腹腔鏡和開腹胰十二指腸切除術(shù)的近期臨床療效對比

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 肝膽二科，安徽 蕪湖 241001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

腹腔鏡和開腹胰十二指腸切除術(shù)的近期臨床療效對比

李方寬，王小明，孫衛(wèi)東，胡明華，吳 強，胡開泰，季月輝

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 肝膽二科，安徽 蕪湖 241001)

目的：通過比較腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(LPD)和開腹胰十二指腸切除術(shù)(OPD)的近期臨床療效，進一步探討LPD的安全性、可行性。方法回顧性分析2012年1月～2016年9月在弋磯山醫(yī)院開展的54例LPD和同期開展的62例OPD患者的臨床資料。結(jié)果LPD組(50例，除外中轉(zhuǎn)組4例)與OPD組相比，手術(shù)時間延長[(396.40±81.935) minvs.(350.32±99.35)min,P=0.010]；術(shù)中出血量減少[(282.00±192.396)mLvs.(382.26±248.619)mL，P=0.018]；術(shù)后下床活動時間較早[(2.44±1.090)dvs.(3.95±1.041)d,P=0.000]；腸蠕動恢復(fù)時間縮短[(5.28±1.036)dvs.(6.22±1.190)d,P=0.000]；術(shù)后住院時間顯差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(17.17±6.628)dvs.(18.70±6.892)d，P=0.251]；但住院時間≤2周，LPD組多于OPD組(P=0.036)；兩組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后病理提示LPD和OPD組的平均腫瘤大小、清掃的淋巴結(jié)數(shù)和R0切除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論LPD對于經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生是安全且可行的，相比OPD有一定的微創(chuàng)優(yōu)勢。

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)；開腹胰十二指腸切除術(shù)；近期臨床療效

自1935年美國外科醫(yī)生Whipple成功完成首例胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)以來，通過近百年的發(fā)展，PD成為治療胰頭和壺腹部周圍良、惡性腫瘤的標準術(shù)式。腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)中局部視野放大、毗鄰結(jié)構(gòu)清晰、利于精細操作等優(yōu)勢，被越來越多的外科醫(yī)生所采用。但相比開腹胰十二指腸切除術(shù)(open pancreaticoduodenectomy,OPD)而言，因手術(shù)視野局限、缺乏直接接觸，導(dǎo)致腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)相比OPD操作更加困難并且存在一定爭議。筆者通過回顧分析2012年1月～2016年9月在弋磯山醫(yī)院開展的54例LPD的臨床和部分影像資料結(jié)合同期開展的62例OPD患者的臨床資料，為LPD手術(shù)的安全性和可行性提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來源 回顧性分析2012年1月～2016年9月在弋磯山醫(yī)院開展的54例LPD患者的臨床資料(其中4例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后病理提示良性疾病7例包括慢性胰腺炎3例，胰腺囊腫4例)和同期開展的62例OPD的臨床資料(其中術(shù)后病理提示良性疾病9例包括慢性胰腺炎8例，胰腺囊腫1例)；兩組患者術(shù)前均完善了心電圖和心臟彩超、胸片、腹部CT等影像學(xué)檢查，心肺等臟器功能可以耐受手術(shù)，未見遠程轉(zhuǎn)移和血管侵犯征象。兩組病例術(shù)前臨床資料對比見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

LPD組(n=50，排除中轉(zhuǎn)開腹)OPD組(n=62)t/χ2P性別n(%)2．8580．091 男21(42．00)36(58．00) 女29(58．00)26(42．00)年齡/歲59．92±10．93963．19±10．4521．6140．109總膽紅素/(mmol/L)119．96±133．885124．84±120．7330．2020．840血清白蛋白/(g/L)36．92±5．48436．13±5．2810．7750．440谷丙轉(zhuǎn)氨酶/(IU/L)151．38±157．64169．55±141．7320．6410．523CA199/(>37．00ku/L)32370．2190．640BMI/(kg/m2)21．95±2．4622．01±1．980．1560．877

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 LPD組

1.2.1.1 麻醉和體位 氣管插管麻醉平穩(wěn)后，取仰臥分腿位，于臍下3～5 cm作一直徑約10 mm橫行切口作為觀察孔，鏡頭直視下于左右腋前線肋緣下和左右鎖骨中線平臍水平線稍上方各作一直徑為10 mm和5 mm切口作為主副操作孔，主刀者站在患者右側(cè)，助手站在左側(cè)，扶鏡者站在患者雙腿間。

