濕包裹治療13例兒童重度特應(yīng)性皮炎臨床效果觀察

王珊 馬琳

100045北京，國家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院皮膚科

·研究報道·

濕包裹治療13例兒童重度特應(yīng)性皮炎臨床效果觀察

王珊 馬琳

100045北京，國家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院皮膚科

目的觀察濕包裹療法（WWT）治療兒童重度特應(yīng)性皮炎（AD）的效果和安全性。方法2016年9月至2017年3月在北京兒童醫(yī)院皮膚科收集重度AD患兒（符合Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)，SCORAD＞50分）13例，每日接受WWT，共治療3～5 d，評估治療前后患兒SCORAD評分及VAS評分改善情況。選取其中3例患兒雙側(cè)肢體對稱皮損進行WWT與傳統(tǒng)治療的對比觀察，比較治療3 d后雙側(cè)局部皮損嚴(yán)重度評分。結(jié)果13例患兒治療前SCORAD評分及VAS評分分別為60.2±9.7和7.3±1.8，WWT治療3～5 d后，分別降至24.7±5.8和2.4±1.0，治療前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t值分別為15.128、9.385，均P＜0.001）；12例患兒SCORAD改善率達50%以上。3例患兒雙側(cè)皮損治療3 d后，WWT側(cè)皮損嚴(yán)重度評分低于對照側(cè)（t=7.0，P＜0.05）。WWT不良反應(yīng)輕微，3例患兒主訴治療過程中潮濕引起不適感。結(jié)論WWT治療兒童重度AD起效快，不良反應(yīng)少，效果優(yōu)于傳統(tǒng)單純外用藥物。

皮炎，特應(yīng)性；治療結(jié)果；濕包裹療法

兒童重度特應(yīng)性皮炎（AD）因反復(fù)皮疹和劇烈瘙癢常給患兒及家庭帶來巨大身心影響，且治療困難。既往臨床常系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，但常因不良反應(yīng)及年齡而應(yīng)用受限。濕包裹療法（wet?wrap treatment，WWT）是指在外用藥物及潤膚的基礎(chǔ)上，使用內(nèi)層濕潤外層干燥的雙層管狀繃帶、棉布或紗布等進行封包的一種治療模式［1］。近年來，國外采用WWT治療難治性重度AD被證明安全有效［1］。我們結(jié)合北京兒童醫(yī)院皮膚科既往AD治療經(jīng)驗，對部分患兒應(yīng)用WWT治療，以期為重度AD提供更加有效的治療方案。

一、對象與方法

1.研究對象：選擇2016年9月至2017年3月在北京兒童醫(yī)院皮膚科門診診斷為重度AD的患兒（符合Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)，SCORAD＞50分），皮損以丘疹、斑塊、鱗屑及苔蘚樣變?yōu)橹鳎ㄆp有滲出或繼發(fā)感染者除外），年齡2～10歲，且1個月內(nèi)未曾接受糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等系統(tǒng)治療，共13例。

2.治療方法：全部患兒住院治療。將糠酸莫米松乳膏和莫匹羅星軟膏1∶1混合后每日1次涂抹至皮損處（注意順毛發(fā)生長的方向涂抹，防止毛囊堵塞），之后用潤膚劑涂抹全身。四肢選用適當(dāng)口徑的管狀繃帶包裹，軀干使用純棉薄內(nèi)衣包裹，手足采用純棉手套、襪子代替繃帶包裹。把內(nèi)層繃帶在熱水中浸濕但不滴水，將濕繃帶蓋在皮膚上，馬上包裹外層管狀繃帶，并穿好睡衣、襪子，四肢包裹見圖1。每2～3小時將外層繃帶移去，內(nèi)層繃帶重新用溫水濕潤，再次包裹外層繃帶。為保證患兒睡眠，夜晚暫停濕包。每日重復(fù)上述濕包裹步驟3～24 h（平均10 h左右）。濕包裹結(jié)束后取下繃帶，重新全身涂抹潤膚劑。主要依據(jù)皮損的恢復(fù)滿意程度及家長的意愿決定WTT療程。選取3例患兒雙側(cè)肢體（上肢或下肢）的對稱皮損進行濕包裹與傳統(tǒng)治療對比觀察。治療前3 d WWT側(cè)處理方法與前述相同，但對照側(cè)僅外用藥物及潤膚霜，不進行濕包裹。

