從我國醫(yī)療教育現(xiàn)狀解析以“全球最低基本要求”為目標評價臨床實踐的必要性

章海燕+酈俊華+龍明智

摘要：醫(yī)學作為一種全球性的職業(yè)，具有共同的職業(yè)信仰、專業(yè)知識和基本技能。由國際醫(yī)學教育委員會（IIME）提出的“全球醫(yī)學教育最基本要求”（GMER）規(guī)定了任何國家培養(yǎng)的醫(yī)生都應該達到的基礎醫(yī)學知識、專業(yè)技能、職業(yè)態(tài)度、行為和價值觀、群體健康和信息管理能力等方面的最基本要求。目前我國高等醫(yī)學教育改革的目標應結合當前醫(yī)學教育現(xiàn)狀，以“全球醫(yī)學教育最基本要求（GMER）”及其評價方法為出發(fā)點，改革教學方法，改進教學手段，同時采用多種考核方法評價教學效果，促進課程體系的不斷完善與改進，培養(yǎng)符合GMER要求、適應時代和社會發(fā)展需要的高素質醫(yī)學人才。

關鍵詞：全球醫(yī)學教育最基本要求；醫(yī)學教育改革；臨床實踐

中圖分類號：R4 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）51-0092-03

全球化的力量在醫(yī)學教育中的作用正日益明顯，高等醫(yī)學教育和醫(yī)療服務的全球化正在逐步增強。2011年，發(fā)表在國際知名醫(yī)療雜志《柳葉刀》的《21世紀醫(yī)學教育展望報告》中提出，未來的醫(yī)學教育改革應貫徹以勝任能力為導向的目標[1]。對比全球醫(yī)學教育的目標要求，并結合我國高等醫(yī)學教育現(xiàn)狀，在教育思想、教育觀念、教育管理等方面對我國現(xiàn)行醫(yī)學教育體制進行深層次改革，將成為我國高等醫(yī)學教育的未來發(fā)展目標。

國際醫(yī)學教育學會曾于2002年提出“全球醫(yī)學教育最基本要求（Global minimum essential requirements in medical education，GMER）的概念[2，3]，GMER涵蓋職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理，醫(yī)學科學基礎知識，臨床技能，交流技能，群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)，信息管理，批判性思維和研究七大領域，體現(xiàn)了醫(yī)學模式轉變、衛(wèi)生保健實施國際化、醫(yī)學人文教育與科學教育緊密結合的改革和發(fā)展的趨勢，具有時代性、全球性、系統(tǒng)性以及鮮明的人文社會、職業(yè)特色[4]，建立以GMER為評價目標的臨床實踐教學體系符合當前全球醫(yī)學教育以勝任力為導向的培養(yǎng)目標和我國高等醫(yī)學教育改革的未來發(fā)展方向。

一、現(xiàn)行醫(yī)學臨床教育面臨的缺陷

1.重智育，輕德育的傳統(tǒng)慣性。目前的臨床考核體系重視“三基”，即基礎理論、基礎知識和基本技能，但較少涉及對醫(yī)學生職業(yè)價值、執(zhí)業(yè)態(tài)度、交流溝通技能的評價。多年來的教學評估體系歷來重視學生理論知識的深厚與堅實及對臨床技能的培養(yǎng)和考核，忽略培養(yǎng)學生如何建立職業(yè)認同感及職業(yè)信仰，如何處理復雜的醫(yī)患糾紛，這些問題暴露出我國醫(yī)學教育體制中的薄弱環(huán)節(jié)[5]。

2.重專業(yè)理論、輕能力培養(yǎng)和思維引導。目前醫(yī)學生的理論考試成績?nèi)允窃u判能力大小的主要指標，傳統(tǒng)的理論教學授課模式使學生思維停留在灌輸式教學模式的禁錮中?，F(xiàn)有的教學理念缺乏創(chuàng)新能力的培養(yǎng)及創(chuàng)新思維的引導[6]，使醫(yī)學生在進入實際臨床工作中存在著“眼高手低”等工作能力不足的表現(xiàn)。

3.重傳承，輕批判思維。批判性思維是醫(yī)學生將來參與臨床實踐、承擔科研任務時必須具備的基本素質，而目前的醫(yī)學教學理念并未充分提倡、鼓勵批判性思維，在傳統(tǒng)的教學氛圍中，醫(yī)學生仍然面對著循規(guī)蹈矩、懼怕權威的傳統(tǒng)模式，重視師承，害怕質疑。

二、倡導建立以GMER評價目標的臨床實踐教學模式

1.GMER的內(nèi)涵及意義。從GMER的內(nèi)涵來看，不僅注重培養(yǎng)醫(yī)學生作為臨床醫(yī)生所應有的專業(yè)知識及臨床技能，而且十分強調(diào)培養(yǎng)醫(yī)師的職業(yè)精神、社會科學、健康經(jīng)濟學、醫(yī)學信息管理和人際交流技巧等，而這些正是我國多年來沿襲的醫(yī)學教育模式的缺陷或薄弱環(huán)節(jié)[7]。全球最低基本要求強調(diào)人文精神與科學素養(yǎng)兼具、突出要求創(chuàng)新素質，其中第一項評價要點就是職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理，即強調(diào)了職業(yè)道德教育的重要性。醫(yī)患溝通技巧也是醫(yī)學人文的重要體現(xiàn)，需要在臨床教學實踐中加以引導與鼓勵。另外，群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)和信息管理能力則體現(xiàn)了醫(yī)學生分析和解決實際問題的能力；批判性思維和研究側重評估學生是否具備敢于質疑、善于思考、勇于創(chuàng)新的科學精神。通過具體分析，我們發(fā)現(xiàn)，全球最低基本要求與我國醫(yī)學高等教育培養(yǎng)人才的總目標基本一致，就是要培養(yǎng)人文精神和科學素養(yǎng)相統(tǒng)一，具有創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力的新型人才。

