膽管末端良性病變合并膽管炎經(jīng)ERCP治療隨訪(fǎng)研究

黃從月，李大鵬，薛永舉，燕善軍

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠233000； 2. 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

膽管末端良性病變合并膽管炎經(jīng)ERCP治療隨訪(fǎng)研究

黃從月1，李大鵬2，薛永舉2，燕善軍2

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠233000； 2. 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

目的分析膽管末端良性病變經(jīng)ERCP治療后復(fù)發(fā)膽管炎的危險(xiǎn)因素，評(píng)價(jià)ERCP治療遠(yuǎn)期效果的同時(shí)確定隨訪(fǎng)對(duì)該類(lèi)患者的重要性。方法回顧性分析2010年至2014年行ERCP診治的150例膽管末端良性病變合并膽管炎患者的臨床數(shù)據(jù)，并通過(guò)隨訪(fǎng)評(píng)價(jià)ERCP治療該類(lèi)疾病的效果。結(jié)果經(jīng)ERCP成功造影132例，成功率為88.0%，術(shù)后共出現(xiàn)膽管炎復(fù)發(fā)22例，占17.5% (122/126)，男性膽管炎復(fù)發(fā)率高于女性(P=0.138)，憩室組復(fù)發(fā)率高于非憩室組(P=0.023)，合并膽囊結(jié)石組的復(fù)發(fā)率高于無(wú)膽囊結(jié)石組(P=0.016)，膽囊切除組膽管炎復(fù)發(fā)率低于膽囊非切除組(P=0.003)，乳頭括約肌切開(kāi)(EST)組的復(fù)發(fā)率高于非EST組(P=0.045)，對(duì)年齡、性別、并憩室、并膽囊結(jié)石、膽囊切除史、EST治療等進(jìn)行Logistic回歸分析顯示，年齡、合并憩室、EST治療為膽管炎復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并膽囊結(jié)石與術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)(P=0.000)，膽囊切除史及性別為男時(shí)為復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素(P=0.000)。結(jié)論膽管末端良性病變包括十二指腸乳頭炎、十二指腸乳頭括約肌功能障礙、膽管泥沙樣結(jié)石、壺腹周?chē)业龋嗖∫蚪徊娲嬖?、互相影響，?duì)膽管末端疾病的診治要有全局觀念，從整體出發(fā)；ERCP對(duì)該類(lèi)疾病安全有效，該類(lèi)疾病具有易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，且有惡變的可能，隨訪(fǎng)對(duì)于該類(lèi)疾病具有非常重要的作用。

良性；膽管炎；膽總管泥沙樣結(jié)石；壺腹周?chē)?；十二指腸乳頭炎；Oddis括約肌功能障礙；ERCP；隨訪(fǎng)

膽管末端良性病局限于膽管末端、壺腹周?chē)瑖@十二指腸乳頭，包括膽總管泥沙樣結(jié)石、十二指腸乳頭炎、Oddis括約肌功能障礙(SOD)、壺腹周?chē)?PAD)，這些疾病往往并發(fā)膽管炎，臨床表現(xiàn)較為相似，且臨床上常合并存在，診斷上較為困難，隨著ERCP技術(shù)的開(kāi)展，該類(lèi)疾病的檢出率有所升高，本研究通過(guò)總結(jié)膽管末端良性病變患者的臨床數(shù)據(jù)及對(duì)ERCP治療后進(jìn)行隨訪(fǎng)，進(jìn)一步加深對(duì)該類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)，并評(píng)價(jià)ERCP對(duì)該類(lèi)疾病的治療效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料本研究共150例入選病例，男 67例，女83例，年齡(61.5±13.8)歲(23～89歲)，既往有膽囊切除史75例，占50%，合并后膽囊結(jié)石20例(13.3%)，13例并發(fā)急性胰腺炎，占8.7%。膽管末端良性病變單獨(dú)存在的病例有67例，占44.7%，兩種疾病合并存在共68例，占45.3%，三種疾病共同存在有15例，占10.0%(見(jiàn)表1)。

