運(yùn)動時間及尿蛋白與痛性糖尿病神經(jīng)病變的相關(guān)性分析

關(guān) 媛, 高燕玲, 繆小萍, 李貴慶, 王 穎

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

運(yùn)動時間及尿蛋白與痛性糖尿病神經(jīng)病變的相關(guān)性分析

關(guān) 媛, 高燕玲, 繆小萍, 李貴慶, 王 穎

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

目的探討體育運(yùn)動時間及尿蛋白與2型糖尿病嚴(yán)重痛性糖尿病神經(jīng)病變的相關(guān)性。方法選取本院病房收治的2型糖尿病合并糖尿病神經(jīng)病變患者59例，分為嚴(yán)重痛性糖尿病神經(jīng)病變(PDPN)組及無痛性糖尿病神經(jīng)病變(無PDPN)組。比較2組患者高危因素的差異，探討體育運(yùn)動時間及蛋白尿與痛性糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病率的關(guān)系。結(jié)果痛性糖尿病神經(jīng)病變組中女性患者居多，病程更長，收縮壓更高，低密度脂蛋白較低, HbA1C較高，尿蛋白較多，運(yùn)動時間較少，使用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物較多，使用胰島素的比例較高。在調(diào)整了風(fēng)險因素后，痛性糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病率在無體育運(yùn)動組中隨體育運(yùn)動時間的增加而逐漸下降(OR=3.47, 95%CI為1.67～9.78), 在大量尿蛋白組中隨尿蛋白的減少而逐漸降低(OR=2.76, 95%CI為1.43～3.65)。結(jié)論缺乏體育運(yùn)動及尿蛋白的增加均會增加痛性糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病風(fēng)險。

痛性糖尿病神經(jīng)病變; 體育運(yùn)動; 尿蛋白

糖尿病神經(jīng)病變是2型糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，其會導(dǎo)致足部潰瘍，甚至導(dǎo)致截肢[1]。約20%的糖尿病患者有糖尿病神經(jīng)病變[2], 而40%～50%患有糖尿病神經(jīng)病變的患者有痛性糖尿病神經(jīng)病變(PDPN), 會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。痛性糖尿病神經(jīng)病變的治療復(fù)雜，目前有多項針對痛性糖尿病神經(jīng)病變臨床藥理學(xué)研究[3], 然而大多數(shù)治療方案中，除了血糖控制外，均難以取得良好的治療效果。PDPN的診斷復(fù)雜，而且常常被臨床工作所忽視[4]。目前研究[5]表明，糖尿病神經(jīng)病變與幾項傳統(tǒng)的心血管危險因素有關(guān)，包括血脂、BMI、吸煙和血壓。也有研究[6]表明缺乏運(yùn)動、吸煙、飲酒也會增加糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病風(fēng)險。而增加體育運(yùn)動及戒煙會減輕糖尿病神經(jīng)病變的癥狀及進(jìn)展[7]。本研究的目的是確定本院糖尿病患者PDPN的風(fēng)險因素，包括體育運(yùn)動及蛋白尿等。由于DN4在鑒別不同病因的慢性神經(jīng)痛方面顯示了不錯的敏感性和特異性[8], 所以本研究中PDPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2005年設(shè)計的DN4評分[9], 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年1月—2017年3月病房收治的2型糖尿病合并糖尿病神經(jīng)病變患者59例，分為嚴(yán)重痛性糖尿病神經(jīng)病變及無痛性糖尿病神經(jīng)病變組，其中嚴(yán)重痛性糖尿病神經(jīng)病變指神經(jīng)痛難以忍受，需使用抗神經(jīng)痛藥物的患者。痛性糖尿病神經(jīng)病變組指嚴(yán)重痛性糖尿病神經(jīng)病變。無痛性糖尿病神經(jīng)病變?yōu)樯窠?jīng)傳導(dǎo)速度檢查陽性，DN4評分<4分的2型糖尿病患者。排除標(biāo)準(zhǔn): 非糖尿病性神經(jīng)病變; 有周圍血管動脈閉塞; 有截肢手術(shù)的病史; 嚴(yán)重的精神疾病及其他相關(guān)可影響理解問題的疾病。止痛藥物的使用不作為排除的條件，除非其影響了疼痛程度使DN4評分<4分。

