頸肩腕托帶與“8”字繃帶治療成人鎖骨中段骨折療效比較

曾東杰，張遠軍，鄭臣校，李緒松

(1.廣州中醫(yī)藥大學 研究生院，廣東 廣州 510006 ；2.廣州中醫(yī)藥大學附屬中山市中醫(yī)院 ，廣東 中山 528400)

臨床經(jīng)驗交流

頸肩腕托帶與“8”字繃帶治療成人鎖骨中段骨折療效比較

曾東杰1，張遠軍2，鄭臣校2，李緒松2

(1.廣州中醫(yī)藥大學 研究生院，廣東 廣州 510006 ；2.廣州中醫(yī)藥大學附屬中山市中醫(yī)院 ，廣東 中山 528400)

目的觀察并比較頸肩腕托帶與“8”字繃帶治療成人鎖骨中段骨折的臨床療效。方法將72例符合納入標準的成人鎖骨中段骨折患者隨機分為兩組，頸肩腕托帶組(36例)和“8”字繃帶組(36例)。頸肩腕托帶組采用手法復位及頸肩腕托帶固定治療，“8”字繃帶組采用手法復位及“8”字繃帶固定治療，比較兩組患者治療后第1、7、14及30天的疼痛情況、患者滿意度、并發(fā)癥等指標，并在最后1周按CM和DASH評分的方法進行療效評定。結(jié)果所有患者均獲得隨訪，頸肩腕托帶組隨訪11.75±1.38個月；“8”字繃帶組隨訪12.06±1.33個月。兩組患者隨訪時間差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.956，P=0.342>0.05))。頸肩腕托帶組和“8”字繃帶組治療后第1天的疼痛(VAS)評分有統(tǒng)計學意義(P=0.020<0.05),第7、14及30天兩組疼痛(VAS)評分無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。頸肩腕托帶組33例患者滿意，3例患者不滿意，“8”字繃帶組30例患者滿意，6例患者不滿意，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。頸肩腕托帶組并發(fā)癥情況，3例(8.3%)患者出現(xiàn)畸形愈合，2例(5.6%)出現(xiàn)不愈合；“8”字繃帶組有3例(8.3%)畸形愈合，1例(2.7%)不愈合，兩組差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。最后1周按CM和DASH肩關(guān)節(jié)評分，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論對于成人鎖骨中段骨折，頸肩腕托帶與“8”字繃帶治療均能獲得良好的療效，注意避免頸肩腕托帶與“8”字繃帶治療帶來的不良影響。而頸肩腕托帶治療具有疼痛程度較低、使用方便等特點，值得臨床推廣。

鎖骨中段骨折；保守治療；頸肩腕托帶；“8”字繃帶

成人鎖骨骨折是臨床上較為常見的骨折之一，約占全身骨折的2%～4%。其中約80%的鎖骨骨折發(fā)生在鎖骨中段，且好發(fā)于青年男性，以年齡低于30歲為主[1-2]。多由于直接摔傷、運動損傷及交通傷等導致肩部受到撞擊，鎖骨在較大的暴力作用下導致骨折的發(fā)生。鎖骨中段骨折的治療主要有保守治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療方式選擇很多，各有優(yōu)缺點，術(shù)后功能恢復好，并發(fā)癥少[3]。但臨床關(guān)于保守治療仍存爭議[4]。保守治療雖然難以達到解剖復位，但絕大部分骨折基本可以達到愈合。且沒有手術(shù)遺留皮膚瘢痕形成影響美觀的缺點。因此，本研究以2015年5月至2016年6月收治的72例鎖骨中段骨折為研究對象，進行頸肩腕托帶與“8”字繃帶的療效分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月至2016年6月中山市中醫(yī)院收治的鎖骨骨折的患者，納入標準為:①符合鎖骨中段骨折的診斷標準[5]；②10 d以內(nèi)的新鮮閉合性鎖骨中段骨折(包括所有類型的骨折)；③年齡18～65歲；④對于上述兩種非手術(shù)治療無明顯禁忌癥。排除標準:①陳舊性骨折、開放性骨折或病理性骨折；②合并有神經(jīng)血管損傷者；③合并頭部及其他部位嚴重損傷者；④既往患者有骨折、肩周炎、類風濕關(guān)節(jié)炎等疾病影響本次研究結(jié)果者。共有72例患者納入本研究，經(jīng)我院倫理委員會及患者知情同意后，按隨機數(shù)字表法分成頸肩腕托帶組和“8”字繃帶組。兩組患者治療前在性別、年齡、病程、部位、致傷原因及骨折分型等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05，見表1)。