1.2病例納入標(biāo)準(zhǔn)(1)《東京指南》[1]膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)作性右上腹痛、腹脹、納差、發(fā)熱、黃疸，實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)肝功能、膽紅素異常，影像學(xué)檢查顯示膽總管擴(kuò)張、膽管末端狹窄改變,未見(jiàn)明確結(jié)石及占位；(2)ERCP確診為膽總管泥沙樣結(jié)石、十二指腸乳頭炎、PAD、SOD。符合以上兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)為納入對(duì)象。

1.3ERCP操作方法術(shù)前常規(guī)禁食水8 h，肌內(nèi)注射10 mg地西泮鎮(zhèn)靜，山莨菪堿10 mg抑制消化道及

膽道平滑肌痙攣，哌替啶50 mg鎮(zhèn)痛?；颊呷「┡P位，口含口塞，推入十二指腸鏡至乳頭周?chē)?，觀察周?chē)欠裼许?，及憩室的大小、?shù)量及與乳頭的相對(duì)位置，結(jié)合腹部B超、CT、MRCP等影像學(xué)檢查，確認(rèn)十二指腸乳頭性狀，判斷乳頭是否紅腫、是否有炎癥、觸之是否出血等情況，并確認(rèn)乳頭是否狹窄、松弛，并根據(jù)乳頭開(kāi)口情況選用切開(kāi)、擴(kuò)張或切開(kāi)及擴(kuò)張相結(jié)合的辦法，必要時(shí)采用胰管占據(jù)法使導(dǎo)絲進(jìn)入膽管，對(duì)膽道進(jìn)行清理、擴(kuò)張(擴(kuò)張程度取決于膽管狹窄程度及是否合并憩室等具體情況)，并置入鼻膽管引流膽汁。

1.4隨訪(fǎng)方法門(mén)診、電話(huà)、電子郵件等方式進(jìn)行回訪(fǎng)；回訪(fǎng)時(shí)間為術(shù)后2年，對(duì)出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸，影像學(xué)檢查提示膽總管擴(kuò)張伴末端狹窄等患者考慮為膽管炎復(fù)發(fā)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類(lèi)資料率或構(gòu)成比之間的比較用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析對(duì)復(fù)發(fā)進(jìn)行危險(xiǎn)分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 膽管末端良性病變單獨(dú)存在及共存情況(n=150)

2 結(jié)果

成功行ERCP治療132例，成功率為88.0%，對(duì)132例手術(shù)成功患者進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng)，共完成隨訪(fǎng)126例，隨訪(fǎng)完成率95.5%，隨訪(fǎng)時(shí)間為術(shù)后2年，共出現(xiàn)膽管炎22例(見(jiàn)表2)，占17.5%，隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)惡變的患者共計(jì)3例，發(fā)生率為2.4%，1例為術(shù)后1年內(nèi)，2例為術(shù)后大于1年，2例高齡患者于術(shù)后大于1年后死亡，死因考慮為心腦血管疾病。男性膽管炎復(fù)發(fā)率高于女性(P=0.138),憩室組復(fù)發(fā)率高于非憩室組(P=0.023),合并膽囊結(jié)石組的復(fù)發(fā)率高于無(wú)膽囊結(jié)石組(P=0.016)，膽囊切除組膽管炎復(fù)發(fā)率低于膽囊非切除組(P=0.003)，十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)組的復(fù)發(fā)率高于非EST組(P=0.045)。

篩選出年齡、并憩室、并膽囊結(jié)石、膽囊切除史、EST治療等因素進(jìn)入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、合并憩室、EST治療為復(fù)發(fā)膽管炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并膽囊結(jié)石與術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)(P=0.000)，膽囊切除史是復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素(P=0.000)(見(jiàn)表3)。

表2 有關(guān)因素與膽管炎復(fù)發(fā)的關(guān)系Tab 2 Relationship between relevant factors and recurrence of cholangitis

