疏肝和胃穴位埋線干預(yù)非小細(xì)胞肺癌化療延遲性嘔吐的臨床研究

石瑋　陳雁　許梅　李春姍　謝勝

[摘要]目的：基于“以俞調(diào)樞”理論，探討疏肝和胃穴位埋線法對(duì)非小細(xì)胞肺癌化療所致延遲性嘔吐的臨床療效。方法：采用前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照方法，將60例經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診的非小細(xì)胞肺癌患者，擬行含鉑兩藥方案化療者，按數(shù)字隨機(jī)法分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組給予常規(guī)止吐方案：鹽酸昂丹司瓊注射液8mg靜注，bid，d1～d3；地塞米松注射液12mg靜滴，qd，d1～d3；觀察組在常規(guī)方案基礎(chǔ)上加用疏肝和胃穴位埋線，于化療第1天埋線?；?個(gè)周期后，比較兩組患者化療后d1～d6主要癥狀即嘔吐的發(fā)生情況，次要癥狀即食欲不振、便秘、腹脹、乏力的發(fā)生情況，以及化療前后生活質(zhì)量的變化情況。結(jié)果：急性嘔吐（d1），兩組嘔吐發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05）；延遲性嘔吐（d4～d6），觀察組嘔吐發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），嘔吐控制的有效率亦明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；生活質(zhì)量評(píng)估方面，觀察組KPS評(píng)分和QOL評(píng)分在化療前后無(wú)明顯差異，而對(duì)照組下降較明顯（P<0.05）；在次要癥狀方面，觀察組化療相關(guān)食欲不振、便秘、腹脹、乏力等不良反應(yīng)明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：疏肝和胃穴位埋線法聯(lián)合西醫(yī)止吐方案在防治非小細(xì)胞肺癌患者高致吐風(fēng)險(xiǎn)化療所致的延遲性嘔吐方面，明顯優(yōu)于單純西藥止吐方案，且能改善化療期間患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]延遲性嘔吐；穴位埋線；疏肝和胃；非小細(xì)胞肺癌

化療是腫瘤患者的基礎(chǔ)治療手段之一，約70%的腫瘤患者在治療過(guò)程中曾接受全身化療?；熢跉[瘤細(xì)胞的同時(shí)，還會(huì)引起不同程度的不良反應(yīng)，其中惡心嘔吐是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，化療之前若不接受預(yù)防性止吐治療，惡心嘔吐發(fā)生率可高達(dá)80%以上?；熛嚓P(guān)惡心嘔吐可分為急性嘔吐及延遲性嘔吐，其中急性嘔吐是化療24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的嘔吐，目前80%以上的急性嘔吐可得到理想控制，近70%達(dá)到完全緩解；延遲性嘔吐是化療24小時(shí)后發(fā)生的嘔吐，48-72小時(shí)表現(xiàn)明顯，可持續(xù)5-7天，此時(shí)不論惡心還是嘔吐，控制率均較急性期下降約20%，約19.7%-38.1%的患者生活功能受到不通程度的影響，可降低患者治療的依從性，影響化療的順利進(jìn)行。含鉑兩藥方案是非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助及姑息化療的基石，其中順鉑有>90%的致吐概率，屬于高致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)化療藥物。本研究基于謝勝教授提出的“以俞調(diào)樞”理論，采用疏肝和胃穴位埋線聯(lián)合西醫(yī)止吐方案治療使用含鉑兩藥的非小細(xì)胞肺癌患者，取得較好的臨床療效，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集從2015年3月到2017年3月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科住院患者。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn)

①所有病例均經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)診斷為非小細(xì)胞肺癌。②既往均未接受化療，入組后擬選用含有順鉑（總量75-80mg/m2）的兩藥聯(lián)合方案進(jìn)行輔助或姑息性化療的病例。③KPS評(píng)分≥60分。⑧預(yù)期生存期>3個(gè)月。④血常規(guī)、肝腎功能正常。⑤化療前24h無(wú)惡心、嘔吐，未使用止吐藥物。⑥能接受至少2個(gè)周期化療。⑦知情同意并能配合觀察。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合入組標(biāo)準(zhǔn)者。②合并心、腦、腎等臟器病變。③合并胃腸道梗阻。④合并顱內(nèi)高壓。⑤合并消化系統(tǒng)其他疾病、電解質(zhì)紊亂、心理異常等導(dǎo)致的惡心嘔吐。⑥有應(yīng)用地塞米松的禁忌癥。⑦有消化性潰瘍病史。

