0～6歲孤獨癥兒童課堂表現(xiàn)及其干預(yù)治療

王一方

(海南省婦幼保健院 兒童康復(fù)科，海南 ?？?570206)

孤獨癥(又稱自閉癥)，是一種廣泛性發(fā)育障礙，起病于3歲之前，主要癥狀包括社交障礙、溝通障礙、興趣狹窄和刻板行為等。目前孤獨癥發(fā)病率每年都在增長，其中男孩的發(fā)病率要高于女孩，而女孩患病的嚴(yán)重程度又高于男孩。目前醫(yī)療界仍缺乏對兒童孤獨癥的有效治療措施，且孤獨癥兒童預(yù)后也不樂觀，因此，對于孤獨癥兒童早期發(fā)現(xiàn)，早期進行個體化、系統(tǒng)化、持久性的培訓(xùn)教育是現(xiàn)在首選的治療方法。由于孤獨癥兒童自身的生理缺陷，他們在課堂上的表現(xiàn)也很不樂觀，往往生發(fā)出諸多問題，很值得深入細致地探討。通過研究孤獨癥兒童課堂表現(xiàn)，反思其行為、總結(jié)教師的有效方法，以期能豐富和完善孤獨癥相關(guān)理論，為特殊教育教師提供相關(guān)建議或方法，促進孤獨癥兒童身心發(fā)展，從而更好地適應(yīng)學(xué)習(xí)。

一、0～6歲孤獨癥兒童的臨床表現(xiàn)

孤獨癥兒童的表現(xiàn)與正常兒童相比，在社交上、溝通上、興趣和行為方式上，都表現(xiàn)出明顯的不同。

(一)社交障礙

社交障礙是孤獨癥兒童的核心癥狀。社交是指兒童與他人之間進行的社會性互動，社交能力是學(xué)齡前兒童面向未來不可缺少的基本的生活技能。正常的兒童社交，既包括與同伴的，也包括與父母他人的。就兒童與同伴交往的發(fā)展上，正常的行為有“對同伴微笑、咿呀學(xué)語、遞玩具、打手勢?！７隆⑿袨檩喬?、幫助、分享等?！奔词箖和c同伴之間偶爾出現(xiàn)沖突性行為或攻擊行為也屬于正常情境下的正常行為，老師或家長對其制止，正常兒童往往會出現(xiàn)有效回應(yīng)。而孤獨癥兒童則不然。孤獨癥兒童不愿與他人進行交往，喜歡自娛自樂，喜歡物多過于人。孤獨癥兒童的最大的特點就是缺乏目光對視，喊名字沒有反應(yīng)。他們在交往中習(xí)慣于看向身邊的物體，回避同伴的目光，以自我為中心，多沉浸于自己的世界里。

(二)溝通障礙

多數(shù)孤獨癥兒童存在語言發(fā)育遲緩的情況，有的兒童可能終身沒有語言。他們在說話時可能缺乏語音語調(diào)的變化，或是使用某種古怪音調(diào)，同時他們較少使用身體語言，對語言的理解只停留在字面意思，因此對于別人的話理解上也存在一定困難。

(三)興趣狹窄和刻板的行為方式

孤獨癥兒童對一般兒童所喜愛的玩具和游戲缺乏興趣，喜歡自娛自樂。孤獨癥兒童的行為方式也常常很刻板，他們喜歡以他們自己的方式來安排他們的物件或活動，常常不能適應(yīng)變化，并且對這一固定模式往往會進行無休止地重復(fù)。此外，一些孤獨癥兒童還伴隨著甩手、晃動身體、排列等無社會功能的機械的呆滯行為。

二、0～6歲孤獨癥兒童的課堂表現(xiàn)

孤獨癥兒童在課堂上也表現(xiàn)出與普通兒童的不同，每一個體確有各自的特殊行為，但統(tǒng)整來看，孤獨癥兒童在課堂上也表現(xiàn)出共性或通常的一面。

(一)0～6歲孤獨癥兒童課堂語言

孤獨癥兒童因存在語言方面的障礙，在課堂上很少能與同伴或老師主動表達溝通，很少說話發(fā)聲。如有說話大多為重復(fù)的和模仿性的語言，部分兒童存在自言自語、無緣由地尖叫或跟聲等情況。經(jīng)過一段時間干預(yù)治療的孤獨癥兒童課堂上能回答教師簡單的問題，如“你叫什么名字”“這是什么”等。問題也僅局限于已經(jīng)學(xué)過的或知道一些的知識。也有教師認(rèn)為孤獨癥兒童在課堂中會正?；卮鸾處焼栴}，但回答問題的過程大都是經(jīng)過訓(xùn)練后的一個語言模式，孤獨癥兒童在語言理解上存在一定的困難，有時候他們本身并不理解教師提問的意思，只是跟音或跟聲式地單純模仿教師的話，如拿著紅色的卡片提問“這是什么顏色？”孤獨癥兒童即使已經(jīng)學(xué)過“紅色”這個詞，他們也不懂得“顏色”這個詞的意思，沒有將“顏色”和“紅色”建立起來一個正確的信號鏈接，回答問題時就只是單純地重復(fù)教師所提問題的最后一個詞“顏色”。課堂上孤獨癥兒童與孤獨癥兒童之間也沒有相互交流的情況，他們喜歡鸚鵡學(xué)舌式地模仿，有時會反復(fù)重復(fù)同一個詞，直到教師給予反饋才會停止，并以此來引起或得到教師的注意。

