“兩票制”政策對(duì)我國(guó)藥品流通的影響

“兩票制”自去年提出以來(lái)備受關(guān)注，已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的熱門(mén)話題。簡(jiǎn)言之，“兩票制”指的是醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)向藥品一級(jí)經(jīng)銷商開(kāi)一次發(fā)票，藥品一級(jí)經(jīng)銷商再向醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)一次發(fā)票。“兩票制”的實(shí)施有利于優(yōu)化我國(guó)的藥品流通環(huán)節(jié)，減少藥品流通過(guò)程中不必要的中間環(huán)節(jié)，對(duì)我國(guó)的醫(yī)療制度改革也有著積極的推動(dòng)作用。本文主要分析“兩票制”政策對(duì)我國(guó)藥品流通所產(chǎn)生的影響，剖析存在的問(wèn)題并提出合理的解決方法，為“兩票制”的實(shí)施提供新思路。

一、“兩票制”實(shí)施的背景

我國(guó)傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)鏈包括原材料和藥材供應(yīng)商、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店及最終消費(fèi)者。其中藥品流通企業(yè)指的是藥品的各級(jí)批發(fā)商及代理商等等。一直以來(lái)，我國(guó)的藥品從生產(chǎn)到消費(fèi)者最終使用經(jīng)歷了層層的流通環(huán)節(jié)，藥廠生產(chǎn)的藥品只有通過(guò)藥品流通企業(yè)才能到達(dá)消費(fèi)者的手中。但由于藥品流通企業(yè)類型的多樣性，使我國(guó)藥品的流通環(huán)節(jié)呈現(xiàn)出多層次的特點(diǎn)。傳統(tǒng)的藥品流通環(huán)節(jié)過(guò)多，藥品的層層加價(jià)使得患者看病貴的問(wèn)題日益嚴(yán)重，為了減少流通環(huán)節(jié)，抑制藥品價(jià)格的不合理增長(zhǎng)，緩解患者看病貴之痛，2017年2月9日國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》，其中明確提出推行藥品購(gòu)銷“兩票制”?！皟善敝啤敝傅氖轻t(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)向藥品一級(jí)經(jīng)銷商開(kāi)一次發(fā)票，藥品一級(jí)經(jīng)銷商再向醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)一次發(fā)票。并在全國(guó)各省市進(jìn)行試點(diǎn)，爭(zhēng)取在2018年在全國(guó)全面推行“兩票制”。

二、“兩票制”實(shí)施前傳統(tǒng)的藥品流通存在的問(wèn)題

（一）藥品價(jià)格居高不下

傳統(tǒng)的藥品流通環(huán)節(jié)過(guò)多，藥品價(jià)格在各環(huán)節(jié)上加價(jià)過(guò)多，每個(gè)環(huán)節(jié)中各方都要爭(zhēng)取自身的利益。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)收入、醫(yī)生回扣、營(yíng)銷人員提成和審批環(huán)節(jié)費(fèi)用都要在藥品流通環(huán)節(jié)中找到“來(lái)源”。因此，種種原因造成了我國(guó)藥品價(jià)格居高不下。

（二） 藥品質(zhì)量難以保證

藥品流通各個(gè)環(huán)節(jié)中的經(jīng)銷商的實(shí)力各不相同。因此，藥品在流通過(guò)程中每個(gè)環(huán)節(jié)的存儲(chǔ)條件和運(yùn)輸條件存在差異，無(wú)法保證藥品最后到達(dá)患者時(shí)的質(zhì)量和安全性。由于市場(chǎng)管理的缺陷，部分經(jīng)銷商往往會(huì)以低于企業(yè)規(guī)定的價(jià)格在授權(quán)范圍之外的區(qū)域進(jìn)行銷售，出現(xiàn)惡性“竄貨”行為，期間會(huì)有一些不良經(jīng)銷商將假劣藥品混入流通環(huán)節(jié)，嚴(yán)重?cái)_亂市場(chǎng)秩序，也給我國(guó)的藥品帶來(lái)了安全隱患。

