腰椎內(nèi)固定術(shù)后血清C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率水平對(duì)中期感染的預(yù)測(cè)作用

孫 杰, 王 俊, 彭建國(guó)

(1. 湖北省黃石市第二人民醫(yī)院, 湖北 黃石, 435002; 2. 湖北省黃岡市中心醫(yī)院, 湖北 黃岡, 438700)

腰椎內(nèi)固定術(shù)后血清C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率水平對(duì)中期感染的預(yù)測(cè)作用

孫 杰1, 王 俊1, 彭建國(guó)2

(1. 湖北省黃石市第二人民醫(yī)院, 湖北 黃石, 435002; 2. 湖北省黃岡市中心醫(yī)院, 湖北 黃岡, 438700)

目的評(píng)價(jià)腰椎內(nèi)固定術(shù)后血清CRP和ESR水平對(duì)中期感染的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法選取行腰椎內(nèi)固定術(shù)并于術(shù)后2～10周出現(xiàn)發(fā)熱的患者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分成感染組(A組) 27例和非感染組(B組) 25例，比較2組患者的血清CRP和ESR水平，根據(jù)CRP和ESR水平作受試者工作特征(ROC)曲線，分析血清CRP和ESR水平在腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者中期感染的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果27例確診為感染的患者，其中手術(shù)切口淺表感染7例，手術(shù)切口深部感染8例，肺部感染8例，泌尿系感染4例。4種感染類型的發(fā)熱后血清CRP、ESR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者發(fā)熱時(shí)的CRP、ESR值比較, A組顯著高于B組(P<0.05), CRP的曲線下面積為0.821, ESR的曲線下面積為0.864, CRP為33.5 mg/mL時(shí)，靈敏度為81.5%, 特異度為76.0%。 當(dāng) ESR為31.00 mm/h時(shí)，其靈敏度77.8%, 特異度為92.0%。結(jié)論腰椎內(nèi)固定術(shù)后中期檢測(cè)血清CRP和ESR水平，可作為預(yù)測(cè)中期感染的重要參考指標(biāo)。

超敏C反應(yīng)蛋白; 血沉; 腰椎內(nèi)固定; 中期感染; 發(fā)熱

腰椎內(nèi)固定手術(shù)是治療各種腰椎退行性變、腰椎不穩(wěn)等疾病的重要手術(shù)方式，因該手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)術(shù)中出血較多，手術(shù)期間需放置內(nèi)固定植入物，一旦發(fā)生感染，將導(dǎo)致手術(shù)的失敗，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[1]。研究[2]指出，中期感染常發(fā)生在術(shù)后2～10周內(nèi)，致病菌多為致病力較弱的凝固酶陰性葡萄球菌或丙酸桿菌，其危險(xiǎn)因素多與內(nèi)植入物相關(guān)[3]。這種延遲感染的病因尚不明確，且多為低毒性感染，可能與血源性種植和術(shù)中種植有關(guān)[4]。紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)是監(jiān)測(cè)感染的早期敏感指標(biāo)，其在術(shù)后的變化具有趨勢(shì)性[5]，對(duì)感染的預(yù)測(cè)具有良好的應(yīng)用價(jià)值。本研究探討腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者血清CRP和ESR水平對(duì)中期感染的預(yù)測(cè)作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年1月本院行腰椎內(nèi)固定術(shù)的患者，根據(jù)診斷結(jié)果分為感染組(A組)和非感染組(B組)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)后2～10周出現(xiàn)的發(fā)熱，體溫≥37.5℃(采用耳溫測(cè)量法); ② 發(fā)熱時(shí)間超過4 h; ③ 年齡和性別不限; ④ 簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 強(qiáng)直性脊柱炎或其他免疫系統(tǒng)疾病; ② 術(shù)前明確存在感染的患者; ③ 術(shù)前ESR和CRP升高的患者; ④ 術(shù)前1周內(nèi)曾使用抗生素患者; ⑤ 惡性腫瘤患者。

1.2 處理方法

手術(shù)方法: 手術(shù)患者均使用氣管插管全麻麻醉，手術(shù)體外采用俯臥位，采用腰椎后路正中切口，具體固定節(jié)段根據(jù)病變節(jié)段范圍進(jìn)行椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，固定系統(tǒng)包括國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口的系統(tǒng)，根據(jù)病情需要切除或摘除椎間盤，采用自體骨或帶自體骨的Cage進(jìn)行椎間盤之間進(jìn)行植骨融合。

