超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流在腹腔及腹膜后包裹性積液中的應(yīng)用效果

尹 明, 王中陽, 錢月萍

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 超聲科, 江蘇 泰州, 225300)

超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流在腹腔及腹膜后包裹性積液中的應(yīng)用效果

尹 明, 王中陽, 錢月萍

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 超聲科, 江蘇 泰州, 225300)

超聲引導(dǎo); 經(jīng)皮穿刺置管引流; 腹腔包裹性積液; 腹膜后包裹性積液

腹腔包裹性積液是腹部手術(shù)、腹部創(chuàng)傷后較為常見的并發(fā)癥[1], 重癥胰腺炎(SAP)也是腹腔及腹膜后積液形成的最主要原因[2]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流(PCD)在腹腔及腹膜后包裹性積液的治療中得到了廣泛應(yīng)用，其具有簡便安全、創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少、節(jié)省時(shí)間、費(fèi)用較低和可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)[3-6]。本研究探討PCD治療腹腔及腹膜后包裹性積液的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1—12月55例符合腹腔及腹膜后包裹性積液臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查的患者，其中男24例，女21例，年齡10～85歲; 其中重癥胰腺炎致腹腔包裹性積液18例，腹腔手術(shù)后形成包裹性積液16例，闌尾膿腫10例，腹部外傷后包裹性積液7例，急性膽囊炎及膽系手術(shù)術(shù)后膽漏致包裹性積液4例; 其中最大的包裹性積液91 mm×86 mm×70 mm, 最小的積液23 mm×21 mm×21 mm。所有患者均有不同程度的發(fā)熱、腹脹、腹痛，其中41例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比率顯著增高。18例重癥胰腺炎患者中, 12例超聲可見多處包裹性積液形成。

1.2 儀器

采用GE E9及東芝XarioXG型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率3.5 MHz, 淺表探頭頻率7 MHz(用于小兒闌尾膿腫)，陰超探頭頻率5 MHz(用于女性盆底膿腫經(jīng)后穹窿穿刺，男性經(jīng)直腸穿刺)，邁瑞M7便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率3.5 MHz用于危重患者無法移動(dòng)時(shí)床邊置管。

1.3 操作過程

1.3.1 穿刺前準(zhǔn)備: 穿刺前先超聲及彩色多普勒檢查，對積液部位、大小、周邊包裹情況及毗鄰臟器進(jìn)行探查，選擇進(jìn)針路徑。穿刺術(shù)前常規(guī)向患者家屬交代穿刺可能出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，并簽署特殊治療同意書。對潛在糾紛患者或風(fēng)險(xiǎn)較高部位的穿刺引流，則需要進(jìn)一步與患者及家屬溝通，并請臨床相關(guān)科室參與。

1.3.2 穿刺步驟: 患者取合適體位，在避開大血管、重要實(shí)質(zhì)及空腔臟器的情況下，選擇最短穿刺路徑為最佳穿刺點(diǎn)。0.5%碘伏常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，置無菌巾單, 1%利多卡因行穿刺部位局部浸潤麻醉。11號尖刀刺破皮膚，使用日本八光公司生產(chǎn)的7-10F豬尾導(dǎo)管針，在超聲引導(dǎo)直視下進(jìn)針入積液腔內(nèi)，見針尖位于積液中央位置后，拔出針芯，可見腔內(nèi)積液溢出，留取積液10～20 mL作常規(guī)和涂片染色、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。沿引導(dǎo)針置入外導(dǎo)管，超聲可顯示“豬尾巴狀”引流管的反射回聲，調(diào)整引流管位置以確保引流通暢，固定引流管(自制卡口縫合)，接引流袋。

1.3.3 穿刺后觀察要點(diǎn): 穿刺后囑患者平臥休息4 h, 觀察有無腹痛加劇，穿刺部位有無滲血。每天記錄引流量，當(dāng)引流液停止或引流量小于10 mL/d且引流液為澄清液體時(shí)，結(jié)合患者臨床癥狀消失、各項(xiàng)生化指標(biāo)逐步恢復(fù)正常，可夾閉引流管2～3 d后到超聲科檢查，包裹性積液若無明顯增大，可拔出引流管。

