恩替卡韋與拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療代償期乙型肝炎肝硬化的療效比較

李 超, 季旻游, 過小葉

(江蘇省無錫市第五人民醫(yī)院, 江蘇 無錫, 214000)

恩替卡韋與拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療代償期乙型肝炎肝硬化的療效比較

李 超, 季旻游, 過小葉

(江蘇省無錫市第五人民醫(yī)院, 江蘇 無錫, 214000)

恩替卡韋; 拉米夫定; 阿德福韋酯; 乙型肝炎; 肝硬化

HBV-DNA持續(xù)復(fù)制是促進(jìn)乙型肝炎病情發(fā)展、加重的重要因素，最大限度抑制病毒復(fù)制或清除病毒是治療成功與否的關(guān)鍵[1-2]。臨床上乙型肝炎肝硬化的抗病毒治療周期較長，持續(xù)性控制疾病的進(jìn)展對于患者的預(yù)后意義重大[3]。作者結(jié)合本科門診隨訪的乙肝肝炎肝硬化患者進(jìn)行回顧性分析，探討恩替卡韋與拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療代償期乙型肝炎肝硬化的療效差異，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選取2011年11月—2015年11月來本院門診或住院治療確診為乙型肝炎肝硬化患者70例，根據(jù)抗病毒的方式分為2組各35例，對照組給予恩替卡韋治療，觀察組給予拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療。對照組男30例，女5例; 年齡29～67歲，平均(40.9±10.1)歲; 平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(22.3±4.6) kg/m2。觀察組男29例，女6例; 年齡31～66歲，平均(41.4±10.3)歲; BMI為(21.9±4.9) kg/m2。2組患者性別、年齡、BMI等基本資料比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]為能主動積極的陪醫(yī)護(hù)治療，自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

2組患者分別采取不同抗病毒治療方案。觀察組: 阿德福韋酯(ADA)10 mg, 口服，每天1次; 拉米夫定(LAM)用法: 100 mg, 口服，每天1次[6]。對照組單用恩替卡韋(ETV) 0.5 mg, 口服，每天1次[7]。治療期間2組患者均給予相關(guān)對癥支持治療，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡穩(wěn)定。

比較2組患者治療不同時期的HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率、肝功能水平(ALT、TBIL、ALB、PT)、肝纖維化指標(biāo)(HA、LN、PIIIP、IV型膠原)及不良反應(yīng)情況。通過門診、電話及調(diào)查等方式分別對患者進(jìn)行隨訪，分別于治療1、3、6、12個月隨訪1次，主要詢問患者術(shù)后恢復(fù)情況、體格檢查及HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率、肝功能、肝纖維化指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2組患者分別給予不同方式抗病毒治療后，分別于治療后1、3、6、12月進(jìn)行監(jiān)測，觀察組和對照組HBV-DNA轉(zhuǎn)陰例數(shù)分別為24、27、30、31例和13、15、24、26例，其中觀察組患者在治療后1、3月HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率顯著優(yōu)于對照組(P<0.05), 2組患者在治療6、12月HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

經(jīng)過為期3個月的治療，觀察組肝功能指標(biāo)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血清總膽紅素(TBiL)、白蛋白(ALB)、凝血酶原時間(PT)較對照組更接近正常水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 經(jīng)過6個月治療后, 2組患者肝功能無顯著差異(P>0.05), 見表1。經(jīng)過6個月治療，觀察組患者透明質(zhì)酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原N端肽(PIIINP)、Ⅳ型膠原(CIV)顯著優(yōu)于對照組(P<0.05), 見表2。2組患者在治療期間耐受性良好，未見明顯不良反應(yīng)。

表1 2組患者治療不同時期肝功能的比較

與觀察組比較, *P<0.05。

表2 2組患者治療6個月肝纖維化指標(biāo)的比較 pg/L

與觀察組比較, *P<0.05。

3 討 論

目前臨床上用于肝硬化患者抗病毒藥物主要包括干擾素及核苷類似物[8-10]。使用干擾素治療肝硬化患者副作用大，目前已不做首選，首選核苷類藥物[11]。由于抗病毒治療持續(xù)時間長久，部分患者出現(xiàn)不同程度的耐藥現(xiàn)象，對于耐藥患者來說，病情不僅得不到控制，反復(fù)發(fā)作，甚至有進(jìn)一步加重的可能，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝功能衰竭[12]。故臨床上在治療乙肝肝硬化的患者時，多選擇低耐藥率的核苷(酸)類似物[13]。目前在治療藥物的選擇中，拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯以及恩替卡韋單藥治療乙型肝炎肝硬化屬于熱點，具體選擇藥物的方案尚無定論[14]。美國慢乙肝治療指南[15]認(rèn)為對于肝硬化患者的早期治療應(yīng)選擇聯(lián)合無交叉耐藥核苷(酸)類藥物抗病毒治療，如拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯方案。歐洲指南[16]則認(rèn)為選用強效和低耐藥的核苷(酸)類似物效果更好，如恩替卡韋。中國學(xué)者[17]發(fā)現(xiàn)拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療肝硬化患者時，患者體內(nèi)HBV-DNA降至300 copies/mL以下的比例較恩替卡韋單藥組更高。

本研究觀察組患者在治療后1、3月HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。經(jīng)過為期3個月的治療，觀察組肝功能較對照組更接近正常水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 經(jīng)過為期6個月的治療后, 2組患者肝功能無明顯差異(P>0.05)。2組患者經(jīng)過6個月的治療，觀察組患者肝纖維化指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組患者在治療期間耐受性良好，未見明顯不良反應(yīng)。結(jié)果表明采取拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療代償期乙型肝炎肝硬化患者，比單用恩替卡韋治療，能夠更快的達(dá)到抑制病毒復(fù)制的效果，更早的改善患者的肝功能，有助于延緩肝臟纖維化。拉米夫定治療乙肝所致代償期肝硬化，能夠快速的降低患者血清 HBV-DNA水平，迅速改善患者的癥狀及肝功能。本臨床觀察發(fā)現(xiàn)，長期服用拉米夫定，出現(xiàn)耐藥的可能性逐漸增加，最終影響了該藥的繼續(xù)使用和效果。引起拉米夫定耐藥的原因主要是長期使用該藥的過程中，患者體內(nèi)HBV-DNA多聚酶YMDD基序變異，時間越久，變異率越高。阿德福韋酯對于變異株以及野生株的HBV都有良好的抑制效果，可以作為患者長期治療的選擇。因此拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯共同治療，能夠達(dá)到優(yōu)勢互補的效果。

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R 657.3

A

1672-2353(2017)23-088-02

10.7619/jcmp.201723029

2017-07-01

江蘇省無錫市科技局社會發(fā)展項目(CSE01009)

過小葉