1.2.1.2 探查 腹腔內(nèi)有無腹水，肝臟、腹膜、網(wǎng)膜表面有無結(jié)節(jié)灶，胃、小腸、結(jié)腸有無結(jié)節(jié)或占位灶，明確無異常后進一步探查：①無損傷鉗提起右側(cè)橫結(jié)腸系膜根部顯露十二指腸下曲，其表面覆蓋一層腹膜，以此為切入口，打開淺表腹膜，提起十二指腸下曲分離其后壁進入Toldt間隙，顯露下腔靜脈，判斷下腔靜脈是否受侵犯；②繼續(xù)向左分離，顯露左腎靜脈和腹主動脈，在左腎靜脈上方向頭側(cè)分離，解剖出腸系膜上動脈(superior mesenteric artery,SMA)的根部，沿其行程向下分離至十二指腸水平部，判斷SMA是否累及并清掃周圍的脂肪和淋巴組織；③繼續(xù)向頭側(cè)分離，找到腹腔干，判斷是否累及并清掃周圍脂和肪淋巴組織；④在十二指腸水平部顯露腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)，打開血管鞘由下往上分離，下拉橫結(jié)腸及其系膜顯露胰腺下緣，解剖出此處匯入SMV的胃網(wǎng)膜右靜脈等屬支血管，較小屬支血管超聲刀直接離斷，較粗屬支血管用Homelock夾閉后離斷，抬起胰腺下緣繼續(xù)向頭側(cè)分離至脾靜脈匯合處，此時可判斷SMV是否累及。

1.2.1.3 標本的切除 ①在橫結(jié)腸系膜根部的左側(cè)顯露Treitz韌帶，距Treitz韌帶15 cm橫斷空腸并離斷近端空腸系膜，從腸系膜上血管根部的后方穿過并拉至右側(cè)；②離斷胃結(jié)腸韌帶，游離胃大小彎側(cè)、橫斷胃體；③于門靜脈左側(cè)緣離斷胰頸，解剖出胰腺上緣的肝總動脈，沿其走向解剖出胃十二指腸動脈和胃右動脈并清掃周圍脂肪和淋巴組織，Homelock夾閉后離斷胃十二指腸動脈和胃右動脈，牽拉帶從SMV后方穿過并向左上方牽拉顯露SMA右側(cè)壁，打開動脈鞘由下至上分離，離斷SMA和SMV到胰腺鉤突的分支血管，完整切除鉤突系膜，完全游離胰腺鉤突；④切除膽囊、分離出膽總管和肝總管，骨骼化清掃肝十二指腸韌帶，在膽囊管根部稍上方離斷肝總管，至此標本完全切除。

1.2.1.4 消化道重建 采用傳統(tǒng)Child術(shù)式吻合方式。①胰腸吻合：采用4-0倒刺線行端側(cè)貫穿式胰管空腸黏膜吻合；②肝總管空腸吻合采用4-0的Polying線距胰腸吻合口約10 cm行端側(cè)連續(xù)吻合；③胃腸吻合采用吻合器距胰腸吻合口約60 cm行側(cè)側(cè)吻合。

1.2.2 OPD組 采用傳統(tǒng)的前入路Child術(shù)式。

1.3 觀察指標 ①手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、腸蠕動恢復(fù)時間、拔除胃管時間、術(shù)后住院時間和術(shù)后并發(fā)癥；②清掃淋巴結(jié)數(shù)和R0切除率。

2 結(jié)果

LPD組有4例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)均順利完成，OPD組62例，手術(shù)順利完成，LPD組與OPD組相比手術(shù)時間延長，但術(shù)中出血量降低，下床活動時間縮短，腸蠕動恢復(fù)時間縮短；術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但住院時間≤2周，LPD組(n=25)多于OPD組(n=19)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),LPD組50例中12例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，OPD組62例中17例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥；兩組患者總體并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2；LPD組和OPD組的術(shù)后病理分型和分期差異無統(tǒng)計學(xué)意義，LPD組中有1例為R1切除，其余均為R0切除；OPD組均為R0切除，兩組病例的R0切除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。LPD組清掃的平均淋巴結(jié)數(shù)大于OPD組(11.56vs.11.49)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