(二)0～6歲孤獨癥兒童課堂情緒與行為

孤獨癥兒童多數(shù)存在情緒與行為問題。孤獨者兒童情緒大都不穩(wěn)定，易哭鬧，有的還不容易安撫。當(dāng)孤獨癥兒童需求得不到滿足時或是希望得到老師或父母的關(guān)注時就會亂發(fā)脾氣、大聲哭鬧，甚至摔東西等。剛接受干預(yù)訓(xùn)練的孤獨癥兒童，與父母分離時，大多數(shù)兒童會哭鬧，哭鬧時有的會躺在地上打滾，有的會脫衣服，還有的則在教室里跑來跑去。而經(jīng)過一段時間干預(yù)訓(xùn)練的孤獨癥兒童，情緒上都較平穩(wěn)，靜坐能力也得到提高，上課可以較好的坐在自己的座位上，有時需求得不到滿足時還會出現(xiàn)情緒問題，但哭鬧時還較容易安撫，持續(xù)時間也會大大縮短。部分孤獨癥兒童也存在行為問題，如拍手、搖頭、尖叫等，有的孤獨癥兒童還存在咬人、打人等攻擊行為。因此課堂上保證每個兒童的安全也是教師的一項重要工作。

(三)0～6歲孤獨癥兒童課堂注意力

注意是人們對一定對象的指向和集中。我們通常說的注意力主要包括關(guān)注課堂內(nèi)容和認(rèn)真聽講不受干擾兩個方面。對于孤獨癥兒童來說，這兩種情況都不樂觀。大多數(shù)孤獨癥兒童在課堂上注意力很不集中，或根本就集中不起來。對教師授課內(nèi)容不感興趣，自己沉浸在自己的世界里，較少關(guān)注教師，注意力持續(xù)時間短暫，同時認(rèn)真聽講抗干擾能力較弱，突然發(fā)出的響聲、同伴的動作、身上衣服的裝飾品等都可成為其分心的原因。

三、0～6歲孤獨癥兒童干預(yù)治療方法

(一)集體教育

這里的集體教育，也叫“集體課”或“小組課”。主要是針對孤獨癥兒童的通常情況或共性表現(xiàn)，以小的班組的形式，運用綜合的多種干預(yù)治療方法，多管齊下，以期對孤獨癥兒童的情況進行統(tǒng)一療治，改善其行為表現(xiàn)的方式。

1.應(yīng)用行為分析法

應(yīng)用行為分析法(Applied Behavior Analysis，ABA) ，主要依據(jù)行為主義原理，以了解和改進行為為核心，采用分段回合教學(xué)法(Discrete Trial Teaching，DTT)，或關(guān)鍵性技能訓(xùn)練法(Pivotal Response Treatment，PRT)，以促進孤獨癥兒童各項能力發(fā)展。應(yīng)用行為分析法已成為被國際醫(yī)療系統(tǒng)和教育系統(tǒng)認(rèn)可的康復(fù)方法。Stephen M 應(yīng)用ABA治療3-4歲自閉癥兒童，經(jīng)過3年的時間，大約有40% 的患兒能融入主流社會，和正常兒童一起生活。

2.結(jié)構(gòu)化教學(xué)法

結(jié)構(gòu)化教學(xué)法(Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children，TEACCH) ，是根據(jù)兒童的學(xué)習(xí)特點，有組織、有系統(tǒng)地安排學(xué)習(xí)環(huán)境、材料及程序，利用孤獨癥兒童的視覺優(yōu)勢，借助實物、圖片等，幫助兒童建立良好的日程常規(guī)。

3.感覺統(tǒng)合訓(xùn)練

感覺統(tǒng)合(Seosory Integration Training，SIT)，是指個體通過對視、聽、觸、嗅、前庭等不同感覺通路輸入的感覺信息進行綜合處理，從而做出正確的反應(yīng)。孤獨癥兒童在實施感覺統(tǒng)合訓(xùn)練之前均要進行感覺統(tǒng)合評估，根據(jù)兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)的程度選擇科學(xué)的訓(xùn)練內(nèi)容。

4.奧爾夫音樂療法

奧爾夫音樂療法(Orff's Music Teaching Method)，是奧爾夫音樂教育體系的一種，主張把音樂和舞蹈、動作、語言結(jié)合在一起，使孤獨癥兒童主動參與到音樂中，從而在不知不覺中提高他們的肢體協(xié)調(diào)能力、聽指令能力和人際交往的能力。

5.沙盤游戲療法

沙盤游戲療法(Sandplay Therapay)，又稱箱庭療法。這是孤獨癥兒童在 57cm×72cm×7cm 的沙箱中，通過擺放沙具來自主創(chuàng)作一個自己的獨立世界，探索自我的心路歷程。目前，沙盤游戲廣泛應(yīng)用于我國心理健康教育領(lǐng)域，對孤獨癥兒童的康復(fù)治療也有較大的影響作用。

