精準(zhǔn)控制糖尿病，“五駕馬車”再升級(jí)

李雯妮　劉建平

糖尿病為影響人類健康的嚴(yán)重慢性病之一，一旦診斷明確，它將伴隨該患者的一生。隨著時(shí)間的推移、病情的變化，誘發(fā)多種糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，如眼睛失明、糖尿病腎病、尿毒癥、糖尿病微血管病變及心腦血管疾病等。北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科向紅丁教授最早提出的糖尿病防治“五駕馬車”理論已經(jīng)在糖尿病防治的領(lǐng)域里奔馳了十幾年，很多人對這套理論都有一定的理解和心得。這“五駕馬車”具體是指糖尿病教育、血糖監(jiān)測、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療；其核心內(nèi)容就是通過這幾方面的協(xié)同配合，達(dá)到血糖的良好控制，實(shí)現(xiàn)糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)，減少糖尿病的危害，讓越來越多的糖尿病患者了解到，如何科學(xué)認(rèn)識(shí)糖尿病、怎樣正確對待糖尿病。這些內(nèi)容看起來似乎很簡單、平淡無奇，執(zhí)行的方式也是耳熟能詳，但是，對于糖尿病患者來說，要真正、長期堅(jiān)持做到確實(shí)很不容易。

然而，舊版“五駕馬車”的內(nèi)容比較寬泛，很難對每一位糖尿病患者進(jìn)行量身裁衣式的治療方案制定，也就不能根據(jù)實(shí)際情況滿足糖尿病患者的個(gè)體化需求。人類在征服糖尿病的這場戰(zhàn)爭中，可謂是任重而道遠(yuǎn)。僅僅是降糖，對于糖尿病患者來說是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。2016版《中國2型糖尿病防治指南》就對糖尿病的綜合控制目標(biāo)進(jìn)行了細(xì)化和調(diào)整，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)副主任委員鄒大進(jìn)教授將此總結(jié)為新的“五駕馬車”，即為：控制膽固醇、控制血壓、血糖管理、體重管理、抗血小板治療。新“五駕馬車”理論的提出，是對老“五駕馬車”的補(bǔ)充和完善，對于控制糖尿病，防治心腦血管疾病具有更加全面的指導(dǎo)意義，也是對于糖尿病防治的個(gè)體化治療的細(xì)化，真正做到對每一位糖尿病患者進(jìn)行全面考量，綜合治理。接下來簡單介紹一下新的“五駕馬車”內(nèi)容。

血糖管理

2型糖尿病患者血糖控制的好壞，主要決定了糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映長期血糖控制水平的主要指標(biāo)之一，《中國2型糖尿病防治指南》對血糖管理提出了個(gè)體化的目標(biāo)：糖化血紅蛋白小于7%，年輕沒有并發(fā)癥的患者，盡量在6%以內(nèi)，老年人、病史較長、有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)有心腦血管疾病的患者，可以放寬標(biāo)準(zhǔn)到8%，甚至8.5%。糖化血紅蛋白也是臨床決定是否需要治療或調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。一般情況下，可將糖化血紅蛋白≥7%作為2型糖尿病患者啟動(dòng)臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。

控制血壓

高血壓是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一，我國門診就診的2型糖尿病患者中，約30%伴有高血壓。糖尿病與高血壓的并存使心血管病、腦卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，增加糖尿病患者的死亡率。對糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標(biāo)，《中國2型糖尿病防治指南》的建議比以往更加寬松，并體現(xiàn)了個(gè)體化定制：建議糖尿病患者血壓控制應(yīng)該在140/80毫米汞柱以下，有糖尿病腎病的患者最好在130/ 80毫米汞柱以下，老年人可以適當(dāng)放寬到150/90毫米汞柱。

控制膽固醇

2型糖尿病患者常見的血脂紊亂是三酰甘油升高、總膽固醇升高、低密度脂蛋白膽固醇升高、高密度脂蛋白膽固醇降低。血脂中，低密度脂蛋白膽固醇是“壞”膽固醇，對動(dòng)脈粥樣硬化起著最壞的作用，因此，控制血脂紊亂，最重要的就是要控制低密度脂蛋白膽固醇水平。保持健康生活方式是維持健康血脂水平、控制血脂紊亂的重要措施，主要包括：減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝取，增加歐米伽-3脂肪酸、膳食纖維、植物固醇/甾醇的攝入，減輕體重，增加體力活動(dòng)?！吨袊?型糖尿病防治指南》明確指出，所有糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，都應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物，降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平，降低糖尿病患者發(fā)生大血管病變和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