注：*關(guān)于膽囊結(jié)石這一因素的分析，去除了膽囊切除病例67例，共54例。

表3 膽管炎復(fù)發(fā)的多因素分析(進(jìn)入Logistic回歸方程)Tab 3 Multivariate analysis of recurrent cholangitis (Logistic regression equation)

注：*關(guān)于膽囊結(jié)石這一因素的分析，去除膽囊切除病例67例，共54例。

3 討論

膽管末端各良性病變?nèi)缒懣偣苣嗌硺咏Y(jié)石、十二指腸乳頭炎、SOD、PAD等臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)上缺乏特異性，且臨床中以上疾病往往共同存在、交叉影響。本研究中單獨(dú)存在的病例有67例，占總發(fā)生率的44.7%，2種疾病共同存在68例，占45.3%，3種疾病共同存在即膽總管泥沙樣結(jié)石+十二指腸乳頭炎+壺腹周?chē)夜?5例，占10.0%，可見(jiàn)膽管末端良性病變更常見(jiàn)多種疾病共同存在，疾病間互相影響，原因可從兩方面加以敘述：(1)乳頭旁憩室、十二指腸乳頭炎對(duì)膽道動(dòng)力學(xué)的影響，研究發(fā)現(xiàn)，乳頭旁憩室患者的Oddis括約肌的張力、收縮活動(dòng)及總節(jié)律的改變明顯少于正常人。膽道內(nèi)剩余壓和膽道的阻力也大于正常人，十二指腸壓力升高時(shí)不斷牽拉憩室，使憩室反復(fù)擴(kuò)張，壓迫膽總管末端，導(dǎo)致膽總管擴(kuò)張，影響Oddis括約肌功能及膽胰液引流，增加膽胰疾病發(fā)生率[2]；泥沙樣結(jié)石可長(zhǎng)期刺激Oddis括約肌，使其收縮力、節(jié)律性減弱，膽道內(nèi)壓改變，使膽汁反流或排出受阻，導(dǎo)致各種膽胰疾病，如胰腺炎、膽管炎、膽總管結(jié)石等[3]；(2)病變交叉的存在增加了感染及十二指腸內(nèi)容物反流的幾率，十二指腸乳頭旁憩室呈盲袋狀，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)、繁殖，色素性膽道結(jié)石成因之一是Oddis括約肌功能障礙導(dǎo)致膽汁淤積，加上膽道內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，產(chǎn)生的β-葡萄糖苷酸酶使結(jié)合性膽紅素成為非結(jié)合性，最終形成膽色素結(jié)石[4]。膽囊切除術(shù)對(duì)膽道解剖結(jié)構(gòu)的改變，也是膽管末端各良性病變發(fā)生的一項(xiàng)重要原因，本研究中膽囊切除后病例達(dá)75例，占50%，膽囊切除術(shù)中造成的膽管損傷、繼發(fā)性膽道感染等會(huì)造成反復(fù)發(fā)作的膽管炎、膽道狹窄等，其次膽囊切除時(shí)膽囊管留置過(guò)長(zhǎng)也可能會(huì)增加膽道感染、殘余結(jié)石的形成[5]。

