鎳鈦合金肋骨環(huán)抱器在治療肋骨骨折中的應用

(安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院 胸心外科，安徽 巢湖 238000)

·臨床醫(yī)學·

鎳鈦合金肋骨環(huán)抱器在治療肋骨骨折中的應用

姚 鵬,黃澤龍,丁以國,李道航

(安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院 胸心外科，安徽 巢湖 238000)

目的：探討鎳鈦合金環(huán)抱器在多發(fā)性肋骨骨折固定手術(shù)中的應用價值。方法對我院2011年1月～2015年1月123例多發(fā)性肋骨骨折患者分別采取保守治療(非手術(shù)組)和應用鎳鈦合金環(huán)抱器固定術(shù)(手術(shù)組)，觀察兩組患者肺部感染、肺不張、呼吸功能衰竭等并發(fā)癥及ICU入住天數(shù)、胸壁疼痛分級及持續(xù)時間、住院持續(xù)時間等情況。結(jié)果手術(shù)組治療后感染、肺不張和呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)、ICU住院時間和總住院時間、胸壁疼痛程度和持續(xù)時間均低于非手術(shù)組(P<0.05)。結(jié)論鎳鈦合金環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折，術(shù)后恢復快，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

肋骨骨折；連枷胸；內(nèi)固定器；住院時間

由于交通工具的快速發(fā)展，胸部外傷發(fā)生率呈逐漸上升趨勢。肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中最為常見的損傷，多發(fā)性肋骨骨折可導致連枷胸，引起局部胸壁塌陷、反常呼吸運動，病死率可達25%～50%[1]。另因胸壁劇烈疼痛，使得患者咳嗽排痰受限，可進一步加重病情，甚至導致死亡[2]。傳統(tǒng)治療存在操作復雜、治療周期長、患者胸痛緩解欠佳、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥高等缺點[3]，采取外科手術(shù)內(nèi)固定治療可明顯改善患者癥狀及預后[4]。但肋骨內(nèi)固定有多種方法，具體采用哪種方式仍存在一定爭議[5]。現(xiàn)將我院2011年1月～2015年1月使用肋骨環(huán)抱器行肋骨內(nèi)固定的多發(fā)性肋骨骨折患者與非手術(shù)保守治療的患者進行對比，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年1月～2015年1月多發(fā)肋骨骨折患者123例，其中男89例，女34例；年齡16～75歲，平均年齡(46.2±3.5)歲。車禍傷85例，高處墜落傷38例；合并創(chuàng)傷性濕肺105例，單純血胸71例、氣胸23例，同時合并血氣胸29例；伴隨胸骨骨折2例、軀干骨折及四肢骨折28例；合并重要臟器損傷如顱腦外傷10例，腹腔臟器損傷11例。肋骨骨折以腋前線和腋后線之間的3～10肋為主。肋骨骨折數(shù)3～9根，第4～7肋骨兩處以上骨折移位多見。肋骨骨折造成連枷胸32例。其中手術(shù)切開鎳鈦合金環(huán)抱器復位內(nèi)固定治療56例；保守治療67例(包括單純胸帶加壓包扎59例，連枷胸患者使用氣管插管機械通氣8例)。各組患者年齡、性別、肋骨骨折數(shù)目、簡明損傷評分(AIS評分)及連枷胸例數(shù)等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

組別n年齡/歲性別(男/女)AIS評分肋骨骨折數(shù)目連枷胸例數(shù)重要臟器損傷顱腦損傷腹腔臟器損傷手術(shù)組5644．57±2．3140/163．57±0．486．88±2．541445非手術(shù)組6745．26±2．4249/183．53±0．566．42±2．481866χ2/t1．4150．0440．4211．0130．0550．0010．000P0．1610．8330．6750．3130．8140．9721．000

1.2 治療方法

1.2.1 非手術(shù)組 主要采用胸帶加壓包扎，合并血氣胸者行胸腔閉式引流或反復胸腔穿刺術(shù)。有合并傷的請相關(guān)科室治療合并傷，如剖腹探查、肢體骨折固定等。同時予預防感染、化痰、止痛及止血等對癥處理。休克患者給予補液、輸血等抗休克治療。

