頸部橫切口與斜切口對頸前路手術(shù)療效的影響

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 脊柱外科，安徽 蕪湖 241001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

頸部橫切口與斜切口對頸前路手術(shù)療效的影響

唐尚文， 王 弘， 徐宏光， 王凌挺， 趙泉來， 劉 晨

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 脊柱外科，安徽 蕪湖 241001)

目的：探討頸前路橫切口與斜切口對頸前路手術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)療效及術(shù)后頸部皮膚瘢痕的影響。方法對28例頸椎退行性疾病、頸椎外傷及其他需要行頸椎前路手術(shù)疾病的患者采用不同手術(shù)入路，其中采用頸前路橫切口16例(A組)、頸前路斜切口12例(B組)。對兩組患者減壓節(jié)段、術(shù)中情況、手術(shù)療效、術(shù)后頸部皮膚瘢痕愈合情況進(jìn)行比較。結(jié)果A、B兩組患者術(shù)中減壓節(jié)段的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A、B兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后療效良好。兩組患者瘢痕情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A、B兩組手術(shù)前后的JOA評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者JOA改善率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論①頸前路手術(shù)橫切口與斜切口均能獲得良好的術(shù)后療效；②頸前路手術(shù)斜切口可獲得較佳的手術(shù)視野和操作空間，對于初學(xué)者及手術(shù)經(jīng)驗欠豐富的醫(yī)師，可選擇斜切口入路；③頸前路手術(shù)橫切口可減少術(shù)后頸部皮膚瘢痕的形成，對于瘢痕體質(zhì)患者或?qū)πg(shù)后皮膚愈合美觀要求高的的患者，可選擇橫切口入路。

頸前路手術(shù)；切口方向；瘢痕

20世紀(jì)50年代，Smith-Robinson首先開展頸椎前路手術(shù)[1]，隨后，在世界范圍內(nèi)，頸椎前路手術(shù)廣泛應(yīng)用于頸椎退行性疾病、頸椎外傷、腫瘤、炎癥以及頸椎畸形的治療。目前，在頸前路手術(shù)中有側(cè)前方橫切口和前外側(cè)斜切口兩種手術(shù)入路，但兩種不同方向的手術(shù)切口對于術(shù)中情況、手術(shù)療效、術(shù)后頸部皮膚瘢痕愈合的影響，尚未引起足夠重視，本研究通過對臨床資料的分析，探討不同切口方向的手術(shù)入路對頸前路手術(shù)療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013 年4月～ 2015年3月弋磯山醫(yī)院行頸椎病手術(shù)治療的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合行頸前路手術(shù)適應(yīng)證； ②年齡20 ～ 70 歲；③行頸前路椎管減壓內(nèi)固定術(shù)；④獲得完善的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn): ①有麻醉禁忌患者；②有嚴(yán)重的精神障礙者；③有嚴(yán)重高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者；④有嚴(yán)重凝血功能障礙者；⑤明顯瘢痕體質(zhì)患者。符合上述條件患者28例，A組16 例為橫切口組 ，B組12例為斜切口組 。A組患者：頸椎前外側(cè)橫切口入路，其中男性11例，女性5例，年齡27～65歲。行單個椎間隙減壓4例，單個椎體次全切11例，單個椎體次全切加單個椎間隙減壓1例。B組患者：頸椎前外側(cè)斜切口入路，其中男性8例，女性4例，年齡28～69歲。無行單個椎間隙減壓者，單個椎體次全切7例，單個椎體次全切加單個椎間隙減壓5例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 橫切口組(以頸5椎體次全切為例) 由頸前正中線到胸鎖乳突肌前緣，沿皮紋方向作橫行切口，長約6～7 cm，切開皮膚后上下方分離皮下組織，切開并分離頸闊肌，沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣做上下分離，顯露肩胛舌骨肌，組織剪打開胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)與頸內(nèi)臟鞘之間的聯(lián)合筋膜，并沿間隙向上下充分松解兩鞘之間的疏松結(jié)締組織將兩鞘分別向兩側(cè)牽開，自頸內(nèi)臟鞘偏外側(cè)，由肩胛舌骨肌內(nèi)側(cè)與胸骨舌骨肌和甲狀胸骨肌間隙進(jìn)入，直達(dá)椎體前方，打開椎前筋膜，充分顯露頸5椎體及椎間隙。行后續(xù)手術(shù)操作，術(shù)畢逐層縫合，術(shù)后縫合為同一術(shù)者，均行皮內(nèi)縫合。