張敏(1994-)，女，碩士研究生，主要研究方向為光纖陀螺信號處理技術(shù).Email:mariazhang1994@126.com

表2 LPD和OPD兩組病例的手術(shù)近期療效比較

結(jié)果LPD組(n=50)OPD組(n=62)t/χ2P手術(shù)時間/min396．40±81．935350．32±99．3502．9350．010術(shù)中出血量/mL282．00±192．396382．26±248．6192．4050．018下床活動時間/d2．44±1．0903．95±1．0417．3160．000腸蠕動恢復(fù)時間/d5．28±1．0366．22±1．1904．2920．000術(shù)后住院時間/d17．17±6．62818．70±6．8921．1530．251術(shù)后并發(fā)癥n(%)12(24．0)17(27．4)0．1690．681 胰瘺n(%)8(16．0)11(17．7)0．0600．807 A級(生化瘺)46 B級35 C級10 其他n(%)4(8．0)6(9．7)0．0001．000 膽瘺22 胃排空障礙21 切口相關(guān)性 并發(fā)癥02 肺部感染01

3 討論

3.1 LPD適應(yīng)證 自1992年美國醫(yī)師Gagner等[1]成功完成了第1例LPD以來，隨著外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗的不斷豐富和微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷提高，LPD手術(shù)的安全性得到初步證實[2-4]。PD作為胰頭及壺腹周圍腫瘤的標準術(shù)式，因其解剖關(guān)系復(fù)雜、位置深、切除吻合技術(shù)困難，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高被認為是較復(fù)雜的外科手術(shù)，LPD難度猶有過之[5]。相對于傳統(tǒng)OPD，LPD在病人選擇標準上更加嚴格，尤其對于早期開展LPD的單位。早期開展LPD手術(shù)時，病人病灶多位于胰頭、膽總管下段或者十二指腸乳頭部較小的(≤2 cm)，多為良性或低級別腫瘤且無明顯血管侵犯[3,6-8]。一些作者認為壺腹周圍腫瘤相比胰腺腫瘤行LPD手術(shù)更具有優(yōu)勢，因為腸系膜血管和腫瘤之間的距離更遠，利于解剖和分離[9-10]。隨著外科醫(yī)生經(jīng)驗的積累和LPD技術(shù)的成熟，LPD手術(shù)指針可逐漸放寬，Croome等[11]和Kendrick等[12]均報道了聯(lián)合重要血管切除重建和胰腺多段切除的LPD。本組資料中行LPD手術(shù)病人，術(shù)后病理提示：病灶平均直徑為(3.098±1.419)cm(1.0～6.5 cm),手術(shù)均順利完成，筆者認為較大病灶(>2 cm)不能成為行LPD手術(shù)的禁忌證。

表3 LPD和OPD兩組病例的術(shù)后病理資料比較

分組LPD組(n=50)OPD組(n=62)t/χ2P平均病灶大小/cm3．098±1．4192．960±1．0940．5300．597標本邊緣情況n(%)0．446 R049(98．00%)62(100．00%) R11(2．00)0(0．00)平均清掃淋巴結(jié)數(shù)11．56±6．17411．49±5．9940．0600．952腫瘤來源n(%)1．2220．875 胰腺癌16(32．0)19(30．7) 壺腹部癌13(26．0)14(22．6) 十二指腸 乳頭癌14(28．0)16(25．8) 膽總管下 段癌3(6．0)4(6．5) 其他 (良性病變)4(8．0)9(14．5)惡性腫瘤分期n(%)46(92．0)53(85．5)1．1450．285 Ⅰ期22(47．8)23(43．4) Ⅱ期17(37．0)21(39．6) Ⅲ期7(15．2)9(17．0) 其他[良性疾 病n(%)]4(8．0)9(14．5)

