營(yíng)養(yǎng)攝入對(duì)膿毒癥伴急性腎損傷病人血尿素氮的影響

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

營(yíng)養(yǎng)攝入對(duì)膿毒癥伴急性腎損傷病人血尿素氮的影響

肖 石,陳 群,魯衛(wèi)華,王 箴

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001)

目的：探討營(yíng)養(yǎng)攝入成分對(duì)膿毒癥伴急性腎損傷病人血尿素氮(BUN)的影響。方法回顧性分析20例膿毒癥患者，其中10例為膿毒癥伴急性腎損傷者(SAKI組)，10例為膿毒癥腎功能正常者(S組)。記錄營(yíng)養(yǎng)支持1 d和3 d后各成分的能量及病人血BUN水平，分析不同營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入量和血BUN的關(guān)系。結(jié)果營(yíng)養(yǎng)支持1 d及3 d后，S組和SAKI組碳水化合物、脂肪、氮物質(zhì)供能及總能量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，營(yíng)養(yǎng)支持3 d后，SAKI組血BUN的增加值(△BUN)(10.9±4.3)μmol/L，高于S組的(4.4±2.4)μmol/L(P<0.01)。SAKI組患者BUN增加值與氮物質(zhì)能量攝入呈高度線性相關(guān)(r=0.71)。結(jié)論高含氮物質(zhì)的攝入可能增加膿毒癥伴急性腎損傷患者的血尿素氮水平。

膿毒癥；急性腎損傷；營(yíng)養(yǎng)支持；血尿素氮

膿毒癥是由感染引起的機(jī)體炎癥反應(yīng)與抗炎機(jī)制失衡而導(dǎo)致的威脅生命的危重癥，是ICU常見的死亡原因。膿毒癥由于炎癥因子大量釋放以及循環(huán)功能障礙，常損傷各個(gè)組織器官，其中腎臟是最重要的易損器官，研究顯示46%～48%的急性腎功能損傷(acute kidney injury，AKI)是由膿毒癥導(dǎo)致[1]，并且合并AKI的膿毒癥患者預(yù)后也更差[2]。尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)通常是由腎臟排泄的機(jī)體代謝產(chǎn)物，其水平的增高常視為AKI發(fā)生、發(fā)展的重要生物學(xué)標(biāo)志，但有臨床研究表明，蛋白質(zhì)的攝入本身也會(huì)增加血BUN水平[3]。目前對(duì)于膿毒癥伴AKI患者的營(yíng)養(yǎng)支持尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，無論是能量供給目標(biāo)值還是氮供給目標(biāo)值均存在爭(zhēng)議。因此，本研究旨在探討合并AKI的膿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療中營(yíng)養(yǎng)成分的攝入對(duì)血BUN的影響，為臨床合理應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年10～12月弋磯山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥患者20名。其中膿毒癥腎功能正常組(S組)10例，膿毒癥合并AKI組(SAKI組)10例。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2016年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥3.0定義[4]，AKI診斷依據(jù)2016年圍術(shù)期與ICU內(nèi)急性腎損傷管理指南KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，包含以下標(biāo)準(zhǔn)中的至少一條：①48 h內(nèi)肌酐(serum creatinine，SCr)增加≥26.5 μmol/L；②7 d內(nèi)SCr較基線水平增加≥1.5倍；③尿量<0.5 mL/(kg·h)，持續(xù)6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療。所有患者均使用同一配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，同時(shí)根據(jù)患者情況予以靜脈補(bǔ)充葡萄糖注射液、中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液、注射用人血白蛋白以及復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)。

1.2 觀察指標(biāo) 記錄患者開始營(yíng)養(yǎng)支持第1天及第3天總蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物攝入量，能量計(jì)算以每克碳水化合物提供16.8 KJ熱量，每克脂肪提供37.8 KJ熱量，每克氮提供16.8 KJ熱量為標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算出相應(yīng)的總能量、氮能量、碳水化合物能量、脂肪能量。測(cè)量患者營(yíng)養(yǎng)支持前、營(yíng)養(yǎng)支持1 d、3 d后的血BUN、SCr、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，并計(jì)算營(yíng)養(yǎng)支持1 d、3 d后血BUN的增加值(△BUN)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 S組患者SCr(65.96±13.25)μmol/L,SAKI組患者SCr(323.63±36.25)μmol/L，SAKI組高于S組。兩組患者年齡、性別、BMI、CRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別性別(男/女)BMI(kg/m2)SCr/(μmol/L)CRP/(mg/L)S組4/622．36±3．3265．96±13．2525．42±8．36SAKI組6/424．36±5．14263．63±36．2524．36±7．15t/χ20．801．0316．200．31P0．370．310．010．76