1.4治療方法

①對(duì)照組：鹽酸昂丹司瓊注射液8mg+0.9%NS 20ml，化療前30 min靜脈注射，bid，d1～d3：地塞米松12 mg+5%GS 100ml靜脈滴注，qd，d1～d3；②觀察組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上，于化療第1天穴位埋線?；颊呷「┡P位及平臥位，常規(guī)消毒穴位皮膚，鑷取長(zhǎng)度為0.8-1cm己消毒的310醫(yī)用羊腸線，放置在7號(hào)注射器針頭的前端，左手拇食指繃緊進(jìn)針部位皮膚，右手持針，刺入到所需深度，出現(xiàn)針感后，邊推針芯，邊退針管，將羊腸線埋于穴位皮下組織內(nèi)，用棉簽按壓針孔至無(wú)血液滲出。取穴：肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、膈俞、中脘、足三里。

1.5觀察指標(biāo)

（1）主要癥狀：第1-6天患者嘔吐發(fā)生情況；（2）次要癥狀：化療期間患者食欲不振、便秘、腹脹、乏力的發(fā)生情況（3）化療前后患者KPS評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分變化情況。

1.6療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①嘔吐療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：按每日嘔吐次數(shù)分級(jí)，0級(jí)：0次/日，1級(jí)：1-2次/日，2級(jí)：3-5次/日，3級(jí)：5次/日。嘔吐分級(jí)中，0級(jí)為完全緩解，1級(jí)為部分緩解，2級(jí)為輕微緩解，3級(jí)為無(wú)效。有效率一完全緩解率+部分緩解率。②Karnofsl（y功能狀態(tài)評(píng)分：比較治療前后兩組KPS評(píng)分變化。⑧生活質(zhì)量評(píng)分：參照我國(guó)1990年參考國(guó)外的指標(biāo)制定的腫瘤病人生活質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)制定腫瘤患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)估表，比較治療前后兩組生活質(zhì)量評(píng)分變化。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，2組均數(shù)的比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類資料比較采用秩和檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)，P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1患者資料

共入組經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為非小細(xì)胞肺癌患者60例。其中男性42例，女性18例；年齡43～72歲。60例患者按就診順序以數(shù)字隨機(jī)法分為觀察組和對(duì)照組，觀察組30例，男22例，女8例，其中腺癌14例，鱗癌10例，大細(xì)胞癌6例，II期3例，Ⅲ期ll例，Ⅳ期16例；對(duì)照組30例，男20例，女10例，其中腺癌15例，鱗癌ll例，大細(xì)胞癌4例，II期2例，Ⅲ期10例，Ⅳ期18例。兩組患者在性別、年齡、病理類型和臨床分期的分布方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩組不同時(shí)間段發(fā)生嘔吐情況比較

兩組在急性期（d1）發(fā)生惡心、嘔吐例數(shù)上無(wú)明顯差異（P>0.05）；而觀察組在延遲期（d4～d6）發(fā)生惡心、嘔吐例數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。endprint

2.3兩組嘔吐療效比較

兩組患者化療后嘔吐程度療效比較，觀察組有效率為83.33%，明顯優(yōu)于對(duì)照組73.33%，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，P<0.05，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2。

2.4兩組治療前后KPS評(píng)分比較

治療后，兩組患者的KPS評(píng)分均較化療前有所下降，但觀察組治療前后無(wú)明顯差異（P>0.05），而對(duì)照組下降較明顯（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5兩組治療前后QOL評(píng)分比較

治療后，兩組患者的QOL評(píng)分均較化療前有所下降，但觀察組治療前后無(wú)明顯差異（P>0.05），而對(duì)照組下降較明顯（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.6兩組次要癥狀比較

