早期胃癌 治療進(jìn)入“微”時代

梅語

與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡下切除具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，且兩者療效相當(dāng)。因此，國際多項指南和共識均推薦內(nèi)鏡下切除為早期胃癌的首選治療方式。

專家簡介

劉海峰，武警總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任、武警部隊消化內(nèi)科中心主任、中國醫(yī)療救援暨武警部隊醫(yī)學(xué)救援研究所副所長，主任醫(yī)師、教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師。在早期胃癌診斷及微創(chuàng)治療研究領(lǐng)域具有較深的造詣，率先開展消化內(nèi)鏡分子影像轉(zhuǎn)化應(yīng)用理論及技術(shù)創(chuàng)新探索，研發(fā)三種新型內(nèi)鏡用于消化道早癌診療研究。兼任中國研究型醫(yī)院學(xué)會消化內(nèi)鏡分子影像學(xué)專業(yè)委員會主任委員、武警部隊消化內(nèi)科專業(yè)委員會主任委員。武警部隊高層次學(xué)科拔尖人才，享受國務(wù)院政府津貼，享受軍隊優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才一類崗位津貼。2016年獲中國醫(yī)師獎，榮立集體二等功1次，三等功3次。先后承擔(dān)科研課題20余項，發(fā)表論文200余篇，主編副主編醫(yī)學(xué)專著25部，獲武警部隊科技進(jìn)步一等獎、中華醫(yī)學(xué)科技獎一等獎、華夏醫(yī)學(xué)科技獎二等獎等11項科技成果獎。

胃癌細(xì)胞像是“恐怖分子”。它們悄無聲息地產(chǎn)生，靜觀默察地聚集，隱藏著自己的力量。所以，醫(yī)生與胃癌之間的斗爭，就像是一場反恐戰(zhàn)爭。要想贏得戰(zhàn)爭的勝利，就需要先進(jìn)的武器和戰(zhàn)術(shù)。

《養(yǎng)生大世界》：上一期您講到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，可以有效地降低胃癌病死率。那么，當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)早期胃癌時，該如何治療，患者的預(yù)后情況又怎樣呢？

劉海峰：早期胃癌是1962年由日本內(nèi)鏡協(xié)會首先提出的概念，指癌細(xì)胞局限于胃黏膜層或黏膜下層，不論病灶大小及是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，至今一直被國內(nèi)外沿用。

早期胃癌一經(jīng)確診，推薦接受內(nèi)鏡下切除或外科手術(shù)治療。內(nèi)鏡治療作為保留全胃的技術(shù)，雖沒有正式測試，但可以推斷內(nèi)鏡治療后的生活質(zhì)量要優(yōu)于外科手術(shù)。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡下切除具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，且兩者療效相當(dāng)。因此，國際多項指南和共識均推薦內(nèi)鏡下切除為早期胃癌的首選治療方式。

胃癌的預(yù)后與診治時機(jī)密切相關(guān)。進(jìn)展期胃癌即使接受了治療，五年生存率仍低于30%，且生活質(zhì)量低，為國家和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。而大部分早期胃癌在內(nèi)鏡下即可獲得根治性治療，五年生存率在90%以上，大大節(jié)約了醫(yī)療資源。

《養(yǎng)生大世界》：內(nèi)鏡下切除是早期胃癌的首選治療方法，那么，哪些患者適合這項治療，對于一些特殊患者又有什么需要注意的問題？

劉海峰：國內(nèi)較為公認(rèn)的早期胃癌內(nèi)鏡切除適應(yīng)證包括絕對適應(yīng)證和相對適應(yīng)證。

1.絕對適應(yīng)證：（1）病灶大小≤2厘米、無合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；（2）胃黏膜上皮內(nèi)瘤變。