（三）藥品成本過(guò)高

藥品成本不僅包括藥品的生產(chǎn)成本，還包括藥品的運(yùn)輸成本和存儲(chǔ)成本等等。醫(yī)藥產(chǎn)品從生產(chǎn)領(lǐng)域到消費(fèi)領(lǐng)域轉(zhuǎn)移的過(guò)程中包括了產(chǎn)品的存儲(chǔ)、運(yùn)輸，也包括與之相關(guān)的藥品的包裝、裝卸、加工等活動(dòng)。傳統(tǒng)的藥品流通環(huán)節(jié)過(guò)多，各個(gè)環(huán)節(jié)內(nèi)的經(jīng)銷商都要花費(fèi)一定的財(cái)力和人力對(duì)藥品進(jìn)行管理，造成了藥品的成本過(guò)高，經(jīng)銷商為了獲取利潤(rùn)，往往會(huì)提高藥品的價(jià)格，造成患者看病貴的問(wèn)題。

（四） 藥品渠道管理不當(dāng)

藥品流通的各個(gè)環(huán)節(jié)有不同的經(jīng)銷商組成，不同的經(jīng)銷商之間的信息不對(duì)等，由于經(jīng)銷商之間的目標(biāo)差異、銷售區(qū)域的歸屬差異、技術(shù)的差異等原因，各個(gè)環(huán)節(jié)的經(jīng)銷商會(huì)不可避免的發(fā)生沖突，降低企業(yè)的控制力和經(jīng)銷商的忠誠(chéng)度。

（五） 政府監(jiān)管難度大

據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至 2016年9月9日，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局記錄在冊(cè)的藥品生產(chǎn)企業(yè)有 8459 家，藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)有 140610 家，龐大的監(jiān)管對(duì)象與監(jiān)管部門(mén)的監(jiān)管資源并不匹配。物流、資金流與信息流都有被偽造的可能，加大了政府的監(jiān)管難度。

三、實(shí)施“兩票制”后藥品流通面臨的壓力與挑戰(zhàn)

（一）控銷模式下的醫(yī)藥企業(yè)將面臨巨大的政策壓力

兩票制的實(shí)施使得傳統(tǒng)的控銷模式走向崩潰的邊緣。自兩票制實(shí)施以來(lái)，以控銷模式為主的醫(yī)藥企業(yè)由于新政策的壓力，無(wú)法給企業(yè)龐大的醫(yī)藥銷售代表等銷售群體合法合規(guī)的藥品經(jīng)營(yíng)身份。不僅如此，兩票制的實(shí)施，還將使得醫(yī)藥代表等銷售群體通過(guò)走票、掛票等模式成為了不可能，很大程度上也讓其無(wú)法獲得更多的利益，這些群體將會(huì)向其他企業(yè)靠攏或者選擇放棄醫(yī)療行業(yè)轉(zhuǎn)型。

（二） 醫(yī)藥企業(yè)之間面臨優(yōu)勝劣汰

目前我國(guó)的醫(yī)藥企業(yè)主要分為自營(yíng)企業(yè)和非自營(yíng)企業(yè)。自營(yíng)企業(yè)指的是企業(yè)本身有著自己的團(tuán)隊(duì)在市場(chǎng)上進(jìn)行經(jīng)營(yíng)與操作，可以根據(jù)市場(chǎng)的變化及政策的變動(dòng)等及時(shí)調(diào)整企業(yè)戰(zhàn)略，并能夠及時(shí)的建立新型的商業(yè)策略。而非自營(yíng)企業(yè)沒(méi)有自己的團(tuán)隊(duì)，完全依靠代理模式進(jìn)行運(yùn)作，將工作交給代理商，全權(quán)由代理商負(fù)責(zé)市場(chǎng)上的藥品經(jīng)營(yíng)。

兩票制的實(shí)施后，自營(yíng)企業(yè)可以通過(guò)對(duì)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)查，詳細(xì)了解對(duì)手的資料而進(jìn)行策略調(diào)整，以獲得更多的市場(chǎng)份額。而非自營(yíng)企業(yè)本身依賴原有的代理模式，傳統(tǒng)的代理商在新政策下逐漸顯現(xiàn)出弊端，同時(shí)兩票制的實(shí)施將極大的減少藥品流通環(huán)節(jié)，非自營(yíng)企業(yè)將在政策變動(dòng)中面臨巨大的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

