血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測鑒別嚴(yán)重膿毒血癥及急性心衰患者的臨床價(jià)值

秦學(xué)東, 王泉利, 劉鵬飛

(河北省三河市市醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室, 河北 三河, 065200)

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測鑒別嚴(yán)重膿毒血癥及急性心衰患者的臨床價(jià)值

秦學(xué)東, 王泉利, 劉鵬飛

(河北省三河市市醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室, 河北 三河, 065200)

目的研究和分析血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測鑒別嚴(yán)重膿毒血癥及急性心力衰竭的價(jià)值。方法選擇行PICCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的嚴(yán)重膿毒血癥和急性心力衰竭患者86例，其中55例為嚴(yán)重膿毒血癥患者，31例為急性心力衰竭患者。對患者的心臟指數(shù)(CI)、右心房壓力(RAP)、肺動(dòng)脈嵌壓(PAWP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)進(jìn)行檢測和比較。結(jié)果急性心力衰竭患者的RAP、PAWP水平顯著高于嚴(yán)重膿毒血癥患者, CI水平顯著低于嚴(yán)重膿毒血癥患者(P<0.05)。CI在鑒別嚴(yán)重膿毒血癥和急性心力衰竭中的受試者工作特征曲線下面積(AUC)最高，為0.893, 在最佳篩選界值(Cut-off值)下的靈敏度和特異度分別為0.764和1.000, 而RAP和PAWP在鑒別嚴(yán)重膿毒血癥和急性心力衰竭中的AUC均低于CI, 在Cutoff值下的靈敏度較低，分別為0.323和0.484。結(jié)論嚴(yán)重膿毒血癥患者和急性心力衰竭患者的有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)具有一定的差異，針對這些指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測可為早期的病因鑒別和治療策略制訂提供依據(jù)，有利于提高治療效果并改善患者的預(yù)后。

血流動(dòng)力學(xué); 嚴(yán)重膿毒血癥; 急性心力衰竭; 受試者工作特征曲線

嚴(yán)重膿毒血癥是指膿毒癥伴有器官功能障礙、灌注不良或低血壓[1-2], 及時(shí)的治療和干預(yù)是改善嚴(yán)重膿毒血癥患者預(yù)后的重要手段。目前臨床上主要圍繞抗感染、容量治療、機(jī)械通氣、血糖控制、預(yù)治并發(fā)癥等方面開展救治，但仍有一部分患者的救治效果不佳[3-4]。急性心力衰竭是由于急性心臟病變引起心功能急速下降，患者可出現(xiàn)急性肺水腫、心源性休克等病理變化，具有急性發(fā)病和進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，其早期臨床表現(xiàn)與嚴(yán)重膿毒血癥合并心功能異常具有相似性，導(dǎo)致制訂救治策略難度的增加[5-6]。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測是急重癥治療中常用手段，特別是在重癥患者心功能異常的病因診斷和治療中具有十分積極的意義[7]。本研究采用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)鑒別診斷嚴(yán)重膿毒血癥和急性心衰，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年2月—2016年10月在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療的嚴(yán)重膿毒血癥和急性心力衰竭患者86例，均經(jīng)常規(guī)搶救治療效果不佳并合并血流動(dòng)力學(xué)障礙，經(jīng)家屬同意后行床旁PICCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。55例為嚴(yán)重膿毒血癥患者，均符合美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)/危重病醫(yī)學(xué)會(huì)于2001年制訂的嚴(yán)重膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男44例，女11例，平均年齡為(71.2±7.6)歲，26例合并感染性休克, 44例為肺部感染, 5例為血源性感染, 4例為腹腔感染，2例為胸腔感染，排除合并有急慢性心臟疾病、慢性腎功能衰竭的患者。31例為急性心力衰竭患者，均為急性充血性心力衰竭或慢性心衰急性失代償患者，具有氣急、端坐呼吸、肺部羅音、第三心音奔馬律等心源性休克癥狀或肺水腫癥狀，其中男25例，女6例，平均年齡為(70.3±8.1)歲，23例為冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病, 5例肺源性心臟病, 2例為擴(kuò)張型心肌病，1例為先天性心臟病。2組患者在年齡、性別構(gòu)成方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 觀察指標(biāo)

患者取平臥位，于局部麻醉下行股動(dòng)脈穿刺，將PICCO專用動(dòng)脈導(dǎo)管置入，并于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈行中心靜脈置管，通過換能器連接帶有PICCO模塊的心電監(jiān)護(hù)儀，對患者的心臟指數(shù)(CI)、右心房壓力(RAP)、肺動(dòng)脈嵌壓(PAWP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)進(jìn)行檢測和比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

2組患者的MAP、HR水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 急性心力衰竭患者的RAP、PAWP水平顯著高于嚴(yán)重膿毒血癥患者, CI水平顯著低于嚴(yán)重膿毒血癥患者(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

與嚴(yán)重膿毒血癥比較, *P<0.05。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在鑒別嚴(yán)重膿毒血癥和

急性心力衰竭中的價(jià)值分析在3個(gè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中，CI在鑒別嚴(yán)重膿毒血癥和急性心力衰竭中的AUC最高，為0.893，在Cut-off值下的靈敏度和特異度分別為0.764和1.000，而RAP和PAWP在鑒別嚴(yán)重膿毒血癥和急性心力衰竭中的AUC均低于CI，在Cut-off值下的靈敏度較低，分別為0.323和0.484。見表2、圖1。

表2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在鑒別嚴(yán)重膿毒血癥和急性心力衰竭中的價(jià)值分析

圖1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)鑒別診斷嚴(yán)重膿毒血癥和急性心力衰竭的ROC 曲線