2.2 兩組能量攝入與血BUN變化的比較 營(yíng)養(yǎng)支持1 d及3 d后，S組碳水化合物、脂肪、氮物質(zhì)供能及總能量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。給予營(yíng)養(yǎng)支持1 d后S組血△BUN(3.0±2.3)μmol/L,給予營(yíng)養(yǎng)支持3 d后為(4.4±2.4)μmol/L，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SAKI組營(yíng)養(yǎng)支持1 d后血△BUN(4.3±3.4)μmol/L，營(yíng)養(yǎng)支持3 d后為(10.9±4.3)μmol/L，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

項(xiàng)目組別第1天第3天d±sdtP糖/KJS組1774．0±498．26677．6±1529．14903．6±1174．113．2070．000SAKI組1506．2±369．75562．6±1755．94056．4±1501．68．5420．000脂肪/KJS組984．9±1384．53540．5±3862．92555．6±2565．63．1500．012SAKI組1327．6±1628．14392．7±4769．93155．2±3161．03．1560．012氮/KJS組401．7±141．1106．7±493．91204．9±392．99．6990．000SAKI組334．7±0．01372．4±293．11037．6±293．111．1960．000總能量/KJS組3160．6±1691．111992．2±4374．38831．6±2875．69．7120．000SAKI組3078．6±1718．111327．8±5979．18249．2±4374．55．9630．000△BUN/(μmol/L)S組3．0±2．34．4±2．41．7±2．41．8230．102SAKI組4．3±3．510．9±4．36．3±3．95．2350．001

2.3 SAKI組血△BUN與營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入量的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示△BUN與碳水化合物攝入量無直線關(guān)系(r=0.48，t=1.54，P=0.16)，△BUN與脂肪攝入量無直線關(guān)系(r=0.17，t=0.49，P=0.65)，△BUN與總能量攝入量無直線關(guān)系(r=0.29，t=0.88，P=0.41)，△BUN與氮能量攝入存在高度相關(guān)性(r=0.71，t=2.84，P=0.02)，隨含氮物質(zhì)能量攝入量增加而變化，△BUN呈現(xiàn)相對(duì)應(yīng)上升趨勢(shì)。

3 討論

AKI是膿毒癥發(fā)展過程中最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，膿毒癥合并AKI的發(fā)病率仍在逐年遞增[5]，其病死率高達(dá)50%～70%，遠(yuǎn)高于其他原因所致的AKI[1]。膿毒癥所誘導(dǎo)的AKI的發(fā)生機(jī)制尚不明確，相關(guān)研究表明其發(fā)生機(jī)制可能與腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、炎癥因子浸潤(rùn)、免疫反應(yīng)以及細(xì)胞凋亡有關(guān)，并且不同于其他原因所致的AKI[6]。早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)AKI，有利于維護(hù)患者重要臟器功能，減少住院時(shí)間，降低患者的病死率[7]。

膿毒癥患者機(jī)體組織處于高分解、高代謝狀態(tài)，體內(nèi)糖、脂肪以及蛋白質(zhì)代謝常發(fā)生異常，糖耐量異常，常引起血糖升高，蛋白質(zhì)大量分解，機(jī)體處于負(fù)氮平衡[8]。所以，在給予膿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)給予足夠的蛋白質(zhì)(氮)以滿足體內(nèi)蛋白質(zhì)合成的需要。早期合理的營(yíng)養(yǎng)支持可使機(jī)體在膿毒癥高分解狀態(tài)下分解代謝降低，維護(hù)重要臟器功能，為患者進(jìn)一步治療創(chuàng)造有利條件[9]。本研究發(fā)現(xiàn)在給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑1 d后，S組和SAKI組患者血BUN水平與給予營(yíng)養(yǎng)支持前基礎(chǔ)血BUN水平的變化無明顯差異。在給予營(yíng)養(yǎng)支持3 d后，S組與SAKI組的血BUN水平較基礎(chǔ)BUN水平的升高幅度有差異，SAKI組血BUN水平升高。在腎功能受損早期，患者的血BUN可在正常值范圍之內(nèi)，當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降到一定程度時(shí)，血BUN可迅速升高[10]。給予營(yíng)養(yǎng)支持3 d后行相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)：含氮能量的攝入量可能是引起血BUN升高的主要因素，碳水化合物、脂肪以及總能量的攝入對(duì)血BUN無影響。