表1兩組患者一般資料基線比較

組別例數(shù)性別(例)男女年齡(x±s)歲病程(x±s)天部位(例)左右致傷原因(例)摔傷運動傷交通傷Robinson分型(例)A1A2B1B2肩頸腕托帶36241227．78±8．273．78±2．101719159121010106“8”字繃帶36211529．53±9．444．19±2．2816201611913977χ20．533-0．837-0．8070．0560．6611．05P0．4650．4050．4220．8130．7190．789

1.2 治療方法

1.2.1 頸肩腕托帶組 患者取坐位，挺胸仰頭，雙手叉腰，術(shù)者用自己的膝部頂住患者的背部正中，雙手握患者兩肩部外側(cè)，向其背側(cè)慢慢牽引，使患者挺胸伸肩，此時移位骨折便可復位或改善，如果仍有側(cè)方移位，可用手法復位矯正側(cè)方移位。復位后囑患者保持姿勢不變，術(shù)者予傷處外敷黃油紗涂抹，并使用頸肩腕托帶將患肩懸吊4周。醫(yī)師運用標準的頸肩腕托帶固定患肩4周，使上肢內(nèi)旋位制動，頸肩腕托帶從患肢肘部繞過肘關(guān)節(jié)到背部至對側(cè)肩膀，再回到患者的對面。要求患者的手高于肘部，并指導患者每天做3次肘關(guān)節(jié)屈伸運動，每次10 min，洗澡時允許暫時移除頸肩腕托帶，10周后才能做負重功能鍛煉。

1.2.2 “8”字繃帶組 復位手法如上所述。復位后囑患者保持姿勢不變，予患處外敷黃油紗涂抹，并采用“8”字繃帶固定4周，即分別在兩腋下放置棉墊，用繃帶從患側(cè)肩后經(jīng)腋下，繞過肩前方，橫過背部，經(jīng)對側(cè)腋下，繞過對側(cè)肩前方，繞回背部至患側(cè)腋下纏繞，患者應(yīng)定期每周復診檢查和調(diào)整“8”字繃帶的松緊度和患肢制動情況。此種固定下患者可進行簡單自由的活動，醫(yī)師應(yīng)指導患者如何使用、佩戴并調(diào)整“8”字繃帶以使肩膀回復弓形位置，“8”字繃帶應(yīng)全天佩戴以制動患肢。

1.3 觀察指標和方法 采用視覺模擬評分法(VAS)[6]，觀察并比較頸肩腕托帶和“8”字繃帶治療后第1、7、14及30天疼痛評分情況。觀察并比較兩組治療方式在治療過程中患者的滿意度和并發(fā)癥情況。療效評定標準按最后1周隨訪時，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分(CMS)[7]和美國肩肘外科醫(yī)師評分(DASH)[8]，DASH評分包括A部分和B部分，最終DASH分值=[(A部分分值+B部分分值)-30/1.2]評價患者鎖骨中段骨折功能恢復情況。

2 結(jié)果

72例患者均獲得隨訪，兩組隨訪時間為9～15個月，頸肩腕托帶組平均11.75 ± 1.38個月；“8”字繃帶組平均12.06±1.33個月。兩組患者隨訪時間比較差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.956，P=0.342)。

2.1 兩組患者疼痛情況比較 以疼痛評分(見表2)作為因變量，觀測時點作為時間因素，組別作為自變量納入重復測量方差分析模型。Mauchly球形假設(shè)檢驗顯示，觀測時點數(shù)據(jù)不符合球形假設(shè)檢驗(χ2=58.12，P=0.00)，應(yīng)予校正。觀察組間效應(yīng)方差分析，兩組間無統(tǒng)計學意義(F=0.001，P=0.975)。觀察組內(nèi)效應(yīng)方差分析，保守治療時間有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同治療方法與時間之間存在交互效應(yīng)(P<0.05)，說明疼痛評分隨時間推移顯著減少。治療后疼痛第1天有統(tǒng)計學意義(P=0.02<0.05)，頸肩腕托帶組的疼痛程度低于“8”字繃帶組，第7、14、30天無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見圖1。

表2兩組患者治療后各時間段疼痛評分變化情況

組別VAS(第1天)(x±s)分VAS(第7天)(x±s)分VAS(第14天)(x±s)分VAS(第30天)(x±s)分頸肩頸托帶5．75±1．1803．19±0．9511．47±1．3200．67±1．095“8”字繃帶6．44±1．2972．86±1．2461．17±1．1080．58±0．770

圖1 兩組患者治療后各時間段VAS評分方差分析輪廓圖

2.2 兩組患者滿意度情況 兩組患者治療后滿意度情況，頸肩腕托帶組有3例患者不滿意，主要是頸肩腕托帶容易導致患側(cè)上肢不穩(wěn)?！?”字繃帶組有6例患者不滿意，主要是繃帶固定過緊；4例患者出現(xiàn)皮膚水皰，2例患者出現(xiàn)皮膚摩擦傷，予以調(diào)整繃帶松緊度后，皮膚水皰均消退。兩組患者滿意度差異無統(tǒng)計學意義(t=1.143，P=0.478>0.05)。

