經皮肝穿刺膽道鏡取石術治療肝內外膽管結石的效果

李康德 王振龍 陳博藝

[摘要]目的 探討經皮肝穿刺膽道鏡取石術治療肝內外膽管結石的效果。方法 選取2017年5月～2018年5月我院肝膽外科收治的84例肝內外膽管結石患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（42例）和觀察組（42例）。對照組采用傳統(tǒng)膽總管切開取石+T管引流術，觀察組采用經皮肝穿刺膽道鏡取石。比較兩組的臨床治療效果、圍術期情況、術后恢復情況、并發(fā)癥發(fā)生情況;比較兩組治療前后丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）及總膽紅素（TBil）水平。結果 觀察組的治療總有效率高于對照組，手術時間、胃腸功能恢復時間及住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，切口長度短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療前，兩組患者的ALT、AST、TBil水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的ALT、AST、TBil水平低于治療前，觀察組的ALT、AST、TBil水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 對肝內外膽管結石患者采用經皮肝穿刺膽道鏡取石術治療，可提高臨床治療效果、縮短手術時間、胃腸功能恢復時間及住院時間，改善肝功能各項指標水平，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]經皮肝穿刺膽道鏡取石術;傳統(tǒng)膽總管切開取石;T管引流術;肝內外膽管結石;肝功能

[中圖分類號] R364.2+5 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（c）-0123-04

Effect of percutaneous transhepatic choledochoscopy in the treatment of intrahepatic and extrahepatic cholelithiasis

LI Kang-de1 ? WANG Zhen-long1 ? CHEN Bo-yi1 ? LI Cheng-cai1 ? LUO Xiao-feng1 ? YU Yong1 ? LIANG Hui-ming2

1. Department of Hepatobiliary Surgery， Zhanjiang Central People′s Hospital of Guangdong Province， Zhanjiang ? 524000， China; 2. Department of Clinical Laboratory， Zhanjiang Central People′s Hospital of Guangdong Province， Zhanjiang ? 524000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of percutaneous transhepatic choledochoscopy in the treatment of intrahepatic and extrahepatic cholelithiasis. Methods A total of 84 patients with intrahepatic and extrahepatic cholelithiasis admitted to hepatobiliary surgery of our hospital from May 2017 to May 2018 were selected as the study objects， they were divided into control group （42 cases） and observation group （42 cases） according to the random number table method. The control group was treated with traditional choledochotomy and T tube drainage， the observation group was treated with percutaneous transhepatic choledochoscopy. The clinical effect， perioperative situation， postoperative recovery and complications of the two groups were compared. The levels of alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST） and total bilirubin （TBil） before and after treatment were compared. Results The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， the operation time， gastrointestinal function recovery time and hospitalization time were shorter than those of the control group， the amount of intraoperative bleeding was less than that of the control group， and the incision length was shorter than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there was no significant difference in ALT， AST and TBil between the two groups （P>0.05）. After treatment， the levels of ALT， AST and TBil in the two groups were lower than those before treatment， the levels of ALT， AST and TBil in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Percutaneous transhepatic choledochoscopy for the treatment of intrahepatic and extrahepatic cholelithiasis can improve the clinical treatment effect， shorten the operation time， gastrointestinal function recovery time and hospitalization time， improve the level of liver function indicators， reduce the incidence of postoperative complications， which is worthy of clinical application.

[Key words] Percutaneous transhepatic choledochoscopy; Traditional choledocholithotomy; T tube drainage; Intrahepatic and extrahepatic cholelithiasis; Liver function

膽管結石是膽道系統(tǒng)常見疾病，包括膽囊結石、膽總管結石等肝外膽管結石以及肝內膽管結石，一般與膽道感染、膽汁淤積以及膽固醇代謝失調有關[1]。膽管結石一般以右上腹膽絞痛為主要表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎、膽源性肝膿腫、膽道出血、膽源性肝硬化甚至膽管癌等威脅生命的并發(fā)癥[2]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展和普及，腹腔鏡手術已經成為肝膽外科手術治療的首選，具有創(chuàng)傷小、效果好、安全性高等優(yōu)點。經皮肝穿刺膽道鏡取石術是在腹腔鏡基礎上發(fā)展而來的膽石癥微創(chuàng)治療方法，是肝內外膽管結石疾病外科治療研究的熱點[3]。本研究旨在探討經皮肝穿刺膽道鏡取石術治療肝內外膽管結石的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年5月～2018年5月我院肝膽外科收治的84例肝內外膽管結石患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（42例）和觀察組（42例）。對照組中，男17例，女25例;年齡44～67歲，平均（56.39±12.32）歲;平均膽總管直徑（1.34±0.26）cm;平均結石直徑（0.68±0.16）cm;單發(fā)結石19例，多發(fā)結石23例;觀察組中，男22例，女20例;年齡40～65歲，平均（54.29±15.18）歲;平均膽總管直徑（1.32±0.33）cm;平均結石直徑（0.72±0.22）cm;單發(fā)結石22例，多發(fā)結石20例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2納入及排除標準

納入標準[4]：①均符合肝內外膽管結石的診斷標準者;②既往3個月內無膽囊炎、胰腺炎發(fā)病病史者;③符合膽管結石手術治療指征者;④臨床資料及隨訪記錄完整者;⑤所有患者均知情同意。排除標準：①嚴重心、腦、肝、腎等重要臟器功能異常，不能耐受手術者;②結石直徑<2 cm者;③先天性膽管畸形者;④合并膽管腫瘤或急性感染者。