抗生素使用方式: 所有患者術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素，抗生素使用頭孢硫脒1.0 g(仙力素，廣州白云山制藥)或頭孢唑林鈉1 g(新泰林，深圳九新藥業(yè))，根據(jù)術(shù)中手術(shù)時(shí)間，若術(shù)中手術(shù)時(shí)間超過3 h則追加使用抗生素1次，術(shù)后3 d內(nèi)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

術(shù)后中期發(fā)熱判斷: 發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)在術(shù)后2周以后，患者出現(xiàn)發(fā)熱后常規(guī)每天4 h測(cè)體溫1次，采用耳溫槍(德國(guó)博朗)進(jìn)行檢測(cè)，體溫升高超過37.5 ℃, 且持續(xù)時(shí)間超過4 h則視為體溫發(fā)熱患者。

感染的診斷: 發(fā)熱后常規(guī)抽取血液作細(xì)菌培養(yǎng)，若細(xì)菌培養(yǎng)陽性則可明確診斷為感染; 若傷口有分泌物、積液等，則采集作細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行診斷; 咳嗽患者采用胸部CT和痰培養(yǎng)進(jìn)行診斷; 尿路感染以中段尿培養(yǎng)和尿菌落數(shù)作為診斷參考，其他感染診斷參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]。

1.3 檢測(cè)方法

所有患者入院后常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、生化、凝血功能等術(shù)前檢查，記錄所有患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量，分別于術(shù)前和術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱后8 h內(nèi)進(jìn)行靜脈采血檢測(cè)。靜脈采取血液樣本在檢測(cè)前分別離心去除細(xì)胞及雜質(zhì)，選擇免疫散射比濁法檢測(cè)CRP 指標(biāo)(正常值范圍: 0～8 mg/L); 選擇魏氏法檢測(cè)ESR 指標(biāo)(正常值范圍: 0～20 mm/h)。同時(shí)檢測(cè)血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，構(gòu)成比采用卡方檢驗(yàn)，根據(jù)是否感染對(duì)發(fā)熱8 h內(nèi)的血清CRP和ESR水平作ROC曲線，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料情況

共納入研究的患者52例，根據(jù)診斷結(jié)果為感染組(A組)27例和非感染組(B組)25例, 2組年齡、性別、BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); A組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于B組(t=2.691,P=0.010), A組患者的手術(shù)失血量顯著高于B組(t=2.303,P=0.025)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

與A組比較, *P<0.05。

2.2 感染組患者術(shù)后中期感染的分類及CRP和ESR水平

共有27例確診為感染的患者，其中手術(shù)切口淺表感染7例，手術(shù)切口深部感染8例，肺部感染8例，泌尿系感染4例。4種感染類型的發(fā)熱后血清CRP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.364,P<0.001), 且4種感染類型的發(fā)熱后ESR值比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=14.025,P<0.001)。見表2。

表2 感染組患者的感染分類及CRP和ESR水平對(duì)比

與手術(shù)切口淺表感染比較, **P<0.01; 與手術(shù)切口深部感染比較, ##P<0.01; 與肺部感染比較, △△P<0.01。

2.3 2組患者的術(shù)前和術(shù)后發(fā)熱時(shí)CRP和ESR水平對(duì)比

2組患者術(shù)前的CRP、ESR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱時(shí), 2組患者的CRP和ESR值均較術(shù)前顯著升高(P<0.01)。2組患者發(fā)熱時(shí)的CRP值比較, A組的CRP值顯著高于B組(t=3.958,P<0.001); 2組患者發(fā)熱時(shí)的ESR值比較, A組的ESR值顯著高于B組(t=4.950,P<0.001), 見表3。

表3 2組術(shù)前和術(shù)后發(fā)熱時(shí)CRP和ESR水平對(duì)比

與術(shù)前比較, **P<0.01; 與A組比較, ##P<0.01。

2.4 血清CRP和ESR水平對(duì)中期感染的預(yù)測(cè)價(jià)值

使用血清CRP和ESR水平作ROC曲線, CRP的曲線下面積為0.821, ESR的曲線下面積為0.864, 當(dāng)CRP為33.5 mg/mL時(shí), Youden指數(shù)最大，其靈敏度為81.5%, 特異度為76.0%。當(dāng) ESR 為 31.00 mm/h時(shí), Youden指數(shù)最大，其靈敏度77.8%, 特異度為 92.0%。見圖1。