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，相較急性心衰患者，嚴(yán)重膿毒血癥患者的RAP、PAWP水平較低，而CI水平較高，這提示了嚴(yán)重膿毒血癥雖然存在著較嚴(yán)重的全身性炎癥損害，但其心功能損害較急性心衰患者輕，而急性心衰患者的肺循環(huán)高壓和心臟泵出功能損害程度更加嚴(yán)重。詹偉鋒等[8]研究結(jié)果顯示，與健康人相比較，急性膿毒血癥患者的HR、CI均會(huì)顯著增加，隨著患者疾病程度的加重，HR、CI和左心做功量(LCW)、體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的異常更加明顯，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)可作為預(yù)測重癥感染患者病情程度的重要輔助手段。羅建等[9]研究結(jié)果顯示，尿源性膿毒癥休克患者早期存在心肌損傷和較高的急性腎功能損傷發(fā)生率，需要在嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行容量復(fù)蘇，從而降低心衰的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者[10-12]在嚴(yán)重膿毒血癥的救治過程中應(yīng)用血液濾過、中醫(yī)中藥等輔助治療方法，以期達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、糾正炎癥因子異常表達(dá)、促進(jìn)血清電解質(zhì)平衡、抑制全身炎癥反應(yīng)、降低器官衰竭發(fā)生率、消除毒素及代謝物質(zhì)、加快機(jī)體臟器功能恢復(fù)等目的，從而在提高救治成功率、改善患者預(yù)后方面發(fā)揮重要的作用，均取得了較好的應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果顯示, RAP、PAWP、CI三個(gè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在鑒別嚴(yán)重膿毒癥和急性心力衰竭中具有一定的價(jià)值，這提示了有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)能夠用于輔助區(qū)分急重癥患者的心功能損害類型。本研究中應(yīng)用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)是借助置入PICCO的有創(chuàng)性監(jiān)測指標(biāo)。左新等[13]研究結(jié)果顯示，心源性病因與非心源性病因的急重癥患者在HR、MAP、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、CI、心輸出量、每搏輸出量、每搏指數(shù)、左心室射血時(shí)間、加速度指數(shù)、左心房做功、預(yù)射血期等無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)方面均具有顯著差異。研究[14]結(jié)果顯示，對于急性心力衰竭等急重癥患者根據(jù)有創(chuàng)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行治療，能夠明顯提高治療的有效率，并縮短患者的平均住院時(shí)間。本研究中，對于常規(guī)救治效果不佳的患者給予有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。本研究結(jié)果提示，RAP、PAWP、CI是鑒別嚴(yán)重膿毒癥和急性心力衰竭的有效血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。王明禮等[15]研究結(jié)果顯示，冠心病患者的冠狀動(dòng)脈中度狹窄病變越長，其結(jié)合RAP計(jì)算的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFRrap)也越低，而且這一指標(biāo)能夠更精確地判斷病變遠(yuǎn)端的血流情況，為指導(dǎo)臨床治療策略提供依據(jù)。朱明麗等[16]研究結(jié)果顯示，在急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者液體管理中，PAWP可作為治療的臨床依據(jù)。張雄英等[17]、農(nóng)委信等[18]、范江花等[19]的研究提示，CI與急性冠脈綜合征、急性腎功能損傷、重癥手足口病患者的心功能損害和炎癥因素表達(dá)水平具有相關(guān)性，并與患者的臨床死亡率具有關(guān)聯(lián)性，可作為指導(dǎo)治療和預(yù)測預(yù)后的重要輔助指標(biāo)。

綜上所述，嚴(yán)重膿毒血癥患者和急性心力衰竭患者的有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)具有一定的差異，針對這些指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測可為早期的病因鑒別和治療策略制訂提供依據(jù)，有利于提高治療效果并改善患者的預(yù)后。

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Clinicalvalueofthedifferentialdiagnosisofseveresepsisandacuteheartfailurebyhemodynamicmonitoring

QINXuedong,WANGQuanli,LIUPengfei

(IntensiveCareUnit,SanheMunicipalHospital,Sanhe,Hebei, 065200)

ObjectiveTo study and analyze value of the hemodynamic monitoring in the differential diagnosis of severe sepsis and acute heart failure.MethodsA total of 86 patients with severe sepsis and acute heart failure treated with hemodynamic monitoring of PICCO were selected as the research subjects, among whom 55 patients were severe sepsis, and 31 patients were acute heart failure. The cardiac index (CI), the right atrial pressure (RAP), the pulmonary artery wedge pressure (PAWP), the mean arterial pressure (MAP), the heart rate (HR) of the patients were detected and compared.ResultsThe RAP, PAWP levels of the patients with acute heart failure were significantly higher than that of the patients with severe sepsis. The CI level was significantly lower than that of the patients with severe sepsis, and the differences between the two groups were statistically significant (P<0.05). The area of the receiver operating characteristics curve (AUC) of CI in the differential diagnosis of severe sepsis and acute heart failure was the highest, which was 0.893. At the optimal screening limit value (Cut off value), the sensitivity and the specificity were 0.764 and 1.000. The AUC of RAP or PAWP in the differential diagnosis of severe sepsis and acute heart failure were lower than that of CI, the sensitivities at Cut off value were relatively lower, which were 0.323 and 0.484, respectively.ConclusionThe invasive hemodynamic monitoring indicators of the patients with severe sepsis and acute heart failure have certain differences. Monitoring indicators can provide the basis for the early differential diagnosis and the development of treatment strategy, which is beneficial to improve the therapeutic effects and the prognosis of the patients.

hemodynamics; severe sepsis; acute heart failure; receiver operating characteristics curve

2017-06-19

河北省廊坊市科技局項(xiàng)目(2016013052)

R 631

A

1672-2353(2017)23-008-03

10.7619/jcmp.201723003