2.相對適應(yīng)證：（1）病灶>2厘米、無潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；（2）病灶大小≤3厘米、有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；（3）病灶大小≤2厘米、無潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌；（4）病灶大小≤3厘米、無潰瘍的分化型淺層黏膜下癌；（5）除外以上條件的早期胃癌，伴有一般情況差、外科手術(shù)禁忌證或拒絕外科手術(shù)者，可視為內(nèi)鏡切除的相對適應(yīng)證。而對于已經(jīng)明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，癌癥侵犯固有肌層，存在凝血功能障礙的這些患者則是內(nèi)鏡切除的禁忌證。

對于近期置入冠狀動脈支架而行抗血小板治療的患者，建議盡可能推遲6周或應(yīng)用藥物洗脫支架12個月后進(jìn)行治療；如必須盡快治療，應(yīng)盡量避免完全停用抗血小板藥物，可嘗試保留阿司匹林，建議停用噻吩吡啶類藥物。服用華法林的患者如存在較高血栓栓塞風(fēng)險，建議使用肝素替代治療，但應(yīng)密切關(guān)注遲發(fā)出血風(fēng)險。

《養(yǎng)生大世界》：早期胃癌患者經(jīng)過內(nèi)鏡下切除治療后，是否還需要一些其他的治療

劉海峰：內(nèi)鏡下切除屬于微創(chuàng)手術(shù)，但受設(shè)備器械、操作者經(jīng)驗、技術(shù)方法、患者全身情況等因素的影響，仍存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括出血、穿孔、狹窄、腹痛、感染等。所以患者術(shù)后需要服用抑酸藥、抗酸藥及胃黏膜保護(hù)劑、止血藥物等，預(yù)防術(shù)后出血和促進(jìn)人工潰瘍愈合。

患者行內(nèi)鏡下切除術(shù)后3個月、6個月和12個月應(yīng)各復(fù)查1次胃鏡，此后每年復(fù)查1次胃鏡，并進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物和相關(guān)影像學(xué)檢查。建議患者復(fù)查胃鏡的同時進(jìn)行腸鏡復(fù)查 。

《養(yǎng)生大世界》：對于不能進(jìn)行內(nèi)鏡下切除的早期胃癌患者，該怎么辦

劉海峰：目前有許多微創(chuàng)技術(shù)用于治療早期胃癌，包括病變組織的切除（內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)等）、病變組織的破壞（激光治療、局部注射抗癌藥物、微波治療、光動力學(xué)治療和氬離子凝固術(shù)等）。隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展和器械不斷完善，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)技術(shù)基本上能夠切除胃內(nèi)大多數(shù)部位的早期胃癌病灶，但當(dāng)病灶位于食管胃結(jié)合部、胃底、胃后壁時，內(nèi)鏡下往往難以完成手術(shù)，即使勉強(qiáng)完成了內(nèi)鏡下切除術(shù)，這種做法極易造成腫瘤局部復(fù)發(fā)，因此這些部位的病變更適合于腹腔鏡胃內(nèi)途徑進(jìn)行手術(shù)。

隨著腔鏡技術(shù)的日臻完善，腹腔鏡和電子胃鏡結(jié)合可以進(jìn)行各種胃病變的胃腔內(nèi)切除。由于胃的擴(kuò)張性好、胃內(nèi)空間足夠大，因此非常適合腹腔鏡胃鏡內(nèi)手術(shù)操作。當(dāng)胃充分?jǐn)U張充盈后，胃前壁靠近腹前壁，可以安全有效地建立經(jīng)皮胃通路。傳統(tǒng)手術(shù)方法難以暴露胃后壁、食管胃結(jié)合部病變，往往需要巨大的腹部切口來暴露病變，即便腹腔鏡能夠觀察到胃上部，像肥胖癥等特殊體態(tài)的患者，其腹腔內(nèi)的脂肪也妨礙了食管結(jié)合部的暴露。因此胃腔內(nèi)途徑能夠避免傳統(tǒng)方法的缺點(diǎn)，充分暴露病變并實施手術(shù)。

對于胃癌這個“恐怖分子”，未來我們還需不斷努力改進(jìn)，甚至革新我們的武器。不得不說，要贏得這場反恐戰(zhàn)爭并不輕松。