兩組比較，觀察組出現(xiàn)化療次要不良反應(yīng)明顯較對(duì)照組少（P<0.05），見(jiàn)表5。

3討論

化療相關(guān)嘔吐發(fā)生的原因和機(jī)制復(fù)雜多變。研究表明，急性嘔吐的發(fā)生主要由外周路徑引起，關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì)是5-HT3受體。遲發(fā)性嘔吐發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能主要由中樞路徑引起，該路徑由P物質(zhì)觸發(fā)，主要作用于腦部高度集中的NK-1受體，此外，亦與心理因素及化療藥物直接損傷胃腸道黏膜上皮細(xì)胞使胃腸功能下降有關(guān)?；熛嚓P(guān)嘔吐涉及多種神經(jīng)遞質(zhì)和作用靶點(diǎn)，只針對(duì)一兩個(gè)作用靶點(diǎn)很難得到有效的控制，因此NCCN止吐臨床實(shí)踐指南對(duì)于高致吐風(fēng)險(xiǎn)化療前推薦應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑+類固醇+NK-1受體拮抗劑3類藥物聯(lián)合止吐治療，但對(duì)延遲性嘔吐的控制效果仍不盡如人意，是臨床治療的難點(diǎn)。

化療后出現(xiàn)的惡心嘔吐等消化道反應(yīng)，屬于中醫(yī)學(xué)“嘔吐”、“痞滿”范疇。通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察，我們認(rèn)為，化療藥物為有毒之物，作為一種外邪進(jìn)入人體可導(dǎo)致臟腑功能紊亂，脾胃樞機(jī)失利，氣機(jī)逆亂，胃氣上逆則發(fā)為嘔吐?；熀笃?，脾胃虛弱未復(fù)，胃氣不降，肝氣相對(duì)偏盛，疏泄失司，橫逆犯胃，胃之納運(yùn)失常，胃氣上逆則導(dǎo)致延遲性嘔吐；此外，化療患者情志抑郁，肝氣郁結(jié)，疏泄無(wú)能，影響脾胃之升降納運(yùn)及飲食水谷之輸布，中焦壅滯，胃氣上逆，可加重惡心嘔吐、腹脹等癥狀。故化療所致延遲性嘔吐治療的關(guān)鍵在于疏肝和胃，調(diào)暢中焦氣機(jī)，恢復(fù)脾胃的升降樞機(jī)。

謝勝教授創(chuàng)新性的提出了“以俞調(diào)樞”的治療理念，即通過(guò)刺激膀胱經(jīng)相應(yīng)的背俞穴，可以調(diào)節(jié)對(duì)應(yīng)臟腑的功能。本研究在該理論指導(dǎo)下，采用疏肝和胃穴位埋線法，利用膀胱經(jīng)上背俞穴與五臟六腑密切相關(guān)，通過(guò)膀胱經(jīng)之“俞”調(diào)“脾胃之樞”，達(dá)到“以俞調(diào)樞”的目的，從而使脾升胃降，運(yùn)化功能暢通，諸證得減。所選穴位：肝俞、膽俞為肝膽之背俞穴，為肝膽之氣輸注于背腰部的腧穴，可疏肝利膽，理氣解郁，降氣和胃；脾俞、胃俞為脾胃之背俞穴，中脘乃胃之募穴，足三里為足陽(yáng)明經(jīng)合穴，諸穴相配，可健運(yùn)中州，通降胃氣；膈俞為八會(huì)穴之血會(huì)，可寬胸利膈止呃，用于嘔吐、呃逆等上逆之證，可增強(qiáng)疏理氣機(jī)、降逆止嘔的功效。全方共湊疏肝理氣，健運(yùn)脾胃，降逆止嘔之功。

研究結(jié)果顯示，急性嘔吐期（d1），兩組嘔吐發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05）；延遲性嘔吐期（d4～d6），觀察組嘔吐發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；生活質(zhì)量評(píng)估方面，觀察組KPS評(píng)分和QOL評(píng)分在化療前后無(wú)明顯差異，而對(duì)照組下降較明顯（P<0.05）；在次要癥狀方面，觀察組化療相關(guān)食欲不振、便秘、腹脹、乏力等不良反應(yīng)明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，疏肝和胃穴位埋線法聯(lián)合西醫(yī)止吐藥物在防治高致吐風(fēng)險(xiǎn)化療所致的延遲性嘔吐，明顯優(yōu)于單純西醫(yī)止吐方案，能夠改善非小細(xì)胞肺癌患者化療期間的生活質(zhì)量，值得臨床廣泛推廣運(yùn)用。

（通訊作者：謝勝）endprint