1.2.2 手術(shù)組 單側(cè)肋骨骨折患者取健側(cè)臥位，需雙側(cè)肋骨骨折固定的患者取平臥位，胸肩部墊高。所有手術(shù)均在氣管插管全身麻醉下進行。根據(jù)肋骨骨折部位、數(shù)目及范圍選擇手術(shù)切口。一般選擇后外側(cè)切口或腋中線縱行切口，切口的長度根據(jù)骨折數(shù)目及范圍決定。積極處理胸腔內(nèi)的合并傷。充分探查肋骨骨折范圍、數(shù)目及移位等情況，根據(jù)肋骨骨折范圍、移位情況及肋骨的粗細等選擇鎳鈦合金環(huán)抱器型號。環(huán)抱器的放置：自上而下游離并顯露肋骨斷端，盡量保留骨膜，清除局部血凝塊及損傷嚴重的軟組織，向斷端兩側(cè)游離肋骨約3 cm，用巾鉗將肋骨斷端兩側(cè)牽拉，使其達到解剖復位，保留骨折碎片，將合適的肋骨合金環(huán)抱器置于冰鹽水中充分撐開四對齒臂使其外展，用止血鉗將環(huán)抱器快速放置于骨折斷端處并用手適當加壓，使其與肋骨貼合，澆注約50攝氏度溫鹽水，此時環(huán)抱器齒臂會迅速環(huán)抱并固定肋骨，即可達到固定效果。完畢再次觀察骨折固定是否牢靠，有無松動或脫落。同樣方法固定其余骨折，由難到易。常規(guī)放置胸腔閉式引流管，若創(chuàng)面較大，可加放局部引流管。術(shù)后予行常規(guī)抗感染、化痰、對癥支持等治療及加強呼吸道管理，2～3 d內(nèi)視引流情況拔出胸腔和局部引流管，囑患者早期下床活動，每日了解切口情況，防止切口感染等。術(shù)后7～9 d拆除皮膚縫線。術(shù)后同樣予預防感染、化痰、止痛及止血等對癥處理[6]。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、ICU住院時間、總住院時間、胸部疼痛程度及持續(xù)時間。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥包括下呼吸道感染、肺不張、呼吸衰竭等。胸部疼痛評估采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)。VAS評分法由患者自行主觀判定。0分為無痛；4分或以下為輕度疼痛；5到6分為中度疼痛；超過7分為重度疼痛，連續(xù)記錄10 d。根據(jù)病情需要，予以鹽酸哌替啶及曲馬多等止痛。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較比較采用t檢驗；分類資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組均無死亡病例(入院2 h內(nèi)死亡病例不納入本研究)，所有患者均治愈出院。行肋骨固定的患者出院后均無胸廓畸形。術(shù)后定期復查胸片均示患者恢復良好，固定器牢固，無折斷和松動等情況發(fā)生。

2.1 兩組患者治療后并發(fā)癥情況比較 手術(shù)組治療后感染、肺不張和呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)均低于非手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后并發(fā)癥情況比較

組別肺部并發(fā)癥感染肺不張呼吸衰竭手術(shù)組421非手術(shù)組15119χ25．4285．3265．540P0．0200．0210．019

2.2 兩組患者治療后住院時間比較 手術(shù)組治療后ICU住院時間和總住院時間均低于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者治療后胸壁疼痛比較 手術(shù)組治療后胸壁疼痛程度和持續(xù)時間均低于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者治療后住院時間比較 d

表4 兩組患者治療后胸壁疼痛比較

組別胸壁疼痛程度/分持續(xù)時間/d手術(shù)組5．1±1．93．7±1．6非手術(shù)組8．2±1．17．3±1．1t11．28714．724P0．0000．000