1.2.2 斜切口組 術(shù)前定位胸鎖乳突肌，由其內(nèi)側(cè)緣從外上方斜向內(nèi)下方，作斜行切口，長約8 cm，切開皮膚后，向左右兩側(cè)分離皮下組織以及覆蓋在頸闊肌上的淺筋膜。切開并分離頸闊肌，在頸闊肌深面潛行性分離, 沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣縱向切開并分離頸深筋膜, 甲狀腺拉鉤將喉部肌肉和其深部的氣管、食管向內(nèi)側(cè)牽開；到達(dá)胸鎖乳突肌深面，確認(rèn)頸動脈鞘以及覆蓋其上的氣管前筋膜，縱行切開椎前筋膜后，將動脈鞘牽向外側(cè)。隨后進(jìn)行后續(xù)手術(shù)操作。

1.3 觀察項目 ①兩組患者術(shù)中減壓節(jié)段。②兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院天數(shù)。③兩組患者術(shù)后頸部瘢痕愈合情況，根據(jù)瘢痕的寬度及觸感可分為3類[2]。纖細(xì)瘢痕：瘢痕寬度<3 mm，瘢痕平整，觸摸時無局部突起感；中等瘢痕：瘢痕寬度3～5 mm，瘢痕部位雖高于周圍正常頸部皮膚，但觸摸時突起感不明顯；明顯瘢痕：瘢痕寬度>5 mm，觸摸時有明顯局部突起感。④記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后JOA評分[3]，計算術(shù)后JOA改善率。改善率= [改善分 (隨訪分 - 術(shù)前分 ) /損失分( 17- 術(shù)前分 ) ]× 100% , 改善率> 80% 為優(yōu),50%～80%為良,>5%為有效。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者減壓節(jié)段的比較 兩組患者術(shù)中減壓節(jié)段相比，A組患者單個椎間隙減壓者4例，單個椎體次全切減壓者11例，單個椎體次全切加單間隙減壓者1例；B組患者無單個椎間隙減壓病例，單個椎體次全切減壓者7例，單個椎體次全切加單間隙減壓者5例。對兩組資料進(jìn)行秩和檢驗，Z=2.622，P=0.009，A、B兩組患者術(shù)中減壓節(jié)段的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，B組患者術(shù)中減壓節(jié)段大于A組患者(圖1、2)。

圖1 頸前路橫切口患者術(shù)后正側(cè)位片

圖2 頸前路斜切口患者術(shù)后正側(cè)位片

2.2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院天數(shù)的比較 A、B兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院天數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

觀察因素A組B組tP手術(shù)時間/min118．37±19．86108．83±16．261．3560．187術(shù)中失血量/mL100．81±22．6785．00±19．881．9220．066住院天數(shù)/d15．06±2．9515．83±2．910．6870．498

2.3 兩組患者術(shù)后瘢痕愈合情況比較 兩組患者術(shù)后瘢痕愈合相比，A組患者術(shù)后纖細(xì)瘢痕13例，中等瘢痕2例，明顯瘢痕1例；B組患者術(shù)后纖細(xì)瘢痕5例，中等瘢痕6例，明顯瘢痕1例。對兩組資料進(jìn)行秩和檢驗，Z=1.981，P=0.048，A、B兩組患者術(shù)后瘢痕愈合情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義，A組患者術(shù)后瘢痕愈合情況優(yōu)于B組患者(圖3)。

a.頸前路橫切口術(shù)后縫合;b.頸前路斜切口術(shù)后縫合。

圖3 頸前路橫、斜切口術(shù)后縫合比較

2.4 兩組患者JOA評分的比較

2.4.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后JOA評分的比較 A組患者JOA評分術(shù)前、術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組患者JOA評分術(shù)前、術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組患者手術(shù)前后JOA評分與B組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