2.當前教育形式下實行GMER的必要性。GMER自發(fā)表后，在制定所有醫(yī)生必須具備的基本能力的同時，更多地強調(diào)對職業(yè)信仰、人文科學、衛(wèi)生信息管理和衛(wèi)生保健系統(tǒng)等方面的要求?；贕MER評價標準對醫(yī)學生7項核心能力的調(diào)查顯示[8，9]：醫(yī)學基礎知識評價較高；交流技能、臨床技能及信息管理能力有待提高；群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)、批判性思維和科研能力最需加強，從而暴露了我國醫(yī)學教學重理論、輕實踐，現(xiàn)有醫(yī)學教育知識結構有待調(diào)整，醫(yī)學生綜合能力急需加強的現(xiàn)狀。臨床實習階段是培養(yǎng)臨床綜合能力最集中最具歸納和提高意義的關鍵階段，以GMER作為衡量標準，開展臨床教學，有利于醫(yī)學生各方面能力的培養(yǎng)，明顯提高臨床教學實習質量。

三、改革醫(yī)學教育，適應全球醫(yī)學教育

為適應當前醫(yī)學教育的發(fā)展需要，強調(diào)以GMER及其評價方法為出發(fā)點，對醫(yī)學教育進行全面改革，將GMER七大領域要求全面融入臨床醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)目標，建立以勝任能力為導向的培養(yǎng)目標，突出“以素質教育為根本、以專業(yè)學習為重點、以創(chuàng)新能力為核心”的教育思想[4]。

1.調(diào)整教學內(nèi)容，改革教學形式。通過設置疑難病例討論、專題講座、特色教學查房等加強學生橫向思維、批判性思維訓練；注重臨床技能綜合培訓，以臨床實踐技能中心為平臺，圍繞提高臨床綜合技能進行實踐教學和考核，使各分項技能訓練向綜合模擬演練轉化，促進學生專業(yè)知識的有機整合。同時引入多種教學方法，采用啟發(fā)式、討論式、自我導向式、案例教學式等多種教學方式，在教學過程中，重點放在組織、指導學生獨立學習活動，使學生成為學習的主體，發(fā)展學生獨立、自我引導學習的能力，倡導以“以問題為基礎學習（problem-based learning，PBL）”為主的多樣化教學方法，充分體現(xiàn)最終教學目的是培養(yǎng)學生的臨床綜合能力，使灌輸式教學向啟發(fā)式教學轉變[10，11]。endprint

2.強化人文素質和職業(yè)素質培養(yǎng)。從理論和實踐層面開展各種類型、各種模式的職業(yè)素質教育，提高醫(yī)學生的職業(yè)素養(yǎng)。比如通過有組織的青年志愿者活動、社區(qū)義診等，鼓勵學生早期接觸臨床，及早建立感性認識，從而自發(fā)地關注群體健康；同時利用大學生暑期實踐創(chuàng)新項目，帶動學生參與教師課題研究，早期接觸科研，掌握科研信仰，提高和拓展科技創(chuàng)新能力[12]。

3.改革考試考核方法，改進教學效果評價體系。積極廣泛利用醫(yī)學教學模型或標準化病人（Standard patient，SP），完成臨床技能實踐訓練課程的考核病例問診、病例分析、體格檢查、基本技能操作、輔助檢查結果分析等，全面、系統(tǒng)地評價學生的技能、知識和態(tài)度[13，14]。建立科學合理的評價體系，應遵循和注重以下原則：首先，提倡開放式和探索式的解決問題思路，培養(yǎng)學生創(chuàng)新精神；其次，評估體系遵循激勵為主的原則，充分肯定每一個學生的勞動，使他們充分體會到參與的快樂，樹立學習信心。最后，在學生完成任務后，給予及時的反饋和評價，促進知識建構和能力培養(yǎng)。

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Abstract：Medicine as a global profession possess a common system of career belief，theoretical knowledgeand clinical skill. Global minimum essential requirement in medical education （GMER） was firstly put forward by the Institute forInternational Medical Education （IIM E ），which includes professional values，attitudes and ethics，medical theory and clinical skills，population health and health systems，information management and critical thinking. Taking the current circumstance of medical education in our country into consideration，The medical education reform should be carried out on the basis of global minimum essential requirements in medical education（GMER） in order to further develop the quality-oriented education. The localization and embodiment of GMER were performed through optimizing curricula system，reforming of teaching method，the improvement of teaching means and the adoption of all kinds of assessment method to evaluate the teaching effects.Only in this way，the quality of clinical practice could be improved gradually and the medical students be cultivated with high qualification，thus meet the requirements of GMER and social needs.

Key words：Global minimum essential requirements in medical education；medical educationreform；clinical practiceendprint