3.評估指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)：13例患兒均于WWT每次治療前、治療后3～6 d由醫(yī)生評估AD積分指數(shù)（scoring atopic dermatitis index，SCORAD），并自評瘙癢程度直觀模擬尺（visual analogue scale，VAS）評分（因年齡小無法主觀評分的患兒由家長代評）。同時記錄治療過程中的不良反應(yīng)，包括患兒主訴及客觀查體。其中雙側(cè)對比觀察的3例患兒在治療3 d后用SCORAD評分中的B項得分（皮損嚴(yán)重程度部分）評估局部皮損嚴(yán)重程度。

4.統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS18.0統(tǒng)計分析軟件。數(shù)據(jù)結(jié)果采用±s描述，治療前后SCORAD評分及VAS評分的比較采用配對t檢驗。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 患兒接受WWT圖示：外用藥物及潤膚霜后四肢以雙層彈力管狀繃帶包裹，內(nèi)層濕潤，外層干燥

圖2 濕包裹療法治療特應(yīng)性皮炎患兒前后對比 治療后（2B）較治療前（2A）軀干皮損干燥、苔蘚樣變及抓痕顯著減輕

圖3 濕包裹療法與單純外用藥物治療特應(yīng)性皮炎患兒對比 3A：治療前；3B：治療3 d后，濕包裹治療側(cè)皮損（左上肢）較對照側(cè)（右上肢）更加光滑、滋潤

二、結(jié)果

1.一般資料：13例患兒年齡（5.6± 2.8）歲；男4例，女9例。皮損主要表現(xiàn)為斑塊、結(jié)節(jié)、鱗屑及苔蘚化。WWT治療周期為3～6（4.1±1.1）d。除口服適當(dāng)劑量的2代抗組胺藥（西替利嗪滴劑）外，均未系統(tǒng)使用其他藥物。

2.SCORAD評分改善：13例患兒治療前SCOARD評分為60.2±9.7，1個WWT周期后為24.7±5.8，治療后顯著下降（t=15.128，P＜0.001）。SCORAD評分改善率除1例患兒為39.8%外，余12例患兒均達50%以上（50.4%～71.3%）。具體改善情況見圖2。

3.VAS評分改善：13例患兒治療前VAS評分為7.3±1.8，1個WWT周期后為2.4±1.0，治療后顯著下降（t=9.385，P＜0.001）。

4.WWT與傳統(tǒng)治療比較：見圖3。3例患兒治療3 d后B項總分WWT側(cè)為2.7±0.6，對照側(cè)5.0±1.0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.0，df=2，P＜0.05）。

5.不良反應(yīng)：13例患兒在治療過程中3例主訴潮濕引起不適感，在睡前去除潮濕繃帶涂抹潤膚霜后不適消失；2例哭鬧，配合度差，不定期自行去除繃帶；1例濕包裹部位出現(xiàn)傳染性軟疣，追問病史發(fā)現(xiàn)患兒有既往反復(fù)發(fā)作該病史。尚無患兒主訴WWT治療過程中出現(xiàn)寒冷或發(fā)熱、咳嗽等系統(tǒng)癥狀。目前所有患兒仍在進一步隨訪治療中。

三、討論

WWT最初即是一種針對兒童重度AD的治療方法［2］。早在1970年，在英國首次應(yīng)用該療法治療兒童AD，隨后在歐洲及美洲廣泛使用［3］。美國明尼蘇達州梅奧診所曾使用該方法治療218例兒童重度AD患兒，＞93%的患兒達到50%以上臨床改善［4］。美國科羅拉多兒童醫(yī)院及丹佛國立猶太健康中心曾對72例中重度AD患兒進行臨床觀察，表明WWT對AD有快速干預(yù)作用，并且這種作用可持續(xù)至停止治療1個月后［5］?，F(xiàn)在，美國皮膚病協(xié)會制訂的AD指南中推薦用WWT治療急性加重期或頑固中重度AD［6］。