3 討論

肋骨骨折在胸部外傷中最為常見，多根多處肋骨骨折所致的連枷胸可引起患者出現(xiàn)反常呼吸和縱膈擺動，同時也多合并血氣胸和創(chuàng)傷性濕肺等，這些均可引起患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭。骨折后的胸壁疼痛也使患者不能有效咳嗽排痰，加上患者長期臥床等，常可引起痰液潴留和墜積，引起肺部感染甚至急性呼吸窘迫綜合征，加重呼吸衰竭。既往的治療方法主要有胸帶加壓包扎、胸壁或肋骨牽引固定等，但療效甚為局限，患者都有較長的ICU監(jiān)護時間、機械通氣時間和住院天數(shù)以及較高的并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率[7]。肺部感染、機械通氣時間和住院天數(shù)的延長又可延長抗生素等藥物的使用時間，可使部分患者出現(xiàn)菌群失調(diào)、二重感染及院內(nèi)感染，使病情變得更為復雜。雖然保守治療操作方便，避免了手術(shù)風險，但無法從根本上為患者緩解疼痛，且長時間的臥床容易限制患者的體位和活動。部分患者的肋骨斷端可再移位，損傷血管、肺和肋間血管等，可發(fā)生遲發(fā)型血氣胸。在保守治療的多發(fā)性肋骨骨折患者中，有64%的患者胸痛長期存在，明顯降低患者的生活質(zhì)量[8]，保守治療常不能達到滿意的效果。如何尋找一種操作簡單、安全可靠的治療方法是目前胸外科醫(yī)生所面臨的一個難題。隨著手術(shù)技術(shù)和醫(yī)用材料的發(fā)展，采用肋骨骨折手術(shù)內(nèi)固定已逐漸成為趨勢[7]。肋骨骨折手術(shù)內(nèi)固定有以下優(yōu)點：①胸壁固定，解除反常呼吸，恢復肺功能[9]；②對合肋骨斷端，緩解胸部疼痛，促進患者有效咳痰，減少肺部感染和肺不張；③使患者早期下床活動，縮短住院時間。

從本研究結(jié)果看，保守治療組的肺不張、肺部感染和呼吸衰竭的發(fā)生率高于手術(shù)組(P<0.05)，同時住院天數(shù)、ICU治療時間和疼痛持續(xù)時間也長于手術(shù)治療組(P<0.05)。我們根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻并結(jié)合患者癥狀體征來擬定手術(shù)適應證：①多發(fā)性肋骨骨折(肋骨斷端移位明顯有損傷胸內(nèi)器官或存在損傷風險者)；②連枷胸引起反常呼吸導致呼吸困難甚至呼吸衰竭者；③根據(jù)病情需行剖胸探查者；④胸壁明顯塌陷壓迫肺以及心臟大血管等的患者。

根據(jù)本研究結(jié)果并結(jié)合相關(guān)文獻，我們認為鎳鈦合金肋骨環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折值得在臨床推廣，其手術(shù)操作相對簡單且固定可靠，能迅速改善患者癥狀，療效顯著，縮短患者的住院時間，同時也能減輕患者疼痛，減少患者肺部感染及肺不張等并發(fā)癥。

雖然兩組患者胸腔積液例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，但是由于手術(shù)內(nèi)固定后骨折斷端的復位固定良好，斷端相互磨擦消失，因此，遲發(fā)性血胸發(fā)生率明顯減少。本組患者內(nèi)固定均牢固可靠，無折斷、松動、移位等現(xiàn)象發(fā)生；同時，通過肋骨復位，對胸廓起到了整形效果，還有利于遠期肺功能的恢復。由此可見，鎳鈦肋骨接骨板內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折是一種較實用、先進的方法，值得臨床推廣應用。

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Valuesofnickel-titaniummemoryalloyembracingfixatorforribfractures

YAOPeng,HUANGZelong,DINGYiguo,LIDaohang

Department of Cardiothoracic Surgery,Affiliated Chaohu Hospital of Anhui Medical University,Chaohu 238000, China

Objective：To assess the values of nickel-titanium alloy embracing fixator in the treatment of multiple rib fractures by internal fixation.Methods:123 patients with multiple rib fractures were treated in our hospital between January of 2011 and 2015 by conservative protocol or internal fixation using nickel titanium memory alloy embracing fixator,and observed regarding the incidences of lung infection,atelectasis and respiratory failure as well as days in the ICU,visual analogue scale (VAS) of chest pain,pain lasting and hospital stay.Results:Patients treated with the nickel-titanium memory alloy embracing fixator had lower incidences of postoperative infection,atelectasis and respiratory failure, shorter days in ICU and hospital stay as well as lower degree of chest wall pain and pain lasting than those treated with conservative protocol(AllP<0.05).Conclusion:Nickel-titanium memory alloy embracing fixator may lead to early recovery,yet fewer complications for patients with multiple rib fractures, and is worthy of wider clinical recommendation

rib fractures;flail chest;internal fixator;hospital stay

1002-0217(2017)06-0542-03

2017-04-21

姚 鵬(1977-)，男，主治醫(yī)師，(電話)13856568566，(電子信箱)13856568566@139.com。

R 687.3

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.06.009