直腸癌術(shù)后早期腸梗阻21例臨床分析

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.胃腸外科,2.腫瘤內(nèi)科,安徽 蕪湖 241001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

直腸癌術(shù)后早期腸梗阻21例臨床分析

左學(xué)良1，蔡 娟2，王俊峰1，梁林虎1，武 健1

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.胃腸外科,2.腫瘤內(nèi)科,安徽 蕪湖 241001)

目的：探討直腸癌術(shù)后早期腸梗阻的原因，并總結(jié)預(yù)防和治療方法。方法回顧性分析直腸癌手術(shù)患者1182例，術(shù)后并發(fā)早期腸梗阻21例，總結(jié)其臨床資料和防治措施。結(jié)果21例直腸癌患者中Dixon手術(shù)15例(71.4%)，Miles手術(shù)6例(28.6%)。術(shù)后吻合口瘺10例(47.6%)，小腸與盆底或腹壁粘連成角5例(23.8%)，小腸單純粘連2例(9.5%)，造口旁小腸內(nèi)疝2例(9.5%)，造瘺口狹窄1例(4.8%)，腸道多發(fā)癌1例(4.8%)。再次手術(shù)14例(66.7%)，其中再次腹腔鏡探查4例(28.6%)，剖腹探查10例(71.4%)，20例治愈，1例未愈。直腸癌術(shù)后早期完全性腸梗阻非手術(shù)治療成功率遠(yuǎn)低于不全性腸梗阻，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，再次腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)減少了術(shù)后住院時(shí)間，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論直腸癌術(shù)后早期腸梗阻最常見的原因是吻合口瘺(Dixon術(shù))和腸粘連(Miles術(shù))，腹內(nèi)疝也是較常見的原因，同時(shí)需特別注意較少見的腸道多發(fā)癌可能。術(shù)后早期完全性腸梗阻非手術(shù)治療成功率低，對(duì)于保守治療效果不佳的患者應(yīng)盡早選擇手術(shù)時(shí)機(jī)并合理選擇手術(shù)方式。

直腸腫瘤；腸梗阻；預(yù)防；治療

早期腸梗阻是直腸癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是早期再次手術(shù)的主要原因，指發(fā)生在手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的梗阻[1]。因臨床特點(diǎn)不同，包括早期炎性腸梗阻和機(jī)械性腸梗阻等，炎性腸梗阻以腹脹為主，一般經(jīng)積極保守治療后可緩解[2]，而機(jī)械性腸梗阻臨床病因復(fù)雜，大多需要再次手術(shù)治療。目前對(duì)于腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的選擇仍然是困擾外科醫(yī)生的主要難題，既往已有文獻(xiàn)報(bào)道Miles術(shù)后腸梗阻的原因分析[3]，但直腸癌手術(shù)方式繁多，術(shù)后梗阻的原因復(fù)雜，目前對(duì)于再次手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的選擇探討較少。本研究回顧性分析直腸癌術(shù)后并發(fā)早期腸梗阻21例的臨床資料，并探討再次手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年3月～2017年2月在弋磯山醫(yī)院胃腸外科行直腸癌手術(shù)的患者1182例，術(shù)后并發(fā)早期腸梗阻21例，發(fā)生率1.8%，其中男性18例，女性3例，年齡47～85歲。行Dixon手術(shù)15例，Miles手術(shù)6例；腹腔鏡手術(shù)12例，開腹手術(shù)9例。出現(xiàn)腸梗阻的時(shí)間為2～24 d。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 本組研究中早期腸梗阻的納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后1個(gè)月內(nèi)腸道功能短暫恢復(fù)，后出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐伴或不伴肛門停止排氣排便的患者，有肛門排氣為不完全腸梗阻，無肛門排氣為完全腸梗阻；②胃管引流量多，聽診腸鳴音可正?；蚩哼M(jìn)，但不減弱；③腹部X線或腹部CT可見大小不一的氣液平面；④排除術(shù)后復(fù)發(fā)引起的腸梗阻。

1.3 臨床處理 21例患者全部先行非手術(shù)治療，對(duì)于吻合口瘺的患者行腹腔沖洗，對(duì)于造瘺口狹窄的患者每日擴(kuò)肛。保守治療后患者癥狀不緩解，腹部X線平片氣液平面不消失均采取手術(shù)治療。

2 結(jié)果

2.1 直腸癌術(shù)后早期腸梗阻的原因 21例患者中，吻合口瘺10例(47.6%)，小腸與盆底粘連成角3例(14.3%)，小腸與腹壁粘連成角2例(9.5%)，小腸單純粘連2例(9.5%)，造口旁小腸內(nèi)疝2例(9.5%)，造瘺口狹窄1例(4.8%)，腸道多發(fā)癌1例(4.8%)。

