適應(yīng)性支持通氣模式在慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者中的應(yīng)用效果

李全業(yè), 張國培, 仇正鋒, 崔華永, 裴金盛, 朱風(fēng)偉

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城醫(yī)院, 江蘇 鹽城, 224001)

適應(yīng)性支持通氣模式在慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者中的應(yīng)用效果

李全業(yè), 張國培, 仇正鋒, 崔華永, 裴金盛, 朱風(fēng)偉

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城醫(yī)院, 江蘇 鹽城, 224001)

適應(yīng)性支持通氣; 慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期; 呼吸力學(xué)參數(shù)

慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期(AECOPD)患者往往處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，在常規(guī)治療無效的情況下，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣的目標(biāo)是在改善氧合的同時(shí)，減少呼吸功，提高患者的舒適性，減少呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥[1]。適應(yīng)性支持通氣(ASV)是最新的呼吸模式之一，是一個(gè)閉環(huán)式壓力控制通氣模式，可以通過呼吸頻率和分鐘通氣量組合，降低患者的呼吸功。本研究比較AECOPD患者行常規(guī)通氣模式(A/C)與ASV模式的安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院重癥醫(yī)學(xué)科2105年1月—2016年12月收住的AECOPD患者30例，男18例，女12例，平均年齡(58.6±10.2)歲，病程(14±5.2)年，慢性阻塞性肺疾病診斷符合2007年修訂的《慢性阻塞性肺疾病的診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[2]。所有患者均經(jīng)口氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，機(jī)械通氣指征[3]: ①p(O2)≤50 mmHg; ② 二氧化碳分壓持續(xù)升高伴有嚴(yán)重酸中毒，且動脈血pH值≤7.20; ③ 嚴(yán)重的神志改變; ④ 呼吸頻率>35～40次/min或<6～8次/min; ⑤ 氣道分泌物增多，且伴有自主清除障礙; ⑥ 行無創(chuàng)正壓通氣治療失敗。研究過程中出現(xiàn)明顯的生命體征改變、死亡及放棄治療者退出研究。本研究通過院倫理醫(yī)學(xué)委員會同意。

1.2 方法

所有入院患者均采用GALILEO呼吸機(jī)(Hamilton Medical公司，瑞士)，采用A/C模式通氣24 h, 期間持續(xù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，根據(jù)鎮(zhèn)靜RASS評分，數(shù)值在-2～+1分為適當(dāng)，并且血流動力學(xué)穩(wěn)定。記錄呼吸力學(xué)參數(shù): 潮氣量(Vt)、呼吸頻率(R)、峰壓(Ppeak)、平臺壓(Pplat)、呼吸功(WOBvent)、呼氣時(shí)間常數(shù)(RCexp)。血流動力學(xué)參數(shù): 平均動脈壓(MAP)、心率(HR), 橈動脈采集血?dú)夥治鲋笜?biāo)有pH值、氧分壓[p(O2)]、二氧化碳分壓[p(CO2)]、氧合指數(shù)[p(O2)/FiO2]。根據(jù)ASV設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)身高計(jì)算理想體質(zhì)量并輸入，設(shè)定通氣的支持百分比為100%[即0.1 L/(min·kg)], 呼氣觸發(fā)(ETS)靈敏度為25%, 高壓報(bào)警限值設(shè)定為40 cmH2O, 與常規(guī)通氣模式設(shè)定相同的分鐘通氣量、吸入氧的濃度(FiO2)、呼氣末正壓(PEEP)。30 min后分別記錄與前相同的呼吸力學(xué)參數(shù)、血流動力學(xué)參數(shù)和血?dú)夥治鲋笜?biāo)。

2 結(jié) 果

常規(guī)通氣模式與ASV模式比較，相關(guān)呼吸力學(xué)參數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。常規(guī)通氣模式與ASV模式比較，相關(guān)血流動力學(xué)參數(shù)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 討 論

慢性阻塞性肺病患者由于氣道阻力增加和肺彈性阻力的下降而出現(xiàn)肺過度充氣狀態(tài)，肺動態(tài)順應(yīng)性下降，急性加重期時(shí)上述呼吸力學(xué)指標(biāo)進(jìn)一步惡化，氧耗及呼吸負(fù)荷顯著增加，而進(jìn)行機(jī)械通氣治療可以改善機(jī)體缺氧狀態(tài)[4]。ASV模式[5-6]被認(rèn)為是一個(gè)最佳的通氣模式，在保證分鐘通氣量的同時(shí)可獲得符合生理的呼吸模式。

表1 應(yīng)用不同模式時(shí)呼吸力學(xué)模式指標(biāo)比較

與A/C組比較, *P<0.05。

表2 應(yīng)用不同模式時(shí)血流動力學(xué)參數(shù)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

本研究顯示, ASV模式應(yīng)用后，與常規(guī)通氣模式比, Vt、RCexp明顯升高，而RR、Ppeak、呼吸功明顯下降，這與國外研究一致[7-8]。這種潮氣量升高、呼吸頻率下降與慢性阻塞性肺病病理生理機(jī)制一致，由于慢性阻塞性肺疾病容易出現(xiàn)二氧化碳潴留，通過提高潮氣量，降低呼吸頻率，呼氣時(shí)間常數(shù)升高，延長呼氣時(shí)間，可以有效促進(jìn)二氧化碳排出，緩解呼吸性酸中毒癥狀，但臨床上過度提高Vt容易導(dǎo)致峰壓升高，進(jìn)一步導(dǎo)致肺氣壓傷的發(fā)生。ASV模式解決了上述問題，降低了氣道峰壓，患者峰壓下降與流速的改變有關(guān)，也與最大限度地保持患者自主呼吸比例有關(guān)[9], 從呼吸機(jī)生理上可以有效減少氣壓傷發(fā)生[10]。應(yīng)用ASV模式后，呼吸功明顯降低，減少了氧耗，這一優(yōu)勢讓患者呼吸肌得到充分的休息，使呼吸肌功能恢復(fù)，既能減少長期機(jī)械通氣對膈肌的損害也有助于維持膈肌充分收縮[11], 促使患者早日康復(fù)，又能減少機(jī)械通氣時(shí)間[12]。

當(dāng)重癥患者發(fā)生病情變化時(shí)，傳統(tǒng)參數(shù)設(shè)定不能滿足患者需要，導(dǎo)致人機(jī)協(xié)調(diào)性差，容易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥及血流動力學(xué)改變，但由于ASV模式是通過Otis公式計(jì)算出來的目標(biāo)呼吸頻率和目標(biāo)潮氣量，與氣道阻力、肺順應(yīng)性等有關(guān)，可以通過反饋機(jī)制自動調(diào)節(jié)支持水平，增加了舒適性，減少了鎮(zhèn)靜劑的用量，降低增加內(nèi)源性PEEP的風(fēng)險(xiǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，盡管呼吸力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)有了變化，但血流動力學(xué)參數(shù)及血?dú)夥治鱿嚓P(guān)監(jiān)測指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步說明了機(jī)械通氣的安全性，能應(yīng)對病情的動態(tài)變化，減少了呼吸力學(xué)參數(shù)調(diào)整。本研究還發(fā)現(xiàn)患者平臺壓有所增加，而峰壓卻下降，說明氣道阻力下降，這種平臺壓的增加主要與潮氣量增加有關(guān)，更多的原因與該類患者肺泡彈性下降有關(guān)。

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R 441.8

A

1672-2353(2017)23-124-02

10.7619/jcmp.201723046

2017-07-01

張國培