圖1 血清CRP 和ESR 水平的ROC 曲線

3 討 論

內(nèi)固定術(shù)后感染是嚴(yán)重的并發(fā)癥，骨科內(nèi)固定手術(shù)中一旦發(fā)生感染，將直接導(dǎo)致手術(shù)的失敗和嚴(yán)重影響患者的病情和生活質(zhì)量[7]。腰椎內(nèi)固定手術(shù)后，早期感染多由致病力較強(qiáng)的細(xì)菌所導(dǎo)致，而中期感染多臨床表現(xiàn)不明顯，僅以輕度的發(fā)熱為主要的表現(xiàn)癥狀，其多是由致病力較弱的細(xì)菌有關(guān)[8]。雖然常規(guī)的明確感染的診斷方法是細(xì)菌培養(yǎng)，但通過細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行這種中期感染的確診陽性率較低，影響了對(duì)患者病情的準(zhǔn)確判斷[9]。腰椎內(nèi)固定術(shù)后中期感染早診斷早處理尤為重要，因時(shí)間延長(zhǎng)后容易造成慢性感染，目前臨床上常以ESR、CRP作為診斷腰椎內(nèi)固定術(shù)后感染的重要指標(biāo)[10]。研究[11-12]指出ESR、CRP對(duì)診斷腰椎內(nèi)固定術(shù)后早期感染具有良好的預(yù)測(cè)作用。

2組患者的年齡、性別、BMI無顯著差異，表明2組患者的基本數(shù)據(jù)同質(zhì)性較好，而A組的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)失血量均高于B組，顯示了手術(shù)時(shí)間與術(shù)中的失血量是術(shù)后中期感染的重要因素，該結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究[13]結(jié)果相符。綜合分析A組患者最后確診的感染結(jié)果，主要有4類術(shù)后感染，這也是臨床中最常見的感染類型。4種感染類型的發(fā)熱后血清CRP、ESR水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明了不同的感染類型之間發(fā)熱早期的血清CRP、ESR水平存在差異。2組患者術(shù)前CRP、ESR均處于正常范圍，且2組無顯著差異，但2組患者發(fā)熱時(shí)的CRP值比較, A組的CRP、ESR值顯著高于B組，表明確診存在感染的患者的2項(xiàng)指標(biāo)升高，這也表明了CRP、ESR的值更應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行判斷應(yīng)用[14], 特別在特定的時(shí)期和患者不同的反應(yīng)狀態(tài)時(shí)。

在術(shù)后中期出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)的血清CRP和ESR水平作ROC曲線, CRP為33.5 mg/mL時(shí)，靈敏度為81.5%, 特異度為76.0%。當(dāng)ESR為31.00 mm/h時(shí)，其靈敏度77.8%，特異度為92.0%。該結(jié)果與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相近[15]。雖然目前細(xì)菌培養(yǎng)是明確感染的最具意義的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但因其時(shí)間上的限制，對(duì)于感染的診斷，更應(yīng)該盡早發(fā)現(xiàn)，應(yīng)該盡早通過CRP和ESR水平進(jìn)行評(píng)估，腰椎內(nèi)固定術(shù)后2周后若出現(xiàn)發(fā)熱，且2項(xiàng)指標(biāo)超過33.5 mg/mL和31.00 mm/h時(shí)，結(jié)合患者的癥狀體征綜合判斷，應(yīng)高度懷疑遲發(fā)性感染的存在并作出處理，這樣才能使患者術(shù)后中期感染得到及時(shí)的控制[16]。

[1] Charosky S, Guigui P, Blamoutier A, et al. Complications and risk factors of primary adult scoliosis surgery: a multicenter study of 306 patients[J]. Spine, 2012, 37(8): 693-700.

[2] 閏廷飛, 孫晨曦, 楊勇, 等. 腰椎內(nèi)固定術(shù)后感染的臨床研究[J]. 中華骨科雜志, 2016, 36(22): 1463-1468.

[3] Nie H, Jiang D, Ou Y, et al. Procalcitonin as an early predictor of postoperative infectious complications in patients with acute trau-matic spinal cord injury[J]. Spinal Cord, 2011, 49(6): 715-720.