本研究成功隨訪(fǎng)126例患者，隨訪(fǎng)時(shí)間為術(shù)后2年，總計(jì)復(fù)發(fā)22例，總復(fù)發(fā)率17.5%，針對(duì)術(shù)后膽道末端良性病變的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)膽管炎復(fù)發(fā)組的平均年齡高于非復(fù)發(fā)組，合并憩室、膽囊結(jié)石、EST治療等是膽管炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，而膽囊切除組的術(shù)后復(fù)發(fā)率低于膽囊保留組，Logistic回歸分析提示，患者年齡、憩室、膽囊結(jié)石、行EST治療均是膽管炎復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡患者可能因免疫力低下導(dǎo)致膽道疾病多發(fā)；合并膽囊結(jié)石、PAD等增加膽道結(jié)石、膽道感染的發(fā)生率[6]，隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)22例復(fù)發(fā)膽管炎患者中，有15例合并憩室，7例合并有膽囊結(jié)石，占有相當(dāng)高的比例，且通過(guò)單因素統(tǒng)計(jì)分析，二者均是膽管炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，當(dāng)合并有PAD時(shí)，憩室內(nèi)食糜淤積造成細(xì)菌感染，誘發(fā)憩室炎，可引起十二指腸乳頭炎和(或)乳頭功能不全，影響膽泥或膽石的排出，其次憩室壓迫管，致膽液排流不暢，且憩室得牽拉作用可能會(huì)影響Oddis括約肌收縮功能，導(dǎo)致膽汁反流或排泄不暢,進(jìn)一步增加膽道感染的可能[7-8]；膽囊切除術(shù)后膽管炎復(fù)發(fā)率低于非膽囊切除組，通過(guò)Logistic回歸分析示膽囊切除術(shù)是膽管炎復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素，可能是由于膽囊未切除的病例中，含有合并膽囊結(jié)石的病例，而并膽囊結(jié)石是膽管炎復(fù)發(fā)的高危因素，增加了非膽囊切除組的復(fù)發(fā)率，所以我們?nèi)匀徊荒芎雎阅懩仪谐g(shù)對(duì)發(fā)生膽管炎的影響；EST操作時(shí)十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)對(duì)十二指腸括約肌是一種損傷作用，會(huì)導(dǎo)致括約肌松弛、纖維化、痙攣等，并發(fā)反流性膽管炎、十二指腸乳頭炎等[9]，Oddis括約肌功能發(fā)生障礙，細(xì)菌更容易進(jìn)入膽道誘發(fā)膽道感染。

隨訪(fǎng)中共發(fā)現(xiàn)3例惡變，占2.4%，其中1例為術(shù)后1年內(nèi)，2例為大于術(shù)后1年，3例惡變患者中，2例年齡高于80歲，2例為合并壺腹周?chē)遥?例十二指腸乳頭炎，膽管末端腫瘤在早期很難被發(fā)現(xiàn)，初期可能僅表現(xiàn)為膽道狹窄、十二指腸乳頭狹窄等，國(guó)外有關(guān)于無(wú)癥狀膽管擴(kuò)張患者的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究，發(fā)現(xiàn)12%的患者最終確診為惡性[10]，故對(duì)于可疑病例，或難以確診的膽總管擴(kuò)張或狹窄病例，盡可能在ERCP引導(dǎo)下行膽管刷取管壁內(nèi)細(xì)胞、留取十二指腸乳頭標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，且堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，確保早發(fā)現(xiàn)、早治療。對(duì)膽管末端疾病的診治要有全局觀念，從整體出發(fā)，結(jié)合癥狀、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查及ERCP等共同診斷；從術(shù)后隨訪(fǎng)結(jié)果看，ERCP對(duì)該類(lèi)疾病具有較好的遠(yuǎn)期療效；該類(lèi)疾病易復(fù)發(fā)，有惡變可能，隨訪(fǎng)對(duì)于該類(lèi)疾病至關(guān)重要。

[1] MIURA F, TAKADA T, KAWAADA Y, et al. Flowcharts for the diagnosis and treatment of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines [J]. Hepatobiliary Pancreat Surg, 2007, 14(1): 27-34.

[2] 吳言濤. 十二指腸乳頭旁憩室的外科治療[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2003, 10(5): 431-433.

[3] 葉小峰, 張中平, 張麗霞, 等. ERCP聯(lián)合膽道微結(jié)石檢測(cè)對(duì)明確特發(fā)性急性胰腺炎病因的價(jià)值[J]. 世界華人消化雜志, 2011, 19(26): 786-2789.

YE X F, ZHANG Z P, ZHANG L X, et al. ERCP combined with detection of biliary microlithiasis in the diagnosis of idiopathic acute pancreatitis [J]. World Chinese Journal of Digestology, 2011, 19(26): 786-2789.