（三）醫(yī)藥代表等銷售群體將面臨巨大壓力

“兩票制”政策實(shí)施后，醫(yī)藥企業(yè)生產(chǎn)的藥品最終到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)程中的流通環(huán)節(jié)將逐漸減少，使得大量活躍在藥品流通環(huán)節(jié)中的醫(yī)藥代表等銷售群體因受到政策的影響其利益受到損害。

四、“兩票制”下藥品流通的對(duì)策與建議

（一）集聚整合藥品流通企業(yè)

我國(guó)“兩票制”政策的實(shí)施極大程度的減少了藥品流通的中間環(huán)節(jié)，減少了藥品流通成本，藥品從上級(jí)經(jīng)銷商流入中小型醫(yī)藥流通公司將變少。同時(shí)，越來(lái)越多的醫(yī)藥流通企業(yè)面臨因業(yè)務(wù)減少，部分面臨被收購(gòu)、轉(zhuǎn)型或者被淘汰。隨著中小醫(yī)藥流通企業(yè)淘汰出局，藥品流通程度更加集中。集聚整合藥品流通企業(yè)，即大型醫(yī)藥公司進(jìn)行藥品集中配送模式，將會(huì)使得整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)的生產(chǎn)流通向集約化和規(guī)?；膽B(tài)勢(shì)發(fā)展。通過(guò)大型醫(yī)藥公司進(jìn)行藥品的集中配送，不僅能夠最大程度的保障公立醫(yī)院的藥品質(zhì)量和供應(yīng)，也符合國(guó)家產(chǎn)業(yè)政策提出的醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)向集約化、規(guī)?；姆较虬l(fā)展的要求。

（二）轉(zhuǎn)型發(fā)展醫(yī)藥物流企業(yè)

兩票制下，藥品從生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)過(guò)一級(jí)經(jīng)銷商后最終到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中的中間流通環(huán)節(jié)大大減少，使得國(guó)內(nèi)大多數(shù)不具有競(jìng)爭(zhēng)力的中小型藥品流通公司面臨被市場(chǎng)淘汰的命運(yùn)。因此，部分中小型藥品流通公司可以進(jìn)行轉(zhuǎn)型升級(jí)，發(fā)展醫(yī)藥物流企業(yè)。

五、我國(guó)實(shí)施“兩票制”的作用和影響

（一）有利于控制藥品的價(jià)格

國(guó)務(wù)院明確推行藥品采購(gòu)“兩票制”，其中要求全面推行公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)，建立藥品出廠價(jià)格信息可追溯機(jī)制，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各開(kāi)一次發(fā)票的“兩票制”，使得中間環(huán)節(jié)加價(jià)透明化。

（二）有利于保證藥品的質(zhì)量

“兩票制”減少了流通環(huán)節(jié)，流通環(huán)節(jié)的減少降低了藥品流通過(guò)程中的存儲(chǔ)和運(yùn)輸?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，保證了藥品的質(zhì)量。此外，流通環(huán)節(jié)的減少也會(huì)抑制部分經(jīng)銷商的惡性“竄貨”行為，防止假貨進(jìn)入市場(chǎng)，在一定程度上也保證了藥品的質(zhì)量。

（三）有利于降低藥品的成本

我國(guó)實(shí)行“兩票制”的目的是通過(guò)減少不必要的流通環(huán)節(jié)來(lái)降低藥品的價(jià)格，解決患者看病貴的問(wèn)題。流通環(huán)節(jié)的減少降低了藥品在運(yùn)輸、儲(chǔ)藏、包裝、加工、裝卸等方面的成本。

（四）有利渠道管理和政府監(jiān)管

流通環(huán)節(jié)的減少使得經(jīng)銷商的數(shù)量得到了控制，減少了經(jīng)銷商之間的沖突，加強(qiáng)了企業(yè)的控制力和經(jīng)銷商的忠誠(chéng)度。“兩票制”減少了藥品的流通環(huán)節(jié)，提高了藥品流通的集中化程度。實(shí)施“兩票制”后，大量依靠“過(guò)票”等方式生存的中小型流通企業(yè)將受到前所未有的沖擊，逐漸走向轉(zhuǎn)型的趨勢(shì)，而有實(shí)力的大型流通企業(yè)將走向規(guī)模化和集約化，降低了政府藥品監(jiān)管工作的難度。（作者單位為江西中醫(yī)藥大學(xué)）