1.2 方法

由經(jīng)過培訓(xùn)的糖尿病?？漆t(yī)生采集完整的病史，包括可能會引起疼痛的病因。采用本院美國尼高力Vikin Ques Loeser, JD t臺式高級肌電誘發(fā)電位系統(tǒng)進(jìn)行腓、脛神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)檢查。測量身高、體質(zhì)量、血壓、糖尿病病程、降糖藥、降壓藥、降脂藥的使用、每日持續(xù)體育運(yùn)動的時間。常規(guī)的實驗室檢查包括: 下肢血管彩超、糖化血紅蛋白(HbA1C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、血肌酐、尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR)。少量蛋白尿為ACR 30～300 mg/g, 大量蛋白尿為ACR≥300 mg/g。

向患者提供中文版的DN4問卷進(jìn)行調(diào)查，由經(jīng)過培訓(xùn)的糖尿病專科醫(yī)生進(jìn)行體格檢查。DN4工具包括10個方面，4個問題。其中7個方面是關(guān)于疼痛描述的問題(灼熱感、冰冷的疼痛、電擊樣疼痛)，及與之相關(guān)的感覺異常方面的問題(刺痛、麻木、針刺感、瘙癢)。其他3個方面為簡單的床旁神經(jīng)檢查(應(yīng)用軟毛刷進(jìn)行觸覺減退方面的檢查，應(yīng)用任意的一次性針進(jìn)行針刺覺減退的檢查，應(yīng)用軟毛刷的觸覺動態(tài)異常性疼痛的檢查)，陽性檢查結(jié)果計1分，陰性結(jié)果計0分，總分0～10分。有診斷價值的截點為4分，其中問卷調(diào)查3分以上具有診斷意義。以上的病史采集及體格檢查均為同一研究者。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，連續(xù)變量兩獨立樣本比較采用t檢驗，分類變量采用Fisher檢驗。運(yùn)動時間及尿蛋白與DN4評分的差異采用線性回歸分析。運(yùn)動時間及尿蛋白對痛性糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病風(fēng)險采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，采用95%的置信區(qū)間。

2 結(jié) 果

痛性糖尿病神經(jīng)病變組中女性患者居多，病程更長，收縮壓更高，低密度脂蛋白膽固醇較低，HbA1C較高，尿蛋白較多，運(yùn)動時間較少，使用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物較多，使用胰島素的比例較高。見表1。

表1 有及無痛性糖尿病神經(jīng)病變患者基本情況比較[n(%)]

與PDPN比較, *P<0.05，**P<0.01。

無痛性糖尿病神經(jīng)病變組體育運(yùn)動時間越短，DN4評分越高(P=0.035)。在痛性糖尿病神經(jīng)病變組卻無此變化趨勢。此外，無痛性糖尿病神經(jīng)病變組尿蛋白越多, DN4評分越高(P=0.028)。在痛性糖尿病神經(jīng)病變組卻無此變化趨勢。見表2。在調(diào)整了性別、年齡、糖尿病病程、收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇、HbA1C、營養(yǎng)神經(jīng)藥物的使用、胰島素的使用等因素后，體育運(yùn)動時間越短，痛性糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病風(fēng)險越高(P=0.005)。此外，調(diào)整以上相關(guān)因素后，尿蛋白越多，痛性糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病風(fēng)險越高(P=0.023)。見表3及圖1、2。

表3 不同每日運(yùn)動時間及尿蛋白組的痛性糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病率比較

圖1 每日運(yùn)動時間與痛性糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病率的關(guān)系

