宮腔灌注HCG對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜受容性及相關(guān)NK細(xì)胞亞型水平和妊娠結(jié)局的影響

張媛媛, 侯愛琴, 王 媛

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院, 陜西 延安, 716000)

宮腔灌注HCG對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜受容性及相關(guān)NK細(xì)胞亞型水平和妊娠結(jié)局的影響

張媛媛, 侯愛琴, 王 媛

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院, 陜西 延安, 716000)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn); 宮腔灌HCG; 子宮內(nèi)膜受容性; NK細(xì)胞亞型; 妊娠結(jié)局

臨床將復(fù)發(fā)性流產(chǎn)定義為連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流產(chǎn)稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[1], 臨床對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，遺傳因素、內(nèi)分泌因素及免疫因素等被認(rèn)為是其主要誘因[2]。研究[3]表明宮腔內(nèi)微環(huán)境和胚胎發(fā)育等對(duì)妊娠過程有一定影響，其中子宮內(nèi)膜容受性被認(rèn)為是影響妊娠成功的最關(guān)鍵因素，而近期研究指出評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性建立的標(biāo)志為胞飲突的成熟[4]。此外人絨毛膜促性腺激素(HCG)在刺激黃體生成和孕酮分泌中發(fā)揮重要作用，并直接影響到胚胎發(fā)育、胎盤形成等[5]。近年來臨床越來越多醫(yī)師采用宮腔灌注HCG對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月—2017年1月本院收治的52例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡25～35歲; ② 月經(jīng)周期規(guī)律; 經(jīng)宮腔鏡檢查確定宮腔形態(tài)正常; ③ 自愿簽署知情同意書; ④ 入院經(jīng)檢查確定輸卵管通暢。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并子宮器質(zhì)性病變; ② 合并染色體異常、子宮肌瘤等病變; ③ 合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙; ④ 既往合并黃體功能不全; ⑤ 無相關(guān)治療適應(yīng)證。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及研究組各26例，對(duì)照組年齡25～35歲，平均(30.18±3.15)歲，平均不良孕產(chǎn)次數(shù)(2.82±0.51)次，平均子宮內(nèi)膜厚度(8.91±1.19) mm; 研究組年齡26～35歲，平均(30.27±3.20)歲，平均不良孕產(chǎn)次數(shù)(2.79±0.50)次，平均子宮內(nèi)膜厚度(8.90±1.20) mm。2組患者上述年齡、孕產(chǎn)次數(shù)等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

① 對(duì)照組患者入院后，在第2個(gè)月經(jīng)周期開始排卵期指導(dǎo)患者同房(共6個(gè)月經(jīng)周期)，受孕后肌肉注射黃體酮注射液(浙江仙琚制藥; 國藥準(zhǔn)字H33020828)20 mg/次, 1次/d, 并口服樂孕寧口服液(陜西關(guān)愛制藥; 國藥準(zhǔn)字Z20043697)10 mL/次, 3次/d, 持續(xù)給藥至妊娠12周，于患者月經(jīng)第2個(gè)月經(jīng)周期排卵期指導(dǎo)患者受孕。② 研究組在對(duì)照組干預(yù)措施基礎(chǔ)上，每個(gè)月經(jīng)周期的排卵前2 d和排卵日分別實(shí)施宮腔灌注HCG治療, 500 IU/次, 1次/d, 取患者平躺膀胱截石位，充分暴露宮頸，并對(duì)宮頸管內(nèi)及宮頸外口進(jìn)行清潔，將安有注射器的人工授精導(dǎo)管置入宮腔內(nèi)并觸及子宮底，緩慢注射HCG 500 IU至宮腔內(nèi)，灌注成功后平臥休息10 min。

1.3 相關(guān)指標(biāo)測定

治療前后2組患者均于第1個(gè)月經(jīng)周期排卵后的第6～8天晨起空腹抽取外周靜脈血適量，常規(guī)離心分離血清后，采用放射免疫法檢測2組患者E2、P。治療前后采用流失細(xì)胞儀鑒定計(jì)數(shù)子宮內(nèi)膜受容性相關(guān)NK細(xì)胞亞型CD56+CD16-、CD56+CD16+水平，儀器及試劑均由上海信然生物技術(shù)有限公司提供。

2組均于第1個(gè)排卵周期后的第7天左右抽取患者少量子宮內(nèi)膜樣本，采用生理鹽水洗凈后，固定在戊二醛溶液4%中，采用電子顯微鏡在冰箱中逐個(gè)觀察子宮內(nèi)膜胞飲突的成熟狀況，統(tǒng)計(jì)2組發(fā)育成熟的胞飲突比率，發(fā)育成熟: 子宮內(nèi)膜表面突起且內(nèi)膜表面類似蘑菇的微絨毛少見; 發(fā)育中: 子宮內(nèi)膜表面的突起比較光滑; 退化:是指子宮內(nèi)膜表面再次出現(xiàn)微絨毛，并且子宮內(nèi)膜表面突起減少，但褶皺增多且細(xì)胞體積增大。治療后統(tǒng)計(jì)2組妊娠成功率及流產(chǎn)率，成功妊娠以血人絨毛膜促性腺激素呈陽性，超聲下見孕囊為臨床妊娠成功。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后2組孕激素指標(biāo)變化