同傳統(tǒng)封包原理相同，WWT可增強局部外用藥物的效果，其核心機制在于WWT的內(nèi)層潮濕繃帶可通過增加角質(zhì)層含水量、降低經(jīng)表皮水分丟失、增加板層小體釋放以及恢復(fù)細(xì)胞間脂質(zhì)層狀結(jié)構(gòu)達到修復(fù)皮膚屏障的作用［7］。此外，管狀繃帶的保護作用可減少搔抓，通過水分蒸發(fā)使皮膚表面降溫和血管收縮，從而緩解瘙癢，減輕炎癥。外層干燥繃帶可減少潮濕引起的穿衣不適感。

我們對13例重度AD患兒在單純外用糖皮質(zhì)激素、抗生素軟膏及潤膚劑治療的基礎(chǔ)上采用WWT治療，取得顯著效果。SCORAD評分顯著改善，證明WWT對于疾病嚴(yán)重程度的控制效果顯著，VAS顯著減少表明該方法具有顯著止癢效果。其最大特點在于治療周期短，僅3～6 d臨床改善即達50%以上。與傳統(tǒng)單純外用藥物及潤膚劑相比，治療3 d后WWT側(cè)SCORAD評分皮損嚴(yán)重程度部分較對照側(cè)低，炎癥程度更輕，主要表現(xiàn)為改善丘疹/水腫、苔蘚樣變及皮膚干燥方面，這與WWT的作用原理一致。

濕包裹的外用藥物、管狀繃帶種類及包裹時間各文獻報道不一。外用藥物可根據(jù)皮損部位和嚴(yán)重程度選擇合適強度的糖皮質(zhì)激素，配合不同比例的潤膚劑，稀釋比例1∶3至 1∶19［8?9］。根據(jù)既往臨床經(jīng)驗，我們認(rèn)為，對于重度軀干、四肢皮損，使用強效糖皮質(zhì)激素如糠酸莫米松聯(lián)合抗感染藥物如莫匹羅星等比例混合可以減少金葡菌定植/感染，再外用與藥物等量的潤膚劑，即糖皮質(zhì)激素與非激素藥物比例為1∶3，可取得較為理想的效果。關(guān)于管狀繃帶，我們采用國際上應(yīng)用廣泛的Tubifast?彈力管狀棉質(zhì)繃帶包裹四肢部位，軀干采用純棉質(zhì)地較薄的內(nèi)衣褲，均取得較好的濕包裹效果；文獻報道WWT濕包裹時間周期通常2 ～ 14 d，每日3 ～ 24 h［10］。更長時間的連續(xù)包裹雖可能獲更好療效，但尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。本研究病例均在1周之內(nèi)取得明顯效果，今后我們會延長WWT治療周期及隨訪時間進一步觀察治療效果。