[4] NH A, Omiyi D, Kuczynski B. The Risk of a Deep Infection Associated With Intraarticular Injections Before a Total Knee Arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2016, 31(1): 240-244.

[5] Abdelrahman H, Siam A E, Shawky A, et al. Infection after verte-broplasty or kyphoplasty. A series of nine cases and review of literature[J]. Spine J, 2013, 13(12): 1809-1817.

[6] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2001, 81(5): 314-320.

[7] 潘京華, 查振剛. 初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝部疼痛原因分析及處理方法[J/CD]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志: 電子版, 2015, 9(2): 252-256.

[8] Aaron J, Johnson & Michael G, Zywiel & Alex Stroh. Serological markers can lead to false negative diagnoses of periprosthetic infections following total knee arthroplasty[J]. International Orthopaedics, 2011(35): 1621-1626.

[9] Gruskay J, Smith J, Kepler C K, et al. The seasonality of postoperative infection in spine surgery [J]. J Neurosurg Spine, 2013, 18(1): 57-62.

[10] Fang X T, Wood K B. Management of postoperative instrumented spinal wound infection [J]. Chin Med J (Engl), 2013, 126(20): 3817-3821.

[11] BA M, MP A, MJ T. Seronegative infections in hip and knee arthroplasty: periprosthetic infections with normal erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein level[J]. Bone Joint J, 2015, 97-B(7): 939-944.

[12] 董曉宇, 周新社, 朱坤. 骨折內(nèi)固定術(shù)后感染分期及治療進(jìn)展[J]. 創(chuàng)傷外科雜志, 2015, 17(3): 277-279.

[13] Cheng B C, Gorden J, Cheng J, et al. Immediate biomechanical effects of lumbar posterior dynamic stabilization above a circumferential fusion[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2007, 32: 2551-2557.

[14] 張 純, 姚聰, 賀西京, 等. 腰椎術(shù)后化膿性感染的早期治療[J]. 中國(guó)骨傷, 2013, 26(10): 853-856.

[15] 王簕, 楊波, 尹飚, 等. 在腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后早期發(fā)熱患者中監(jiān)測(cè)4種血清感染指標(biāo)水平的臨床意義[J]. 中國(guó)骨傷, 2015, 28(1): 66-70.

[16] Hong H S, Chang M C, Liu C L, et al. Is aggressive surgery necessary for acute postoperative deep spinal wound infection [J]. Spine (Phila Pa 1976), 2008, 33: 2473-2478.

ValueofserumC-reactiveproteinanderythrocytesedimentationrateinpredictingmid-terminfectionafterlumbarspinalinternalfixation

SUNJie1,WANGJun1,PENGJianguo2

(1.TheSecondPeople′sHospitalofHuangshi,Huangshi,Hubei, 435002; 2.HuanggangCentralHospital,Huanggang,Hubei, 438700)

ObjectiveTo evaluate value of serum C-reactive protein(CRP) and erythrocyte sedimentation rate(ESR) in predicting mid-term infection after lumbar spinal internal fixation.MethodsPatients in our hospital with fever between 2 to 10 weeks after lumbar spinal internal fixation were selected, and were divided into infection group (group A) with 27 cases and the non-infection group (group B) with 25 cases according to the results of bacterial culture. Serum CRP and ESR level were compared, and the receiver-operating characteristic (ROC) curve was analyzed, the predictive value of mid-term infection of patients with fever was analyzed.ResultsIn 27 confirmed cases, there were 7 cases with incision superficial infection, 8 cases with incision deep infection, 8 cases with pulmonary infection and 4 cases with urinary tract infection. Serum CRP and ESR in four types of infection of fever patients had statistically significant difference (P<0.05). CRP and ESR in fever of group A were significantly higher than that of group B (P<0.05). When the area under the curve of the CRP was 0.821, the ESR of the area under the curve was 0.864, when the CRP was 33.5 mg/mL, the sensitivity and the specificity were 81.5%, 76.0%. When the ESR was 31.00 mm/h, the sensitivity and the specificity were 77.8%, 92.0%, respectively.ConclusionThe serum CRP and ESR levels of patients with fever after lumbar spinal internal fixation in mid-term stage can be used as important reference index of predicting infection.

hypersensitive c-reactive protein; blood sedimentation; lumbar spinal internal fixation; mid-term infection; fever

2017-06-24

R 619

A

1672-2353(2017)23-011-04

10.7619/jcmp.201723004