3.2 LPD相比OPD的微創(chuàng)優(yōu)勢 來自美國Asbun等的對照研究[13]，回顧性分析了215例OPD和53例LPD患者的臨床資料，提示：相比OPD組，LPD組減少了術(shù)中出血量、降低了輸血量、縮短了住院時間，但是延長了手術(shù)時間。本組數(shù)據(jù)結(jié)果與之基本相同，但是LPD組和OPD組總的術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但住院時間≤2周，LPD組多于OPD組(P=0.036)。影響兩組病例術(shù)后住院時間長短的主要因素有術(shù)后并發(fā)癥等，LPD組出現(xiàn)2例術(shù)后胃排空障礙，其中1例術(shù)后住院時間接近2.5個月可能導(dǎo)致兩組病例的總住院時間未見統(tǒng)計學(xué)差異。同時本組數(shù)據(jù)顯示：LPD相比OPD組患者術(shù)后下床活動時間較早，腸蠕動恢復(fù)時間縮短。因術(shù)中局部視野放大、毗鄰結(jié)構(gòu)清晰，利于精細操作，同時LPD組采用后入路的手術(shù)方式，解剖層面更加清晰，這些可能與術(shù)后出血量的減少有關(guān)。同時微創(chuàng)操作切口小、術(shù)后疼痛程度減輕、下床活動時間提前、加速了胃腸道蠕動功能的恢復(fù)、提前進食進而加快了病人的康復(fù)，體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)勢。盡管LPD組手術(shù)時間延長，但隨著手術(shù)例數(shù)的增多，手術(shù)時間縮短，且在淋巴結(jié)清掃、R0切除率方面兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥 PD同時因其術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后病死率高，限制其大范圍開展。本組研究數(shù)據(jù)顯示LPD和OPD兩組病例術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為42.00%vs. 45.16%(P=0.737)，與Zureikat等[14]報道的(62%vs.42.8%，P>0.05)稍有不同但研究結(jié)果一致。胰瘺是LPD中報告最多、也是發(fā)生率最高且致命的術(shù)后并發(fā)癥。根據(jù)國際胰瘺研究組(ISGPF)[15]發(fā)布的2016版術(shù)后胰瘺的定義和分級系統(tǒng)將胰瘺標準重新定義(排除A級胰瘺即生化瘺)，在一項國際多中心研究中，納入和不納入A級胰瘺術(shù)后胰瘺的發(fā)生率由原來的19.2%降為11.1%[16]，納入和排除A級胰瘺會使總胰瘺率發(fā)生明顯的變化。本組資料顯示：排除A級胰瘺，LPD組的總胰瘺發(fā)生率分別由34%降為14%，OPD組的總胰瘺發(fā)生率由32.26%降為12.90%，前后變化明顯。本組資料顯示兩組病例胰瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)差異，與Kuroki等[17]和Zureikat等[14]報道的結(jié)果一致。LPD組出現(xiàn)1例C級胰瘺引起術(shù)后遲發(fā)性出血，行二次手術(shù)，后治愈后出院。兩組病例其余胰瘺患者通過抑酶、腹腔持續(xù)沖洗或帶管出院延長拔管時間等保守治療治愈。本組數(shù)據(jù)顯示：兩組病例的術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，LPD相比OPD，難度更大，但由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生開展是安全可行的。

LPD由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生開展是安全可行的，相比OPD有一定的微創(chuàng)優(yōu)勢，可降低術(shù)中出血量、縮短下床活動時間和加快腸蠕動恢復(fù)；但是，在微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢以及在遠期療效的評估上還需要進一步的大樣本前瞻性研究或隨機對照試驗。

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Comparisonoftheshort-termclinicalefficaciesoflaparoscopicandopenpancreaticoduodenectomy

LIFangkuan,WANGXiaoming,SUNWeidong,HUMinghua,WUQiang,HUKaitai,JIYuehui

NO.2 Department of Hepatobiliary Surgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To compare the short-term clinical effects of laparoscopic pancreaticoduodenectomy (LPD) and open pancreaticoduodenectomy(OPD) for assessing the safety and reliability of the two approaches.Methods:Retrospective study was performed in 54 cases treated with LPD and 62 with OPD in our department between January 2012 and September 2016.Results: Patients in LPD group(n=50, another 4 cases required conversion to open surgery)had longer operative time[(396.40±81.935)minvs.(350.32±99.35)min,P=0.010],lower intraoperative blood loss[(282.00±192.396)mLvs.(382.26±248.619)mL,P=0.018],early off-bed activities [(2.44±1.090) dvs. (3.95±1.041)d,P=0.000] and intestinal function recovery[(5.28±1.036)dvs.(6.22±1.190)d,P=0.000] compared to those in OPD group. Although the postoperative hospital stay was not significantly different between groups [(17.17±6.628)dvs.(18.70±6.892)d,P=0.251],yet LPD group had higher number of patients with hospital stay being less than 2 weeks(P=0.036).No significant difference was observed in the two groups regarding the incidences of postoperative complications.Postoperative pathology indicated no statistical difference concerning mean tumor size resected,number of lymph nodes clearance and resection margins(R0) between the two procedures.Conclusion:LPD can be safe and feasible in experienced hands,and has less invasion over the OPD.

laparoscopic pancreaticoduodenectomy;open pancreaticoduodenectomy;short-term effect

1002-0217(2017)06-0535-04

2017-05-10

李方寬(1989-)，男，2015級碩士研究生，(電話)18255365862，(電子信箱)522637748@qq.com;

王小明，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)wxm690@aliyun.com，通信作者。

R 656

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.06.007