醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用過高原因與應(yīng)對(duì)策略研究

徐偉偉

【摘 要】醫(yī)保指的就是醫(yī)療保險(xiǎn)，是對(duì)疾病帶來的高額的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)，可以這樣來說，醫(yī)?？梢詭椭颊邷p輕醫(yī)療帶來的負(fù)擔(dān)，它也是國家實(shí)行的一項(xiàng)惠民政策。近幾年來，前來醫(yī)院就醫(yī)的患者中，有40%的患者都是有醫(yī)保的，但是治療費(fèi)用卻還是居高不下。本文通過對(duì)參加醫(yī)保的患者在就醫(yī)時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用偏高的原因進(jìn)行了簡(jiǎn)要的分析，然后對(duì)這些原因提出了相應(yīng)的解決的措施。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保病人；醫(yī)療費(fèi)高；原因；對(duì)策

一、醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用過高的原因

1.醫(yī)院方面

隨著現(xiàn)在的醫(yī)療診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，和過去相比較，現(xiàn)在的許多醫(yī)院都采用了比較先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，比如超聲儀器、CT設(shè)備、X線設(shè)備、超聲儀器等等，此外，特殊的、進(jìn)口的藥品的使用和新的診療技術(shù)的開發(fā)，在對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平進(jìn)行提高的同時(shí)，也加大了醫(yī)療費(fèi)用的開銷。人們的生活水平日益提高，多數(shù)患者對(duì)于手術(shù)中耗材的選擇更青睞于進(jìn)口耗材，特別是對(duì)一些人工器官、介入材料的選擇上，有的醫(yī)生也比較愿意使用價(jià)格昂貴的耗材，使得醫(yī)療費(fèi)用的自付比例增加。醫(yī)院的生存、發(fā)展，常常通過檢查、藥品、治療等的收費(fèi)來補(bǔ)償政府投入資金的不足，極個(gè)別的醫(yī)生的醫(yī)保意識(shí)薄弱，在診療的過程中偏向于選擇價(jià)格高的藥品和耗材，還有的醫(yī)生為了避免醫(yī)療糾紛，在檢查的過程中為了提高判斷的正確性，把醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，通常會(huì)給患者開一些沒有必要的檢查項(xiàng)目，無形中使得患者的經(jīng)濟(jì)壓力和醫(yī)療費(fèi)用增加了。醫(yī)療用的藥品和耗材、設(shè)備的價(jià)格的逐年增加，也導(dǎo)致了醫(yī)療成本、醫(yī)療費(fèi)用的增加。

2.醫(yī)保管理方面

一般情況下，醫(yī)保的解算方式是按照項(xiàng)目的付費(fèi)進(jìn)行結(jié)算的，但項(xiàng)目付費(fèi)的主動(dòng)權(quán)并不在患者手里，有的醫(yī)院為了使自己的利益最大化，提高患者的消費(fèi)，就采取了“小洞大補(bǔ)”的情況，增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保的政策的調(diào)整，讓參加醫(yī)保的病人的自付比例降低了，可以報(bào)銷的藥品的種類增加了，患者更偏向于使用高價(jià)的藥品和耗材。

3.患者方面

我國逐漸進(jìn)入了老齡化時(shí)代，在全國范圍內(nèi)有多達(dá)3億的65歲以上的老年人，且他們大多數(shù)都患有心腦血管類疾病和許多慢性疾病，對(duì)于醫(yī)保的需要比較大。此外，近年的癌癥和惡性腫瘤的發(fā)病率和致死率明顯增加，這兩類病對(duì)于醫(yī)療水平的要求高，治療的周期也比較長，醫(yī)療費(fèi)用的支出也比普通的疾病高.