控制體重

肥胖是2型糖尿病的常見伴發(fā)癥。肥胖不僅與2型糖尿病有關(guān)，而且還是許多慢性病的源頭，如打鼾、高血壓、冠心病、腦卒中、乳腺癌、大腸癌等?！吨袊?型糖尿病防治指南》建議糖尿病患者努力將體重指數(shù)控制在22～24.9千克/米2的范圍內(nèi)。對于肥胖的糖尿病患者來說，控制體重最重要的還是通過飲食和運(yùn)動(dòng)來實(shí)現(xiàn)，即管住嘴、邁開腿。

抗血小板治療

糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因，使用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療，可以有效預(yù)防包括卒中、心肌梗死在內(nèi)的心腦血管事件?！吨袊?型糖尿病防治指南》指出，有心血管疾病病史的糖尿病患者、高危心血管風(fēng)險(xiǎn)（10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%）的糖尿病患者，應(yīng)常規(guī)使用阿司匹林作為預(yù)防心腦血管事件的措施。如果患者對阿司匹林過敏、不能耐受，或者有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應(yīng)用阿司匹林的活動(dòng)性肝病患者、痛風(fēng)，可考慮使用氯吡格雷作為替代治療；發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征的糖尿病患者，可使用阿司匹林加氯吡格雷聯(lián)合治療1年。

總結(jié)來說，升級(jí)版的新“五駕馬車”的目的是全面預(yù)防并發(fā)癥，綜合控制糖尿病，以期為糖尿病患者提供更多有效的幫助。

（劉建平主任每周一上午在浦建路臨沂北路仁濟(jì)醫(yī)院9號(hào)樓三樓有特需門診，周二上午在江月路2000號(hào)仁濟(jì)醫(yī)院南院有專家門診，周四上午在山東中路145號(hào)仁濟(jì)醫(yī)院西院4號(hào)樓四樓有特需門診）

向紅丁教授和防治糖尿病的“五駕馬車”

早在上世紀(jì)中期，美國有一位叫焦斯林的著名糖尿病專家，在他編寫的《糖尿病手冊》中，把糖尿病的治療比作是“駕馭一輛三匹馬的戰(zhàn)車”，這三匹戰(zhàn)馬分別是飲食治療、胰島素治療（當(dāng)時(shí)還沒有口服降糖藥）和運(yùn)動(dòng)治療，精辟地提出了糖尿病的綜合治療原則。根據(jù)中國自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，1995年，向紅丁教授在國內(nèi)首次提出了糖尿病“五駕馬車”的治療原則，這恰恰與1995年和2000年國際糖尿病聯(lián)盟對糖尿病提出的“一個(gè)人耍五個(gè)小球”的比喻不謀而合?！拔羼{馬車”提出糖尿病的治療原則應(yīng)該包括以下五條。

1.糖尿病的教育與心理治療。其主要目的是讓糖尿病患者真正懂得糖尿病，知道如何對待和處理糖尿病。

2.糖尿病飲食治療。使糖尿病患者做到合理用餐，給糖尿病的其他治療手段奠定基礎(chǔ)。

3.運(yùn)動(dòng)治療。讓患者長期堅(jiān)持適量的體育鍛煉，保持血糖水平的正常和身體的健美。

4.糖尿病的藥物治療。在單純飲食及運(yùn)動(dòng)治療不能使血糖維持基本正常水平時(shí)，適當(dāng)選用口服降糖藥或胰島素，并根據(jù)臨床需要，服用降壓、調(diào)脂、降黏及其他藥物，使患者維持全面正常的狀態(tài)。

5.糖尿病的病情監(jiān)測。使患者定期得到血、尿各項(xiàng)指標(biāo)，心電圖以及眼底檢查，以期仔細(xì)了解病情，指導(dǎo)治療。

這些年，戰(zhàn)斗在第一線的臨床內(nèi)分泌科的專家以及各健康科普類媒體，以“五駕馬車”為指導(dǎo)，為廣大糖尿病患者帶去切實(shí)可行的防治糖尿病及其并發(fā)癥的方案。

2017年9月4日，向紅丁教授因積勞成疾，突發(fā)心臟病辭世，而他留下的“五駕馬車”理論已深入人心。此次新“五駕馬車”理論的提出，相信能讓人們在防治糖尿病的道路上奔馳得更快、更好！endprint