[4] 張淑梅, 常麗麗. 十二指腸乳頭旁憩室伴膽胰疾病的診療[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2011, 9(24): 227-229.

[5] 沙鑫. 膽囊切除術(shù)后綜合征的病因分析及對(duì)策[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2013, 11(9): 103-104.

SHA X. The Etiology analysis and countermeasures of post cholecystectomy syndrome [J]. Chinese and Foreign Medical Research, 2013, 11(9): 103-104.

[6] ZIPPI M, TRAVERSA G, PICA R, et al. Efficacy and safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) performed in patients with periampullary duodenal diverticula (PAD) [J]. Clin Ter, 2014, 165(4): e291-e294.

[7] 張誠(chéng), 楊玉龍, 吳萍, 等. 壺腹周?chē)膊?duì)內(nèi)鏡保膽取石手術(shù)療效的影響[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2014, 20(11): 1180-1183.

ZHANG C, YANG Y L, WU P, et al. The influence of periampullary disease on the curative effect of endoscopic invasive cholecystolithotomy with gallbladder [J]. China Journal of Endoscopy, 2014, 20(11): 1180-1183.

[8] LOBO D N, BALFOUR T W, IFTIKHAR S Y. Periampullary diverticula and pancreaticobiliary disease [J]. Br J Surg, 1999, 86(5): 588-597.

[9] 周濱, 李政, 李曉華.Oddi括約肌切開(kāi)對(duì)膽道系統(tǒng)并發(fā)癥的系統(tǒng)研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2013, 10(13): 132-133.

[10] SMIITH I, MONKEMULLER K, WILCOX C M. Incidentally Identified Common Bile Duct Dilatation[J]. J Clini Gastroenterol, 2015, 49(10): 810-815.

Follow-upstudyofcholangitiswithbenignlesionsafterERCPtreatment

HUANG Congyue1, LI Dapeng2, XUE Yongju2, YAN Shanjun2

1. Bengbu Medical College, Bengbu 233000; 2. Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, China

ObjectiveTo analyze the risk factors of recurrent cholangitis of the benign lesion of the bile duct after ERCP treatment, to evaluate the long-term effects of ERCP and to determine the importance of follow-up for the patients.MethodsThe clinical data of 150 patients with benign lesion and cholangitis after ERCP treatment from 2010 to 2014 were analyzed retrospectively. The effect of ERCP on the treatment of the disease by follow-up was evaluated.ResultsERCP was successful in 132 cases (88.0%), and the recurrence of cholangitis after surgery was 22, accounting for 17.5%(122/126), the recurrence rate of male was higher than that of female (P=0.138). The recurrence rate of diverticulum group was higher than that of non-diverticular group (P=0.023). The relapse rate of cholecystectomy group was lower than that of gallbladder non-resection group (P=0.003). The relapse rate of EST group was higher than that of non-cholecystolithiasis group (P=0.016) and non-EST group (P=0.045). Logistic regression analysis showed that age, merge diverticulum, EST treatment were independent risk factors for recurrence of cholangitis. The gallbladder stone was associated with postoperative recurrence of cholangitis (P=0.000). The history of cholecystectomy and male gender were protective factors for recurrence of cholangitis (P=0.000).ConclusionThe benign lesions include duodenal papillitis, Oddi sphincter dysfunction, common bile duct microlithiasis, periampullary diverticulum. There are multiple etiologies interdependent and influence each other. The diagnosis and treatment of terminal bile duct disease should be global, ERCP is safe and effective for these diseases. It has the characteristics of easy recurrence and the possibility of malignancy. Follow-up plays a very important role in the disease.

Benign; Cholangitis; Biliary microlithiasis; Periampullary diverticulum; Duodenal papillitis; Oddis sphincter dysfunction; ERCP; Follow-up

燕善軍，研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，教授，研究方向：炎癥性腸病。E-mail: yansj2006@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.12.022

R575.7

A

1006-5709(2017)12-1413-04

2017-01-17

陳香宇)