二、有效的應(yīng)對(duì)策略

1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保的監(jiān)管力度

醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為是醫(yī)保的管理部門，可以加大對(duì)定點(diǎn)的醫(yī)院的監(jiān)管的力度，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情況，要給予及時(shí)的處罰，并且對(duì)醫(yī)院實(shí)行限期的整改，結(jié)合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院的醫(yī)療技術(shù)的水平和醫(yī)療消費(fèi)的水平，制定合理的針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)病人住院人次的費(fèi)用的考核條例，在征得定點(diǎn)的醫(yī)院的同意之后，簽訂相關(guān)的協(xié)議，對(duì)其進(jìn)行年終考核，根據(jù)協(xié)議進(jìn)行獎(jiǎng)懲。對(duì)部分單獨(dú)的病種實(shí)行包干結(jié)算的管理制度，既可以減輕病人的負(fù)擔(dān)，又可以合理的控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。不過在實(shí)行的過程中也會(huì)存在一些問題，部分一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院，為了擴(kuò)大收入和提高病源把一些不屬于單獨(dú)的病種或者不需要住院接受治療的疾病通通采用單病種包干的方式進(jìn)行結(jié)算，使得醫(yī)保資金在無形中流失；有的三甲醫(yī)院的醫(yī)療成本比較高，在包干疾病之后的利潤空間就很少了，還經(jīng)常出現(xiàn)費(fèi)用超標(biāo)的現(xiàn)象。醫(yī)療保險(xiǎn)中心在加大對(duì)單獨(dú)病種的監(jiān)管和查處違規(guī)行為的同時(shí)也要適當(dāng)采用激勵(lì)機(jī)制，根據(jù)該醫(yī)院的單病種的包干結(jié)算的人次，對(duì)適當(dāng)?shù)膶?duì)醫(yī)院的額次均費(fèi)用的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行增加，在次均費(fèi)用超標(biāo)的時(shí)候?qū)ζ溥M(jìn)行相應(yīng)的減免，以此來提高醫(yī)生和醫(yī)院對(duì)這一舉措的積極性。除此之外，由于醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷環(huán)節(jié)存在著一定的局限性，對(duì)門診治療的疾病一般不進(jìn)行報(bào)銷，使得許多患者為了報(bào)銷而選擇到大醫(yī)院進(jìn)行住院治療，既增加了醫(yī)院的就醫(yī)壓力。還會(huì)帶來過度醫(yī)療，因此，醫(yī)保中心可以考慮把門診的小病納入到醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。

2.醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)院要加強(qiáng)內(nèi)部管理

醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院是醫(yī)保資金進(jìn)行消費(fèi)的主要的場(chǎng)所，是控制醫(yī)保的病人的醫(yī)療費(fèi)用增加的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)該對(duì)其加大監(jiān)管的力度，從根本上控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

（1）成立醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)組織管理機(jī)構(gòu)，由醫(yī)院的副院長進(jìn)行主管，醫(yī)療保險(xiǎn)科室對(duì)全院的醫(yī)保管理負(fù)責(zé)，各個(gè)臨床的科室的主任、護(hù)士長、科員等要對(duì)本科室的醫(yī)保工作進(jìn)行負(fù)責(zé)，把醫(yī)保的相關(guān)的工作層層落實(shí)到個(gè)人。醫(yī)院的醫(yī)?？剖疫€要根據(jù)醫(yī)保的有關(guān)的協(xié)議和政策來建立和完善醫(yī)院的相關(guān)的管理規(guī)章制度。

（2）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保的制度的監(jiān)督管理，使得各項(xiàng)規(guī)章和制度得以落實(shí)到實(shí)處。對(duì)于貴重的藥品和高值的耗材的申報(bào)審批要嚴(yán)格執(zhí)行；對(duì)醫(yī)院的住院治療時(shí)間較長、醫(yī)療費(fèi)用支出較高的患者要重點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)的行為要及時(shí)的與主管醫(yī)生和科室主任溝通，積極改正。對(duì)患者實(shí)行因病施治，合理的檢查和治療以及收費(fèi)，控制醫(yī)療診治費(fèi)用的不合理的增長，減少醫(yī)保資金的不合理的浪費(fèi)，避免由于醫(yī)保費(fèi)用過高導(dǎo)致的病人拒絕支付的情況，提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

三、結(jié)束語

由此可見，我國目前的醫(yī)保制度還存在著一定的漏洞和不足，造成醫(yī)保費(fèi)用較高的原因并不是單一的，對(duì)醫(yī)保制度的完善和健全是解決這些問題的根本所在，社會(huì)的各個(gè)階層要充分地結(jié)合力量，積極構(gòu)建和諧、健康的就醫(yī)環(huán)境。

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