圖2 尿蛋白與痛性糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病率的關(guān)系

3 討 論

痛性糖尿病神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)為四肢末端對稱分布的神經(jīng)感覺方面的疼痛，并且同一部位反復(fù)發(fā)作，病程超過6個月[10]。目前，有多種診斷痛性糖尿病神經(jīng)病變的方法，如臨床癥狀、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、震動覺、痛溫覺檢查，以及幾種經(jīng)過認(rèn)證的調(diào)查問卷[11]如密歇根神經(jīng)病變評分(MNSI)、神經(jīng)癥狀評分(NSS)、VAS評分、McGill疼痛問卷等。然而，痛性糖尿病神經(jīng)病變?yōu)樯窠?jīng)小纖維損傷的結(jié)果，而神經(jīng)傳導(dǎo)速度的檢查主要評估大神經(jīng)纖維的功能。所以痛性糖尿病神經(jīng)病變的診斷需以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)，如疼痛的性質(zhì)(灼熱感、冰冷的疼痛、電擊樣疼痛、刺痛、麻木、針刺感、瘙癢等)，疼痛加重的時間(夜晚及休息時)，疼痛減輕的因素(行走時等)[12]。DN4調(diào)查問卷非常詳細(xì)，有很強(qiáng)的痛性糖尿病神經(jīng)病變的診斷敏感性。DN4評分≥4分在痛性糖尿病神經(jīng)病變的診斷有83%的敏感[13-15]。除了高血糖，血脂異常，氧化應(yīng)激，神經(jīng)細(xì)胞的胰島素抵抗也是糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制[16]。

痛性糖尿病神經(jīng)病變的早期診斷不僅對糖尿病神經(jīng)病變的病因研究有幫助，同時也可以通過藥物減輕患者的臨床不適癥狀，改善患者的生活質(zhì)量[17]。缺乏體育運(yùn)動使痛性糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病風(fēng)險增加，缺乏每日的持續(xù)體育運(yùn)動不僅在DN4評分≥4分組中評分較高，在無痛性糖尿病神經(jīng)病變組中也有相對較高的DN4評分。這樣的結(jié)果表明，缺乏體育運(yùn)動會加速糖尿病神經(jīng)病變進(jìn)展。體育鍛運(yùn)動可以降低血壓[18], 改善高血糖、高血脂，甚至是身體成分。此外，通過體育運(yùn)動，血管內(nèi)皮功能可以得到改善，抗炎因子分泌增加，對抗氧化應(yīng)激[19]。前瞻性研究[20]表明，規(guī)范的體育運(yùn)動可以延緩糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)展，減輕神經(jīng)的敏感性。

在校正了糖尿病病程、年齡、糖化血紅蛋白、高脂血癥、血壓、BMI等因素后，無痛性糖尿病神經(jīng)病變組中蛋白尿與DN4評分仍呈正相關(guān)。痛性糖尿病神經(jīng)病變組發(fā)病風(fēng)險同樣隨蛋白尿的嚴(yán)重程度增加而升高。研究[21]已經(jīng)報道了尿蛋白與糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病率的正相關(guān)關(guān)系。本研究認(rèn)為蛋白尿與痛性糖尿病神經(jīng)病變之間有相同的發(fā)病機(jī)制: 內(nèi)皮的功能障礙與微血管的損傷?？傊狈w育運(yùn)動及蛋白尿會增加痛性糖尿病神經(jīng)病變的風(fēng)險，體育運(yùn)動可能會成為預(yù)防痛性糖尿病神經(jīng)病變的一種簡便有效的方法。

[1] S. E. Holzer, A. Camerota, L. Martens, et al. Costs and duration of care for lower extremity ulcers in patients with diabetes[J]. Clin Ther, 1998, 20(1): 169-181.

[2] A. Sadosky, C. Schaefer, R. Mann, et al. Burden of illness associated with painful diabetic peripheral neuropathy among adults seeking treatment in the US: results from a retrospective chart review and cross-sectional survey, Diabetes Metab[J]. Syndr Obes, 2013(6): 79-92.

[3] Tesfaye S. Painful diabetic peripheral neuropathy: consensus recommendations on diagnosis, assessment and management[J]. Diabetes Metab Res Rev, 2011, 27: 629-38.

[4] C. A. Abbott, R. A. Malik, E. R. van Ross, et al. Prevalence and characteristics of painful diabetic neuropathy in a large community-based diabetic population in the U. K[J]. Diabetes Care, 2011, 34(10): 2220-2224.

[5] S. Tesfaye, N. Chaturvedi, S. E. Eaton, et al. Vascular risk factors and diabetic neuropathy[J]. N Engl J Med, 2005, 352(4): 341-350.

[6] C. A. Abbott, N. Chaturvedi, R. A. Malik, et al. Explanations for the lower rates of diabetic neuropathy in Indian Asians versus Europeans[J]. Diabetes Care, 2010, 33(6): 1325-1330.