JOA評分術(shù)前術(shù)后d±sd配對tPA組8．81±1．3312．31±1．303．50±1．2111．56<0．001B組8．58±1．4412．08±1．383．50±1．458．39<0．001

2.4.2 兩組患者JOA改善率的比較 兩組患者術(shù)后JOA改善率：A組有效3例，良6例，優(yōu)7例；B組有效2例，良6例，優(yōu)4例。對兩組資料進(jìn)行秩和檢驗，Z=0.351，P=0.725，兩組患者術(shù)后JOA改善率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

頸前路手術(shù)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中應(yīng)用極為廣泛，無論何種原因?qū)е碌念i髓受壓，均應(yīng)早期接受手術(shù)治療[4]。通過早期的手術(shù)治療，去除脊髓致壓物，改變脊髓受壓狀態(tài)，一般可使脊髓病理改變恢復(fù)正常。因此，Mirza等[5]認(rèn)為，對于發(fā)生急性頸髓損傷的患者，脊髓減壓內(nèi)固定術(shù)應(yīng)在72 h內(nèi)完成。

因下頸椎[6](C3～C7)前入路相對表淺,手術(shù)療效較好,能夠使JOA評分得到明顯改善，并發(fā)癥較少,因此逐漸在臨床得到廣泛應(yīng)用。其優(yōu)點主要是：能夠有效切除骨化的后縱韌帶、椎體后緣增生的骨質(zhì)以及突出的椎間盤髓核，獲得良好的減壓效果，確切的內(nèi)固定使頸椎穩(wěn)定性加強(qiáng)，植骨融合率可得到明顯的提高，并且頸椎的椎間高度和生理弧度得到了良好的維持。

頸前路橫切口多適用于1～3個節(jié)段的減壓，其手術(shù)切口可行美容縫合，但由于其術(shù)野暴露相對局限，損傷喉返神經(jīng)及周圍血管等組織的可能較大，在蔡欽林等[7]的報道中，頸前路手術(shù)損傷喉返神經(jīng)損傷損傷概率在0.25%左右。故對于手術(shù)經(jīng)驗欠豐富的醫(yī)師，頸前路斜切口術(shù)野暴露較橫切口相對廣泛，適用于減壓范圍超過3個椎體以上的頸前路減壓術(shù)；同時，延長手術(shù)切口相對方便，因此適合于頸前路手術(shù)初學(xué)者，可獲得較為廣泛的手術(shù)操作空間，避免因術(shù)野暴露不清晰，造成對喉返神經(jīng)及周圍血管組織的損傷。這一點在本研究中A、B兩組減壓節(jié)段的比較中得到證實。

本研究結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后瘢痕情況優(yōu)于B組，說明橫切口能夠降低術(shù)后瘢痕程度。而術(shù)后瘢痕的形成主要由以下幾點因素造成：①術(shù)后切口的感染; ②切口周圍皮膚張力的變化; ③手術(shù)縫線所導(dǎo)致的排異反應(yīng)；④縫合方法及手術(shù)人員的縫合技巧。在頸前路手術(shù)中，橫切口入路切口平行于皮紋方向，切開皮膚后，損傷真皮纖維束少，且皮膚皮下的血管網(wǎng)走行多與皮紋方向一致[8]，因此橫切口完全可以避開頸外靜脈和頦下靜脈，同時減少皮下血管損傷概率，且彈力纖維牽拉作用在愈合過程中較小，從而減少成纖維細(xì)胞的增生以及膠原纖維的融合沉淀，故愈合瘢痕小。而與皮紋相交做頸前路斜切口時，增加血管損傷的機(jī)會，縫合后切口難以被斷裂的纖維牢固地維持，不易吸收切口周圍皮膚牽引的張力[9]，增加了成纖維細(xì)胞的增生以及膠原纖維的融合沉淀，故瘢痕明顯。