治療前2組E2、P相較無顯著差異(P>0.05), 治療后2組E2、P較治療前顯著升高，且研究組的各項(xiàng)指標(biāo)的升高較對(duì)照組更顯著(P<0.05), 見表1。

2.2 子宮內(nèi)膜受容性相關(guān)NK細(xì)胞亞型CD56+CD16-、CD56+CD16+變化

治療前2組CD56+CD16-、CD56+CD16+相較無顯著差異(P>0.05); 治療后2組CD56+CD16-較治療前顯著升高，且研究組的各項(xiàng)指標(biāo)的升高較對(duì)照組更顯著(P<0.05); 而治療后2組CD56+CD16+相較無顯著差異(P>0.05), 見表2。

表1 治療前后2組孕激素指標(biāo)變化

與治療前相較, *P<0.05; 與對(duì)照組相較, #P<0.05。

表2 子宮內(nèi)膜受容性相關(guān)NK細(xì)胞亞型CD56+CD16-、CD56+CD16+變化 %

與治療前相較, *P<0.05; 與對(duì)照組相較, #P<0.05。

2.3 治療后2組發(fā)育成熟的胞飲突比率比較

治療后研究組發(fā)育成熟的胞飲突比率顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 見表3。

表3 治療后2組發(fā)育成熟的胞飲突比較[n(%)]

與研究組比較, *P<0.05。

2.4 治療后2組臨床妊娠結(jié)局比較

治療后研究組妊娠成功率88.46%, 顯著高于對(duì)照組65.38%, 研究組流產(chǎn)率11.54%, 顯著低于對(duì)照組38.46%(P<0.05)。

3 討 論

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬于臨床常見多發(fā)病，是一種由多種因素參與并相互影響的疾病[6]。胚胎著床是妊娠的標(biāo)志，而子宮內(nèi)膜容受性及黃體功能等因素在一定程度上影響著胚胎的成功植入及繼續(xù)發(fā)育[7]。子宮內(nèi)膜容受性又稱為著床窗，子宮內(nèi)膜受容性及相關(guān)NK細(xì)胞亞型水平直接影響著胚胎成功植入率等[8]。E2、P等激素是確保胚胎成功植入的重要前提[9]。

雌孕激素對(duì)女性子宮內(nèi)膜形態(tài)及厚度等方面有著重要調(diào)節(jié)作用，而在母體內(nèi)較低時(shí)會(huì)延遲子宮內(nèi)膜的窗口期開放時(shí)間，并有效縮短子宮內(nèi)膜的窗口期持續(xù)時(shí)間，母體中P水平表達(dá)水平高低直接影響著子宮內(nèi)膜上皮及間質(zhì)細(xì)胞，在子宮內(nèi)膜及胚泡的發(fā)育中發(fā)揮重要作用[10-11]; 而子宮內(nèi)膜表面胞飲突的發(fā)育影響著著床成功及早期流產(chǎn)[12]。對(duì)臨床早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療尚缺乏行之有效的方案，研究[13]認(rèn)為排卵期宮腔灌注HCG對(duì)成熟期胞飲突的表達(dá)有明顯促進(jìn)作用，因而臨床考慮宮腔灌注HCG的治療方案在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中可能存在一定應(yīng)用價(jià)值。本研究在既往研究基礎(chǔ)上另展開臨床對(duì)照性研究，研究結(jié)果顯示治療后研究組E2、P、CD56+CD16-升高較對(duì)照組明顯，且研究組發(fā)育成熟的胞飲突比率及成功妊娠率明顯高于對(duì)照組，而流產(chǎn)率較對(duì)照組明顯低，初步證實(shí)宮腔灌注HCG對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者臨床積極作用較常規(guī)治療方案更具優(yōu)勢，與早期文獻(xiàn)[14]報(bào)告相吻合。研究組所選用的HCG屬于一種糖蛋白[15], 其在胚胎植入子宮前便已有一定數(shù)量的分泌，并且HCG的分泌水平會(huì)在胚胎著床成功后大幅提高[16]; 此外HCG可明顯激發(fā)子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞分泌E2, 有效增強(qiáng)子宮內(nèi)膜細(xì)胞分化和增殖能力，間接提高子宮內(nèi)膜和早期胚胎之間的黏附作用，明顯提高妊娠成功率[17]; 有研究[18]還指出HCG在早期胎盤形成中有明顯促進(jìn)作用，其可調(diào)節(jié)平滑肌細(xì)胞之間縫隙的連接，并有效改變細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的變化，有效降低平滑肌細(xì)胞的收縮力，平穩(wěn)子宮內(nèi)膜的波動(dòng)，為胚胎順利著床提供較好的環(huán)境; HCG有效改善子宮內(nèi)膜容受性，為胚胎成功植入及后續(xù)發(fā)育提供必備條件。

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R 714

A

1672-2353(2017)23-178-03

10.7619/jcmp.201723070

2017-06-30

陜西省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(2011JQ4025)

王媛