6.圖片交換溝通系統(tǒng)

圖片交換溝通系統(tǒng)(Picture Exchange Communication System，簡稱PECS) ，主要是借助增強物(reinforcer),循序漸進的階段(phases)、分門別類的圖卡(pictures)及句子條(sentencestrip)，讓兒童建立實用、有意義的溝通系統(tǒng)。PECS關(guān)注孤獨癥兒童溝通及社會交往的有效性與主動性，遵從個別化原則，根據(jù)每個兒童的情況制定策略，強調(diào)情境教學(xué)原則，即主張抓住日常生活中的教學(xué)時機，進行隨機教學(xué)。

7.多感官治療

多感官治療(Multi-Sensory Treatment)，是通過刺激孤獨癥兒童視覺、聲音、觸覺、嗅覺器官，使其置身于放松且?guī)в写碳ば缘沫h(huán)境中，全方位地激發(fā)孤獨癥兒童的興趣，降低焦慮不安的情緒，以改善其注意力和人際交往能力。

(二)個別教育

這里的個別教育和集體教育相對。主要針對孤獨癥兒童的個別特點和個性差異而采取的因材施教式的特殊的一對一的教育方式。教育康復(fù)訓(xùn)練是治療孤獨癥兒童的重要方法，但每個孤獨癥兒童的病情不同，學(xué)習(xí)能力不同，需要進行有針對性地個別教育訓(xùn)練，亦稱之“個訓(xùn)課”。對于孤獨癥兒童來說，個訓(xùn)課是重中之重，即教師和孤獨癥兒童一對一或多對一地進行教學(xué)指導(dǎo)。這就要求教師在上課前深入了解孤獨癥兒童的發(fā)展?fàn)顩r、問題行為、能力水平等，根據(jù)孤獨癥兒童的評估結(jié)果、個體情況及內(nèi)在需求特點，結(jié)合家長意見，制定個別康復(fù)教育訓(xùn)練計劃，進行有針對性的治療。課堂中按照計劃進行訓(xùn)練，綜合運用應(yīng)用行為分析法、結(jié)構(gòu)化教學(xué)法等治療技術(shù)，幫助孤獨癥兒童穩(wěn)定情緒，建立良好的行為，促進兒童較好地聽從指令，促進其認(rèn)知理解能力、溝通能力等各方面能力的發(fā)展，提高其社會適應(yīng)能力。

(三)家庭教育

這里的家庭教育，主要是通過家園、家?；蚣彝ヅc康復(fù)中心的合作或高度融合，共同治療孤獨癥兒童的心智行為。家長參與治療是提高孤獨癥兒童康復(fù)效果的重要途徑。在訓(xùn)練過程中，有的是父母陪伴，有的是爺爺奶奶陪伴，還有的是由第三人如保姆陪伴。實踐觀察發(fā)現(xiàn)，由父母陪伴的孤獨癥兒童的治療情況好于由保姆或老人陪伴的情況。有學(xué)者研究也發(fā)現(xiàn)，父母的參與可以穩(wěn)定兒童的情緒，減輕兒童分離性焦慮感，較快適應(yīng)新環(huán)境。父母介入程度越高，孩子的訓(xùn)練效果越明顯。因此，在孤獨癥兒童的治療過程中，應(yīng)充分重視父母家庭教育的重要作用，切實實現(xiàn)家校合作。當(dāng)然，這首先需要對孤獨癥兒童的家長進行相關(guān)康復(fù)知識的培訓(xùn)，其次需要引導(dǎo)家長參與孩子的訓(xùn)練課程，包括集體課和個訓(xùn)課。家長在參與訓(xùn)練的過程中要主動將理論與實踐相結(jié)合，以便于訓(xùn)練完成回到家中后繼續(xù)對孩子進行規(guī)范訓(xùn)練，保證康復(fù)訓(xùn)練的時間在30-40小時或以上，以強化訓(xùn)練內(nèi)容，提高孩子的康復(fù)效果，增強康復(fù)的持續(xù)性。

四、討論

孤獨癥兒童的康復(fù)訓(xùn)練是一個長期持續(xù)的過程，需要特別的愛心、耐心、細心、用心和責(zé)任心，不能急于求成和缺失信心。0～6歲是對孤獨癥兒童干預(yù)的關(guān)鍵期，特別需要我們做到早識別、早診斷、早干預(yù)、早治療和早康復(fù)，不能無動于衷和視而不見。只有心到、功夫到、干預(yù)治療方法到，才能更好地提高孤獨癥兒童的預(yù)后效果。每個孤獨癥兒童的情況又都是不同的，對其康復(fù)教育絕不能千篇一律。只有集體教育、個體教育和家庭教育相結(jié)合，綜合采用多種治療方法，有針對性地進行訓(xùn)練和培養(yǎng)，才能提高孤獨癥兒童的語言理解、語言表達、人際交往等方面的能力，使孤獨癥兒童能夠盡快融入正常生活，過較為正常的人生。