WWT的不良反應(yīng)通常較輕微，且為一過性，主要與應(yīng)用糖皮質(zhì)激素相關(guān)。最常見的為濕包裹產(chǎn)生的不適感及寒冷感，其次為局部毛囊炎，少見的為膿皰瘡、單純皰疹及銅綠假單胞菌等繼發(fā)感染［9］。本文13例中，3例有濕包裹引起的不適感，去除管狀繃帶后可恢復(fù)。治療過程中為減少患兒的寒冷感，在濕包裹繃帶外層穿著睡衣，覆蓋棉被，患兒均未訴寒冷。為減少毛囊炎的發(fā)生，外用藥物時采取順毛囊生長的方向，本文患兒中未見毛囊炎表現(xiàn)。盡管有WWT治療AD引起繼發(fā)感染的報道，但繼發(fā)感染也是AD常見并發(fā)癥，尚無足夠證據(jù)表明WWT治療AD過程中繼發(fā)感染的發(fā)生率較單純用藥更高。若治療過程中出現(xiàn)繼發(fā)感染等不良反應(yīng)，需暫時終止治療并予相應(yīng)處理。尚未見WWT引起皮膚萎縮紋的報道，但需注意青春期患者盡量避免進行糖皮質(zhì)激素濕包裹治療，以防止發(fā)生兒童萎縮紋［9］。唯一報道的少見嚴(yán)重不良反應(yīng)為一過性系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素吸收導(dǎo)致的晨起空腹血皮質(zhì)醇水平降低［10］，而WWT引起生長發(fā)育遲緩未見報道。由于本文中兒童使用糖皮質(zhì)激素時間多在5 d之內(nèi)，發(fā)生糖皮質(zhì)激素-垂體-腎上腺軸抑制的可能性較小，我們未常規(guī)檢測血皮質(zhì)醇水平，系統(tǒng)安全性尚待進一步研究。

由于本研究尚為初步探討，樣本量有限。今后在擴大研究樣本量的同時，我們將著手設(shè)計隨機臨床對照試驗比較WWT與傳統(tǒng)單純外用藥物治療的效果。同時，對于治療效果的綜合評估，將結(jié)合無創(chuàng)皮膚生理參數(shù)評估皮膚屏障功能的改善，為拓展臨床應(yīng)用提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述，我們認(rèn)為，WWT治療兒童重度AD起效快、止癢效果顯著、不良反應(yīng)少，與傳統(tǒng)單純外用藥物相比療效更佳。WWT可能是我國兒童重度AD治療的新選擇，值得臨床應(yīng)用。

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Efficacy of wet?wrap treatment for 13 cases of severe childhood atopic dermatitis:a clinical observation

Wang Shan,Ma Lin
Department of Dermatology,Beijing Children′s Hospital,Capital Medical University,National Center for Children′s Health,Beijing 100045,China

Ma Lin,Email:bch_maleen@aliyun.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of wet?wrap treatment（WWT）for severe childhood atopic dermatitis（AD）.MethodsA total of 13 children with severe AD were enrolled from Department of Dermatology of Beijing Children′s Hospital between September 2016 and March 2017,whose diagnosis was based on the Williams′diagnostic criteria and SCORing atopic dermatitis（SCORAD）score was more than 50.These patients

WWT daily for 3-5 days.The changes of SCORAD and visual analog scale（VAS）scores before and after treatment were evaluated.Moreover,3 patients with symmetrical skin lesions on bilateral limbs were selected,and received WWT（WWT group）and traditional topical treatment（control group）on the bilateral limbs respectively for 3 days.After the treatment,the severity of local skin lesions on the bilateral limbs were evaluated and compared.ResultsBefore the treatment,the SCORAD and VAS scores of the 13 patients were 60.2±9.7 and 7.3±1.8 respectively.Three to five days after the WWT,the SCORAD and VAS scores significantly decreased to 24.7±5.8 and 2.4±1.0 respectively（t=15.128,9.385 respectively,P＜0.001）.Of the 13 patients,12 achieved a more than 50%improvement in SCORAD.After 3?day treatment with WWT in the 3 patients,the severity score of skin lesions was significantly lower in the WWT group than in the control group（t=7.0,P＜ 0.05）.Mild adverse reactions to WWT occurred,and 3 patients reported discomfort induced by wetness during the treatment.ConclusionWWT shows rapid efficacy and less adverse reactions in the treatment of severe childhood AD,and its therapeutic effect is superior to that of traditional topical treatment.

Dermatitis,atopic;Child;Treatment outcome；Wet?wrap treatment

Fund programs:National Natural Science Foundation of China（81673042）;Beijing Municipal Administration of Hospitals Clinical Medicine Development of Special Funding Support（ZYLX201601）

馬琳，Email：bch_maleen@aliyun.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.11.013

國家自然科學(xué)基金（81673042）；北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項（ZYLX201601）

2017?04?13）

尚淑賢）