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況 在頸肩腕托帶組，3例(8.3%)患者出現(xiàn)畸形愈合，2例(5.6%)出現(xiàn)不愈合；在“8”字繃帶組，3例(8.3%)有畸形愈合，1例(2.7%)不愈合。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(t=0.349，P=1.00>0.05)。隨訪期間，對于畸形愈合和不愈合患者，均采用切開復位內(nèi)固定手術(shù)治療，最后均獲得了良好的愈合。

2.4 兩組患者功能恢復情況 按照最后1周隨訪時，選用Constant-Murley(CMS)和 (DASH) 肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)標準，頸肩腕托帶組CMS均值(94.56±5.380)分，“8”字繃帶組CMS均值(95.50 ±4.443)分，兩組評分差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.812 ，P=0.419>0.05)；頸肩腕托帶組DASH均值(6.447±1.9900)分，“8”字繃帶組DASH均值(6.358±1.5968)分，兩組間評分差異無統(tǒng)計學意義(t=0.209，P=0.835>0.05)。

3 討論

鎖骨是銜接上肢和軀干僅有的支架，其特殊的解剖外形及構(gòu)造使得鎖骨中段成為最薄弱的位置。當外力作用于鎖骨形成剪力時，易導致鎖骨中段骨折。治療鎖骨中段骨折目的是達到骨性愈合，同時最大限度地減少功能障礙以及外觀畸形等并發(fā)癥。

治療鎖骨中段骨折的方法取決于其損傷的嚴重程度以及周圍組織的損傷程度。手術(shù)治療不僅會導致骨折短縮及不愈合，而且容易造成皮膚瘢痕形成及影響美觀[9]，因此多數(shù)學者主張采用保守治療。保守治療常用的方法有頸肩腕托帶及“8”字繃帶?！?”字繃帶固定應(yīng)該具備固定可靠、整齊、舒適、簡單、輕便、費用低等特點。傳統(tǒng)“8”字繃帶外固定，通過包扎后的自身牽引作用來對抗肌肉的牽拉作用，使骨折兩折端在同一力線上不會移位，因而達到骨折外固定作用。但該方法容易出現(xiàn)皮膚壓傷、功能受限等并發(fā)癥。因此“8”字繃帶固定時注意挺胸、兩肩充分外展后伸，注意固定松緊度，避免骨折再移位。而頸肩腕托帶具有操作簡便、靈活等特點，減輕了上肢對鎖骨的牽拉作用，對皮膚軟組織刺激性較小，但是由于治療固定時間較長，令患者難以耐受，易出現(xiàn)松動，導致骨折畸形愈合等。

本研究結(jié)果顯示治療后第一天頸肩腕托帶組的疼痛評分較“8”字繃帶組輕，治療后第7、14及30天兩組的疼痛評分比較無統(tǒng)計學意義。Hoofwijk等[10]報道了頸肩腕托帶與“8”字繃帶治療后的疼痛評分具有顯著差異，其中頸肩腕托帶組的疼痛評分更低。這與我們的研究結(jié)果相似，這可能由于頸肩腕托帶固定后，骨折端的皮膚軟組織較松弛，骨折端對皮膚軟組織的刺激較??；而“8”字繃帶固定較緊，使得骨折處局部皮膚軟組織受刺激較大，導致疼痛較重。但在第7、14及30天兩者的疼痛評分無顯著區(qū)別。Andersen等[11]和Ersen等[12]均報道頸肩腕托帶治療鎖骨中段骨折患者的不滿意度較低，但兩組病例的數(shù)據(jù)比較顯示患者不滿意度均無顯著差異。本研究顯示兩組的不滿意度無顯著差異，但造成原因不同。對于兩組患者不滿意度情況說明，合適的固定方法和固定松緊度對患者有很大的影響，因此需要盡可能地選擇使患者最舒適和最滿意的治療方式。