2.2 直腸癌術(shù)后早期腸梗阻的治療 10例吻合口瘺患者中4例經(jīng)雙套管腹腔沖洗引流后瘺口愈合，梗阻緩解，6例保守治療無效行近端結(jié)腸造口術(shù)，2例造口旁內(nèi)疝患者行小腸內(nèi)疝復(fù)位術(shù)，2例小腸單純粘連患者經(jīng)非手術(shù)治療后梗阻緩解，5例小腸粘連成角患者行腸粘連松解術(shù)，1例造瘺口狹窄病例經(jīng)擴(kuò)肛后梗阻逐漸緩解，1例直腸癌并腸梗阻患者，術(shù)前腸鏡直腸腫瘤處無法通過，急診Dixon術(shù)后不全性腸梗阻，術(shù)后行腹部CT檢查并發(fā)結(jié)腸肝曲癌，再次行右半結(jié)腸切除后梗阻緩解。1例吻合口瘺合并腸梗阻術(shù)后感染性休克患者家屬放棄治療未愈，其余20例全部治愈，見表1。

表1 直腸癌術(shù)后早期腸梗阻21例臨床資料

梗阻原因及例數(shù)初次手術(shù)方式梗阻程度手術(shù)治療再次手術(shù)方式再次手術(shù)切口感染轉(zhuǎn)歸DixonMiles不全性完全不全性完全腔鏡非腔鏡腔鏡非腔鏡治愈吻合口瘺(n=10)100642415019小腸粘連成角(n=5)32141432025小腸單純粘連(n=2)11200000002造口旁內(nèi)疝(n=2)02020202022吻合口狹窄(n=1)01100000001腸道多發(fā)癌(n=1)10101001001

對(duì)于再次手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，如為不全性梗阻，可以先保守治療，一周后如不能緩解可考慮手術(shù)，如果為完全梗阻，治療24～48 h癥狀不能緩解應(yīng)盡早手術(shù)。直腸癌術(shù)后早期完全性腸梗阻非手術(shù)治療成功率遠(yuǎn)低于不全性腸梗阻，二者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

對(duì)于再次手術(shù)方式的選擇，如果初次為腹腔鏡手術(shù)，再次手術(shù)時(shí)可以先選擇腹腔鏡探查，本組21例直腸癌手術(shù)，再次手術(shù)14例，腹腔鏡4例，腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)減少了術(shù)后住院時(shí)間，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.403，P<0.05)，腹腔鏡術(shù)后無切口感染(0%)，剖腹探查術(shù)后切口感染5例(50%)，可能由于病例數(shù)較少，在術(shù)后切口感染發(fā)生率上未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表2 不全性腸梗阻和完全性腸梗阻治療方式比較n(%)

表3 腹腔鏡和非腔鏡再次手術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后切口感染比較

腔鏡手術(shù)(n=4)非腔鏡手術(shù)(n=10)tP再手術(shù)后住院時(shí)間/d11．50±7．4125．10±10．182．4030．033術(shù)后切口感染n(%)0(0)5(50)-0．221?

*Fisher精確概率。

3 討論

直腸癌術(shù)后早期腸梗阻缺乏典型的機(jī)械性梗阻臨床表現(xiàn)，但又常合并機(jī)械性梗阻的病因，經(jīng)非手術(shù)治療大多數(shù)患者癥狀不能緩解，需要再次手術(shù)治療，因此總結(jié)早期腸梗阻的原因和防治措施具有重要的臨床意義。

3.1 原因 直腸癌Dixon術(shù)后早期腸梗阻最常見的原因是吻合口瘺，而Miles術(shù)后梗阻多由腸粘連引起，約占80%[3]。①吻合口瘺：術(shù)前新輔助放化療、超低位保肛或術(shù)前梗阻腸道準(zhǔn)備不充分的直腸癌患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率較高[4]，容易引起腸功能障礙，多數(shù)為不全性梗阻；②腸粘連：多數(shù)發(fā)生于Miles術(shù)后，小腸易墜入盆底或與腹壁粘連形成梗阻；③腹內(nèi)疝：常見于Miles術(shù)后，Miles術(shù)后可能形成兩個(gè)空隙，一是造口的結(jié)腸與側(cè)腹壁之間的空隙，二是盆腔腹膜關(guān)閉后與盆底之間的空隙，當(dāng)空隙關(guān)閉不全時(shí)，小腸容易疝入空隙引起梗阻[5]；④造瘺口狹窄、缺血；⑤腸道多發(fā)癌：近年來關(guān)于腸道多發(fā)癌的報(bào)道較多，術(shù)前梗阻的患者腸鏡無法到達(dá)回盲部，術(shù)前CT也易漏診，術(shù)中探查不仔細(xì)等原因遺留近端結(jié)腸腫瘤；⑥其他原因：吻合口狹窄、腸扭轉(zhuǎn)、腸缺血壞死等也可以引起早期腸梗阻。