1.3手術方法

兩組患者術前均給予常規(guī)對癥處理，做好術前腸道準備，采用仰臥位，進行全身麻醉。

對照組患者采用傳統(tǒng)膽總管切開取石術+T管引流術治療，具體步驟如下。①切口：通常選擇右側腹直肌或右側肋緣下斜切口;②膽總管切開：提起膽囊頸部腹膜，縱行剪開至肝十二指腸韌帶;③游離探查：仔細進行膽管探查，游離膽囊管、肝總管和膽總管，取出結石或用氣囊導管沖洗;④將16號T型管短管置入膽總管下端，長管放入下端，縫合切口并逐層關閉腹腔。

觀察組采用經皮肝穿刺膽道取石術治療，具體步驟如下。①定位：在床旁X線協(xié)助下，依據(jù)結石位置選擇穿刺點。②穿刺置管：依據(jù)選定位置進行穿刺置管，使用導絲逐漸更換鞘管至膽道鏡可以通過;③碎石與取石：使用硬質膽道鏡取出結石，結石較大者可先采用氣壓彈道碎石后取出，清洗、清除泥沙樣結石;④確定結石取凈后，經鞘管置入16F膽道造瘺管進行引流。

1.4觀察指標及評價標準

比較兩組的臨床治療效果、圍術期情況、術后恢復情況、并發(fā)癥發(fā)生情況，治療前后肝功能各指標水平。①臨床治療效果包括臨床痊愈、顯效、有效和無效。臨床痊愈：術后無不適癥狀，生活工作恢復至病前狀態(tài);顯效：膽管炎癥狀偶有發(fā)作，生活工作無明顯影響;有效：癥狀有所改善，影響正常生活工作;無效：臨床癥狀無改善，生活工作受到嚴重影響。總有效率=（臨床痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②圍術期指標包括手術時間、術中出血量和切口長度。③術后恢復情況包括胃腸功能恢復時間和住院時間。④肝功能指標包括丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）及總膽紅素（TBil）。⑤術后并發(fā)癥包括切口感染、肺部感染、膽漏及其他。

1.5統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 23.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床治療效果的比較

觀察組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者圍術期各指標的比較

觀察組患者的手術時間短于對照組，術中出血量低于對照組，切口長度短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術后胃腸功能恢復時間和住院時間的比較

觀察組患者術后的胃腸功能恢復時間和住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者治療前后肝功能各指標的比較

治療前，兩組患者的ALT、AST、TBil水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的ALT、AST、TBil水平低于治療前，觀察組患者的ALT、AST、TBil水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

2.5兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者術后的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表5）。

3討論

肝內外膽管結石是常見的肝膽外科疾病，具有發(fā)病率高、并發(fā)癥多、易復發(fā)等特點，成為了膽管疾病中亟待解決的難題[5]。傳統(tǒng)膽總管切開取石術聯(lián)合T管引流治療肝內外膽管結石存在手術創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多等問題。同時，出現(xiàn)結石復發(fā)后無法在短期內進行手術，嚴重影響患者的治療效果和預后[6-7]。

微創(chuàng)技術是近年來興起的外科新技術，膽石癥微創(chuàng)治療為患者提供了更好的選擇。經皮肝穿刺膽道取石術在經皮肝膽管穿刺術的基礎上，建立進入肝內膽管通道，利用膽道軟鏡和輸尿管鏡等內鏡技術，擴張狹窄部位，疏通膽管，碎石取石，達到治療目的，適用于各種復雜膽管疾病患者[8-10]。本院對肝內外膽管結石患者采用經皮肝穿刺膽道鏡取石治療，取得一定效果。

研究顯示，經皮肝穿刺膽道鏡取石治療可以顯著提升臨床效果，縮短手術時間、減少術中出血和手術創(chuàng)傷。膽管解剖結構復雜，傳統(tǒng)的開腹手術具有一定的局限性，組織創(chuàng)傷較大，經皮肝穿刺膽道鏡取石術操作相對簡單，僅需建立竇道即可進行手術，手術創(chuàng)傷較小，術中出血量低，切口小[11]。經皮肝穿刺膽道鏡取石術中采用硬質膽道鏡，可以提供足夠的手術視野，取石速度和準確性較高，對于大結石先進行碎石后取石，顯著提升一次取凈率，提升手術效果;同時對于腹腔內其他組織損傷小，術后胃腸道功能恢復時間短，患者恢復快，住院時間短[12]。肝功能的恢復和術后并發(fā)癥是影響治療效果的重要因素，本研究結果提示，經皮肝穿刺膽道鏡取石治療可以降低患者的ALT、AST及TBil水平，有效改善肝功能，且術后并發(fā)癥較低，具有可靠的安全性，尤其對于基本情況較差的老年人，經皮肝穿刺膽道鏡取石術后患者的心理壓力小，手術創(chuàng)傷小，可早期進行功能鍛煉，減少術后感染、膽漏并發(fā)癥的發(fā)生，與既往研究結果一致[13-15]。

綜上所述，對肝內外膽管結石患者采用經皮肝穿刺膽道鏡取石術治療，可提高臨床治療效果、縮短手術時間、胃腸功能恢復時間及住院時間，改善肝功能各項指標水平，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2019-06-27 ?本文編輯：劉克明）