識。只有這樣才能從根本上達到預防甚至消除這類疾病的作用[5]。

3 認識論指導我們理解認識客體在教學中的O涵

3.1 從臨床病例到神經(jīng)病學原理的理解，體現(xiàn)自然客體的認識 首先從臨床診斷上讓學生把握定位診斷關鍵：本文病例左側肢體癱瘓定位于右側大腦的病灶，右側肢體癱瘓定位于左側大腦的病灶這一交叉支配的神經(jīng)科原理。并且對照腦結構影像學檢查可以直觀明了。而指出其在某些功能上又具有雙側支配的特點如咽喉肌及眼裂以上的表情肌，可以讓學生把握真性延髓麻痹和假性延髓麻痹的特點及中樞性面癱和周圍性面癱的鑒別；從患者癱瘓的特點讓學生理解經(jīng)典的神經(jīng)科原理中反射弧的理論，從而把握上運動神經(jīng)元損害和下運動神經(jīng)元損害的臨床特征，如肌張力折刀樣增高、腱反射亢進及巴賓斯基征陽性等，并且掌握在某些情況下出現(xiàn)神經(jīng)休克的現(xiàn)象,如腦梗死患者在病情的急性期偏癱肢體腱反射減弱；從腦血管檢查結合腦結構影像學，讓學生掌握腦組織血流分布的特點，并且理解腦血栓形成的機制及相應的治療對策，從而在思想認識上杜絕治療不規(guī)范的問題。

3.2 從典型病例理解社會客體即社會因素在疾病中的作用 仔細調(diào)查該病例患者的社會因素，包括患者生活習慣，如飲食結構及偏好、是否有良好的運動習慣、即使有運動習慣但運動是否規(guī)范或達標，生活規(guī)律如起居、工作壓力、人際關系、處事習慣怎樣，工作種類如何等，如某些工作相對活動較少或很容易暴露于易感因素中。一些流行病學知識也是很重要的教學內(nèi)容，可以從查閱文獻并結合典型病例來理解。甚至可以發(fā)現(xiàn)新的病因，使認識得到創(chuàng)新。

3.3 從典型病例理解精神客體即精神因素在疾病中的作用 大腦的每個區(qū)域分別有不同的功能，其中某些腦區(qū)與人的精神相關，或者與精神相聯(lián)系。某個腦區(qū)損害就有可能引起精神上的異常，或者軀體功能的障礙往往會影響精神，比如中風后抑郁的發(fā)生。同時精神異常也會直接導致康復的效果。并且相應查閱一些臨床文獻來講解說明，能使學生真正理解和認識。

4 從臨床病例講解到引導學生實踐活動

臨床教學的本質是讓學生提高認識，真正掌握疾病的本質，從而不斷實踐發(fā)現(xiàn)物質世界的奧秘，最終帶來認識與診療能力的創(chuàng)新與發(fā)展，從而更好為人類的健康服務。許多典型臨床病例往往能夠讓學生牢記終身，不僅在臨床實踐中能夠事半功倍，而且能夠成為理解醫(yī)學原理的敲門磚[6]。

總之，隨著現(xiàn)代醫(yī)學研究的飛速進展，大大地拓寬了人們對疾病的認識，甚至是顛覆了人們以往的認識。臨床教學如果還是局限于教科書的內(nèi)容，那么就很難造就具有創(chuàng)新精神的良醫(yī)。而融入辯證唯物主義認識論教學，可以使我們把臨床典型個案和書本以及研究進展有機地結合起來，促進臨床教學水平的不斷提高。