2 結(jié) 果

55例患者均一次穿刺成功，未發(fā)生穿刺相關(guān)損傷及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，患者引流液涂片染色和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果見表1，其中混合菌感染18例，穿刺液無細(xì)菌生長17例，大腸埃希菌感染9例，金黃色葡萄球菌感染4例，肺炎克雷伯菌感染3例，白色念珠菌感染2例，銅綠假單胞菌感染2例，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生藥物的使用。55例治療情況見表2。18例重癥胰腺患者，其中1例患者因引流不徹底行剖腹壞死組織清除、沖洗引流術(shù)，術(shù)后死于多器官功能衰竭。其余患者置管后臨床癥狀均有不同程度緩解，其中7例重癥胰腺炎患者, 3例腹腔手術(shù)后, 1例腹部外傷后患者行多次、多處穿刺引流。55例腹腔及腹膜后包裹性積液超聲引導(dǎo)下置管引流成功率為100%(55/55), 治療有效率為98.18%(54/55), 死亡率為1.82%(1/55), 門診隨診3～12個(gè)月，未見殘余感染復(fù)發(fā)。

表1 55例患者引流液涂片染色和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

表2 55例患者超聲引導(dǎo)置管引流情況

3 討 論

急性胰腺炎(AP)起病兇險(xiǎn)，致死率高。2004年中國急性胰腺炎診治指南(草案)[7]提出: 具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且伴有胰腺假性囊腫或胰腺膿腫形成即可診斷為SAP; 胰腺膿腫是外科手術(shù)干預(yù)的絕對指征。早期有效的引流腹腔積液，可有效減輕患者腹脹及全身炎癥反應(yīng)。

超聲引導(dǎo)下PCD引流腹腔及腹膜后膿腫。該類患者分術(shù)前及術(shù)后兩種。術(shù)前的一般為闌尾膿腫，闌尾膿腫一旦形成，由于闌尾根部處理困難易發(fā)生闌尾根部漏，一般主張保守治療，待炎癥消退后擇期手術(shù)。由于術(shù)后早期組織水腫，二次手術(shù)干預(yù)常導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，且大多數(shù)患者拒絕非計(jì)劃再次手術(shù)，增加醫(yī)患矛盾。超聲引導(dǎo)PCD可實(shí)時(shí)準(zhǔn)確、有效地將引流管置入膿腔中央位置[8]。需要注意的是若膿腫較大，置管時(shí)引流管的位置要放置足夠深，防止引流管隨著膿腔的變小而滑脫。膿液黏稠，壞死組織較多的情況下，可置入“雙腔引流管”或多根“豬尾巴管”，生理鹽水持續(xù)或間斷沖洗。

膽漏多發(fā)生于膽系手術(shù)后或膽囊穿孔后。膽漏時(shí)，包裹性積液內(nèi)為膽汁，若發(fā)生滲漏，將會引發(fā)患者劇烈的腹痛。因此，應(yīng)盡早行超聲引導(dǎo)下PCD。需要注意的是，膽漏患者包裹性積液腔內(nèi)壓力通常較大，所以要求穿刺者具有熟練的技術(shù)，定位準(zhǔn)確，爭取一針成功，且穿刺成功后需要立即開始負(fù)壓抽吸，防止膽汁自穿刺口外漏到腹腔內(nèi)引起化學(xué)性腹膜炎。

[1] Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa F M, et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections[J]. World Journal of Emergency Surgery, 2017, 12: 29-35.

[2] Yang L, Liu J, Xing Y, et al. Correlation of Body Mass Index and Waist-Hip Ratio with Severity and Complications of Hyperlipidemic Acute Pancreatitis in Chinese Patients[J]. Gastroenterology Research and Practice, 2017, 2017: 6757805.

[3] 徐東升, 孫備, 姜洪池, 等. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用[J]. 中華肝膽外科雜志, 2009, 15(3): 173-175.

[4] 冀亮, 孫備, 程春東, 等. 創(chuàng)傷遞升式分階段治療重癥急性胰腺炎局部并發(fā)癥的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J]. 中華外科雜志, 2016, 54(11): 839-843.

[5] 盧婷婷, 李智賢, 徐邦浩, 等. 彩色超聲引導(dǎo)腹腔穿刺器穿刺置管引流在腹腔膿腫中的臨床應(yīng)用[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2017, 34(4): 585-587.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組. 中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J]. 中華消化雜志, 2004, 24(3): 190-192.

[7] 王鵬旭, 尚東. 急性胰腺炎的國內(nèi)外主要指南分析[J]. 肝膽胰外科雜志, 2017, 29(1): 1-5.

[8] 李瑛琪, 賀文娟. 超聲引導(dǎo)穿刺引流在術(shù)后腹部膿腫治療中的應(yīng)用[J/CD]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志: 電子版, 2013, 10(3): 234-235.

R 572.2

A

1672-2353(2017)23-153-02

10.7619/jcmp.201723059

2017-06-09