2016年膿毒癥與膿毒癥休克處理國(guó)際指南推薦對(duì)于膿毒癥和膿毒癥休克患者，在能夠接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的情況下，應(yīng)該早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[3]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為生理營(yíng)養(yǎng)途徑有利于保護(hù)腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整，維持腸道屏障功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)的全面吸收有助于肝臟等重要器官的功能維持[11]。目前常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要供能成分包括氮、碳水化合物和脂肪，氮在體內(nèi)代謝最終形成尿素由腎臟排泄。尿素氮、肌酐是反映腎臟功能的指標(biāo)，臨床上，我們常以血肌酐來評(píng)估患者的腎功能，但有學(xué)者研究后提出，對(duì)于給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的腎功能不全的患者，其血肌酐值并不能作為反映腎功能的可靠指標(biāo)，而BUN/Cr的比值對(duì)于評(píng)估患者的腎功能可能具有更高的參考價(jià)值，尤其是針對(duì)老年患者[9]，所以我們應(yīng)對(duì)患者的BUN水平給予足夠的關(guān)注。當(dāng)AKI時(shí)，腎臟排泄功能受損，血BUN會(huì)隨之升高[10]。有研究顯示，對(duì)于膿毒癥患者給予較高含氮量的營(yíng)養(yǎng)支持有利于肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除內(nèi)毒素或細(xì)菌，從而改善患者的肝功能，減輕膿毒癥對(duì)肝臟的損傷[12]，但高含氮量的營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)增加應(yīng)激指數(shù)，加重腎臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步惡化[13]；同時(shí)高氮供給不利于肺功能的恢復(fù)，可能會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣的時(shí)間[11]。對(duì)于膿毒癥患者，無論給予高熱量還是低熱量的營(yíng)養(yǎng)支持，均不利于長(zhǎng)期預(yù)后，在營(yíng)養(yǎng)支持中，目標(biāo)熱量的確定值目前仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者提出，給予膿毒癥患者高蛋白、高熱量的營(yíng)養(yǎng)支持較低蛋白的營(yíng)養(yǎng)攝入可能會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的副作用發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

綜上所述，氮是體內(nèi)蛋白質(zhì)合成的重要原料，對(duì)于膿毒癥伴AKI患者，氮的攝入會(huì)影響其血BUN的水平，氮攝入過多會(huì)引起血BUN升高。故對(duì)于膿毒癥伴AKI患者，在營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)適當(dāng)降低含氮能量的供給，提高碳水化合物及脂肪的供給量，有利于維持血BUN水平，改善患者預(yù)后。

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Effectsofnutrientintakeonbloodureanitrogenlevelinpatientswithsepticacutekidneyinjury

XIAOShi,CHENQun,LUWeihua,WANGZhen

Department of Critical Care Medicine,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001，China

Objective：To investigate the effects of nutrient intake on the blood urea nitrogen(BUN) level in patients with septic acute kidney injury.Methods:Twenty patients with sepsis were equally divided into septic acute renal injury group (group SAKI,n=10) and those without acute kidney injury group (group S,n=10) according to kidney function.Then two groups of patients were recorded regarding the energy content of each component in nutrient support after 1 day and 3 days and the BUN concentration. The relationship between nutrient intake and BUN level was analyzed.Results:There was no significant difference in the total energy and total energy of carbohydrates,fat and nitrogen level between group S and group SAKI after 1 day and 3 days of nutrition support.However,increased BUN level in group SAKI [(10.9±4.3)μmol/L] was significantly increased than that in the group S [(4.4±2.4)μmol/L] after 3 days of nutritional support (P<0.01).Increased BUN level and nitrogen intake were in highly linear correlation in group SAKI.Conclusion:High nitrogen intake may increase blood urea nitrogen levels in patients with septic acute kidney injury.

sepsis；acute kidney injury；nutrition support；blood urea nitrogen

1002-0217(2017)06-0532-03

安徽省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(1608085MH199)；安徽省高校學(xué)科(專業(yè))拔尖人才學(xué)術(shù)資助項(xiàng)目(GXBJZD19)

2017-06-05

肖 石(1989-)，男，2015級(jí)碩士研究生，(電話)13637137169，(電子信箱)xsstc520@126.com；

魯衛(wèi)華，男，主任醫(yī)師，教授，(電子信箱)lwh683@126.com，通信作者。

R 459.7

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.06.006