頸前路手術(shù)的不足之處是不可避免地要離斷頸闊肌。頸闊肌位置淺表，是一種薄片狀肌，頸部兩側(cè)頸闊肌內(nèi)側(cè)緣的肌纖維束相互交疊在一起，在頦下形成一種類似倒置的“V”型結(jié)構(gòu)[10]。頸闊肌的肌纖維在頸部呈斜行走行，在頸前路手術(shù)過程中，鈍性分離頸闊肌，避免其肌纖維的離斷，減少頸闊肌的瘢痕愈合。本研究未對手術(shù)過程中頸闊肌的處理作出相應(yīng)的比較，故術(shù)中頸闊肌的處理，對于術(shù)后頸部皮膚瘢痕愈合的影響有待進(jìn)一步的臨床研究。

我們認(rèn)為，無論采取哪種手術(shù)入路，手術(shù)過程中的精細(xì)操作，充分的減壓，確切的植骨內(nèi)固定，是獲得良好的術(shù)后療效以及防止并發(fā)癥的可靠手段。頸部橫切口與斜切口對于頸前路手術(shù)的療效沒有明確的影響，但由于頸部斜切口可獲得良好的術(shù)野與操作空間，對于初學(xué)者及經(jīng)驗欠豐富的醫(yī)師，行頸前路手術(shù)時可采用斜切口入路。對于明顯的瘢痕體質(zhì)患者，或?qū)πg(shù)后頸部皮膚瘢痕愈合美觀要求較高的年輕患者，可選擇頸前路橫切口入路，以減少手術(shù)瘢痕的形成。因此，在選擇頸前路不同切口入路方案時，術(shù)者需結(jié)合自己手術(shù)經(jīng)驗及患者自身情況。

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Comparisonoftheoutcomesofcervicalanteriorprocedurebytransverseorobliqueincision

TANGShangwen,WANGHong,XUHongguang,WANGLingting,ZHAOQuanlai,LIUChen

Department of Spinal Surgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001，China

Objective：To investigate the effects of anterior cervical procedure using transverse incision or oblique incision on the operative time, intraoperative blood loss, surgical outcomes and cervical skin scar following surgery.Methods: Twenty-eight patients with cervical spondylotic myelopathy, cervical trauma or other cervical conditions were included. Cervical anterior procedures were performed by either transverse incision(n=16, group A) or oblique incision(n=12, group B). Then the two groups were compared regarding the outcomes of cervical decompression, intraoperative incidence, surgical efficacies, and skin scar after wound healing.Results: Surgery was successfully completed in the two group, and the cervical decompression, curative effect, skin scar after wound healing as well as scores by the criteria of the Japanese Orthopaedic Association(JOA)before and after operation were different between groups(allP<0.05), yet improvement rate by JOA was not significantly different between the two group(P> 0.05).Conclusion：①Cervical anterior procedure by transverse or oblique incision can lead to better curative effect; ②Oblique incision may be optional for surgeons in early practice or those with fewer experience because of this approach being cable to create better surgical field and operating space; ③Transverse incision can be favorable to cosmetic results because it reduces the degree of scar formation following wound healing.

anterior cervical surgery; incision direction; scar

1002-0217(2017)06-0528-04

國家自然科學(xué)基金項目(81272048)；安徽省教育廳自然科學(xué)研究基金重點項目(KJ2013A253)

2017-04-17

唐尚文(1992-)，男，2016級碩士研究生，(電話)13695537102，(電子信箱)1375364371@qq.com；

王 弘,男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師， (電子信箱)hwh111@126.com，通信作者。

R 687.3

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.06.005