早在20世紀60年代，Neer[13]和Rowe[14]分別報道了2 235例和566例經(jīng)保守治療鎖骨中段骨折，不愈合率僅為0.13%和0.8%。Meta分析[15]顯示保守治療與手術(shù)治療鎖骨中段骨折愈合時間沒有顯著的差異，說明保守治療鎖骨中段骨折具有良好的療效。然而近年來，文獻[16-17]報道非手術(shù)治療鎖骨中段骨折的骨不連率達到15%，有的甚至高達26%。本研究的兩組并發(fā)癥情況比較，頸肩腕托帶組出現(xiàn)3例畸形愈合，2例不愈情況；“8”字繃帶組出現(xiàn)3畸形愈合，1例不愈合。觀察發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)畸形愈合及不愈合的大都是中年以及B2型骨折患者，因此考慮骨折預后可能與患者年齡和骨折類型密切相關(guān)，且有研究發(fā)現(xiàn)年齡、吸煙、骨折移位和粉碎性骨折是非手術(shù)治療發(fā)生不愈合的風險因素[18]。然而年齡并非骨折不愈合的獨立風險因素，雖然吸煙是骨折不愈合的獨立風險因素，但還沒有證實是否重度吸煙者有更大風險。骨粉碎性骨折和骨折移位可能與高能量創(chuàng)傷有關(guān)，這就增加了骨和軟組織損傷的嚴重程度。因此應(yīng)充分識別患者發(fā)生不愈合的這3種獨立危險因素。盡管之前研究對肩關(guān)節(jié)功能采用不同的療效評估體系，但是兩組結(jié)果均顯示保守治療后均能獲得較好的療效，肩關(guān)節(jié)功能評分未見顯著差異[10-12]。本項研究按照Constant-Murley(CMS)和 (DASH) 肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)標準，兩組比較無顯著差異(P>0.05)，說明頸肩腕托帶和“8”字繃帶治療鎖骨中段骨折均能獲得較好的療效及功能恢復。

因此，筆者認為對于成人鎖骨中段骨折的治療，應(yīng)該嚴格掌握適應(yīng)癥，以保守治療為主。頸肩腕托帶和“8”字繃帶均能獲得滿意的療效，但保守治療應(yīng)充分考慮患者骨折后的疼痛程度，可予適當止痛方案，以緩解疼痛給患者帶來的不適。同時應(yīng)該預防頸肩腕托帶和“8”字繃帶來的不良影響，防止皮膚損傷，對于保守治療引起的畸形愈合和不愈合應(yīng)該及時采用手術(shù)治療。相比“8”字繃帶組，頸肩腕托帶組的疼痛程度較低，患者滿意度也較好，術(shù)后方便生活，值得臨床推廣。由于受到研究樣本量及方法學質(zhì)量限制，尚需要開展更多設(shè)計嚴謹?shù)拇髽颖竞透哔|(zhì)量隨機對照試驗來驗證，增加證據(jù)的論證強度。

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[收稿2017-08-25;修回2017-10-19]

(編輯：王福軍)

Acomparativestudyofarmslingand8-shapedbandageformiddle-thirdclaviclefractures

ZengDongjie1，ZhangYuanjun2，ZhengChenxiao2，LiXusong2

(1.Graduate School of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou Guangdong 510006, China；2.Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou University of Tradition Chinese Medicine, Zhongshan Guangdong 528400，China)

ObjectiveTo compare the efficacy of 8-shaped bandage with arm sling for middle-third clavicle fractures.MethodsThe included 72 patients with adult middle clavicle fracture were randomly divided into 8-shaped bandage group and arm sling group. The arm sling group was treated with manipulative reduction and fixation with the arm sling. The 8-shaped bandage group was treated with manipulative reduction and fixation with 8-shaped bandage. Complete outcome measures including pain conditions (on day 1, 7, 14 and 30), patients’ satisfaction, complications and other indicators were compared. In the last week, the CM (constant-Murley) and Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) scores for efficacy were applied for efficacy evaluation.ResultsAll patients were followed up. The arm sling group was followed up for 11.75 ± 1.38 months and the 8-shaped bandage 12.06 ± 1.33 months. In terms of follow-up duration, there was no statistically significant difference between the two groups (t=-0.956,P=0.342>0.05).The difference of the pain scores between the arm sling support group and the 8-shaped bandage group the next day (day 1) was statistically significant (P<0.05). The pain scores of the two groups after day 7, 14, and 30 showed no statistically significant difference (P>0.05). 3 out of 36 patients in the arm sling group were dissatisfied while 6 out of 36 in the 8-shapged bandage group were dissatisfied; there was no statistically significant difference between these two groups (P>0.05). In terms of complications, 3 cases (8.3%) of malunion and 2 cases (5.6%) of nonunion occurred in the arm sling support group; 3 cases (8.3%) of malunion and 1 case (2.7%) of nonunion appeared in the 8-shaped bandage group; there was no statistically significant difference between these two groups (P>0.05). In the last week, CMS and DASH shoulder scores were used and found no statistically significant difference between these two groups (P>0.05).ConclusionBoth treatments can produce good effects for adult middle-third clavicle fractures, but the side-effects should be avoided. Arm sling with less pain and more convenience for application is worth promoting in clinical practice.

middle-third clavicle fractures；conservative treatment；arm sling；8-shaped bandage

中山市衛(wèi)生和計劃生育局醫(yī)學科研項目(NO:2017J072)。

鄭臣校，男，主任醫(yī)師，碩士生導師，研究方向：中醫(yī)藥治療骨傷科疾病，E-mail:13702466113@139.com。

R274.11

B

1000-2715(2017)06-0669-04