[7] V. Spallone, R. Morganti, C. D'Amato, et al. Validation of DN4 as a screening tool for neuropathic pain in painful diabetic polyneuropathy[J]. Diabet Med, 2012, 29(5): 578-585.

[8] Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diag- nostic questionnaire (DN4)[J]. Pain, 2005, 114: 29-36.

[9] D. Bouhassira, N. Attal, H. Alchaar, et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4)[J]. Pain, 2006: 139-146.

[10] Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4)[J]. Pain, 2005, 114: 29-36.

[11] A. Peltier, S. A. Goutman, B. C. Callaghan. Painful diabetic neuropathy[J]. BMJ, 2014(348): 1799-1805.

[12] A. Hartemann, N. Attal, D. Bouhassira, et al. Working Group on the Diabetic Foot from the French-speaking Society of, Painful diabetic neuropathy: diagnosis and management[J]. Diabete Metab, 2011, 37(5): 377-388.

[13] Anon. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group[J]. Lancet, 1998, 352(9131): 837-853.

[14] M. I. Bennett, N. Attal, M. M. Backonja, et al. Using screening tools to identify neuropathic pain[J]. Pain, 2007, 127(3): 199-203.

[15] Anon. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group[J]. N Engl J Med, 1993, 329(14): 977-986.

[16] B. Kim, E. L. Feldman. Insulin resistance in the nervous system, Trends Endocrinol[J]. Metab, 2012, 23(3): 133-141.

[17] A. G. Smith, J. Russell, E. L. Feldman, et al. Lifestyle intervention for prediabetic neuropathy[J]. Diabetes Care, 2006, 29(6): 1294-1299.

[18] D. J. Carlson, G. Dieberg, N. C. Hess, et al. Isometric exercise training for blood pressure management: a systematic review and meta-analysis[J]. Mayo Clin Proc, 2014, 89(3): 327-334.

[19] V. V. Venkatasamy, S. Pericherla, S. Manthuruthil, et al. Effect of physical activity on insulin resistance, inflammation and oxidative stress in diabetes mellitus[J]. J Clin Diagn Res, 2013, 7(8): 1764-1766.

[20] S. Dixit, A. G. Maiya, B. A. Shastry. Effect of aerobic exercise on peripheral nerve func- tions of population with diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetes: a single blind, parallel group randomized controlled trial[J]. J Diabetes Complicat, 2014, 28(3): 332-339.

[21] H. Sone, S. Mizuno, N. Yamada. Vascular risk factors and diabetic neuropathy[J]. N Engl J Med, 2005, 352(18): 1925-1927.

Correlationbetweenphysicalexercisetime,albuminuriaandpainfuldiabeticpolyneuropathy

GUANYuan,GAOYanling,MIAOXiaoping,LIGuiqing,WANGYing

(DepartmentofEndocrinology,AffiliatedHospitalofYangzhouUniversity,Yangzhou,Jiangsu, 225000)

ObjectiveTo discuss the relationship between physical exercise time, albuminuria and painful diabetic polyneuropathy.MethodsA total of 59 patients with type 2 diabetes combined with diabetic neuropathy were included in the study in our hospital, and were divided into pain-free diabetic neuropathy(non-PDPN) and serious painful diabetic polyneuropathy (PDPN) group. The difference between the two groups of patients with risk factors were compared, and the relationship between physical time, albuminuria and painful diabetic polyneuropathy were discussed.ResultsThere were more female patients with older age, and they had longer diabetes duration, higher systolic blood pressure, lower low-density lipoprotein(LDL), higher HbA1c, more albumin-uria, less habitual exercise, more neuropathy medication use and more insulin use in PDPN group. After adjusting the possible confounding factors, the risk of painful neuropathy was decreased with increase of physical activity in the group without physical activity (OR=3.47, 95% CI: 1.67～9.78), and was decreased with the decline of albuminuria in the group with amount of albuminuria (OR=2.76, 95% CI: 1.43～3.65).ConclusionLess physical activity and increase of albuminuria can increase the risk of PDPN.

painful diabetic polyneuropathy; physical activity; albuminuria

R 587.2

A

1672-2353(2017)23-021-04

10.7619/jcmp.201723007

2017-07-11

國家自然科學(xué)基金青年基金(81200596)

王穎, E-mail: ywang1110@163.com