3.2 診治 依據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查，直腸癌術(shù)后早期腸梗阻的診斷并不困難，有文獻(xiàn)報(bào)道多層螺旋CT對(duì)早期腸梗阻的病因和梗阻部位有重要的診斷價(jià)值[6]。對(duì)于不明原因的梗阻，應(yīng)先行保守治療，在治療過程中積極尋找病因。①非手術(shù)治療：禁食，胃腸減壓，腸外營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用生長抑素等；對(duì)于吻合口瘺患者應(yīng)盡早雙套管腹腔持續(xù)負(fù)壓沖洗[7]。②手術(shù)治療：直腸癌術(shù)后腸梗阻不要盲目趨向保守治療，當(dāng)患者癥狀不緩解或出現(xiàn)絞窄性腸梗阻時(shí)應(yīng)考慮及時(shí)手術(shù)治療。③手術(shù)方式的選擇：隨著腔鏡技術(shù)的普及，越來越多的術(shù)者選擇腹腔鏡直腸切除，而且腹腔鏡已經(jīng)不是腸梗阻手術(shù)的絕對(duì)禁忌，對(duì)于腹部膨隆不明顯的患者，如果初次手術(shù)方式為腹腔鏡，再次手術(shù)可以選擇腹腔鏡探查，能夠更有效地尋找梗阻原因和減少術(shù)后住院時(shí)間。

3.3 預(yù)防 為避免術(shù)后早期腸梗阻的發(fā)生，術(shù)前完善準(zhǔn)備、術(shù)中仔細(xì)操作和術(shù)后精心護(hù)理極其重要。①術(shù)前糾正合并癥，維持機(jī)體良好的營養(yǎng)狀況，盡量減少術(shù)前禁食時(shí)間和多次口服藥物行腸道準(zhǔn)備；②對(duì)于吻合口瘺的高危人群，在保證淋巴結(jié)清掃的前提下，保留左結(jié)腸動(dòng)脈，保證吻合口的良好血供[8]；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合不滿意，可行預(yù)防性末端回腸造瘺[9]；④關(guān)閉Miles術(shù)后的兩個(gè)空隙，如果張力過大難以關(guān)閉可以考慮順其開放，不要刻意關(guān)閉成小的腔隙，否則更容易導(dǎo)致內(nèi)疝的發(fā)生；⑤關(guān)腹前理順腸管，放置通暢引流，減少術(shù)后滲出引起粘連；⑥術(shù)后造瘺口要定期護(hù)理，對(duì)懷疑狹窄者應(yīng)早期擴(kuò)張人工肛門。

總之，直腸癌術(shù)后早期腸梗阻病因復(fù)雜，我們?cè)谂R床上應(yīng)注意早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的腸梗阻病例應(yīng)在非手術(shù)治療的同時(shí)積極尋找病因，經(jīng)過保守治療效果不佳的完全性腸梗阻患者應(yīng)盡早合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，最大程度地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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Earlyintestinalobstructionfollowingrectalcancersurgery:Clinicalanalysisin21cases

ZUOXueliang,CAIJuan,WANGJunfeng,LIANGLinhu,WUJian

Department of Gastrointestinal Surgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To investigate the causes for early incidences of intestinal obstruction after rectal cancer resection for following preventive and management strategies.Methods:Clinical data were initially retrieved in 1182 cases undergone rectal cancer surgery, then retrospective analysis was performed in the 21 cases complicated with early postoperative intestinal obstruction.Results:In the 21 cases,15 received Dixon′s operation(71.4%) and 6 Miles surgery(28.6%).Anastomotic fistula occurred in 10 cases(47.6%),adhesion angles of small bowel to pelvic floor or abdominal wall in 5(23.8%),simple intestinal adhesion in 2(9.5%),parastomal internal hernia in 2(9.5%),stoma stenosis in 1(4.8%),and multiple colorectal cancer in 1(4.8%).Fourteen cases underwent reoperation(66.7%),4 laparoscopic exploration(28.6%) and 10 laparotomy(71.4%).Twenty patients were cured, and failure in one.Patients complicated with early postoperative complete intestinal obstruction following rectal cancer surgery had significantly lower management rate by non-operative modality than that with incomplete intestinal obstruction.The difference was significant(P<0.05).Postoperative hospital stay was shorter in patients undergone laparoscopic reoperation than those received laparotomy(P<0.05).Conclusion:The most common causes of early intestinal obstruction after rectal cancer surgery are associated with anastomotic fistula (Dixon operation) and intestinal adhesion (Miles surgery) besides intra-abdominal hernia. Special attention should also be paid to the rare occurrence of multiple colorectal cancers in operation. Successful management rate by non-operative modality seems lower for early postoperative complete intestinal obstruction. Rational surgical options should be implemented for patients with poor conservative treatment.

rectal neoplasm;intestinal obstruction;prevention;treatment

1002-0217(2017)06-0539-03

皖南醫(yī)學(xué)院中青年科研基金項(xiàng)目(WK2016F04)

2017-06-20

左學(xué)良(1984-)，男，主治醫(yī)師，講師，(電話)15156300128，(電子信箱)zuoxueliang0202@126.com。

R 735.3;R 656.7

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.06.008