過敏診療亂象

錢煒

過度診斷、錯(cuò)誤診斷、缺醫(yī)少藥，是當(dāng)前過敏性疾病診療中存在的普遍問題。其背后，是過敏學(xué)科的發(fā)展，跟不上過敏性疾病快速增多的形勢。

今年6歲的果果（化名）碩大的腦袋架在瘦弱的肩膀上，身高和體重都低于他這個(gè)年齡段孩子的平均發(fā)育水平。對此，北京大學(xué)第三醫(yī)院（即北醫(yī)三院）兒科醫(yī)生周薇告訴他的母親張巖，這是因?yàn)楹⒆娱L期過敏沒有得到很好的控制，身體處于慢性炎癥狀態(tài)，從而影響了發(fā)育。

果果的過敏從媽媽的月子里就開始了。當(dāng)時(shí)，張巖只是喝了一頓鯽魚湯，孩子吃了母乳后就起了滿臉濕疹。張巖的公公和婆婆都是過敏性哮喘患者，娃兒的爸爸和姑姑也患有過敏性鼻炎。她想，孩子會(huì)不會(huì)遺傳了過敏體質(zhì)呢？

張巖說，在懷疑孩子過敏后，家長往往并不知道該上哪兒去看病，病急亂投醫(yī)，所以，給果果看病走了不少彎路。

生物共振儀何時(shí)休

2017年8月12日，首屆北京醫(yī)師協(xié)會(huì)變態(tài)反應(yīng)?？漆t(yī)師分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)的主題就是“防治過敏、正確診斷、規(guī)范治療”。北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科主任、分會(huì)會(huì)長尹佳作了主題報(bào)告。

她表示，“在我們?nèi)粘ｉT診病人中，很多患者拿著外院做的生物共振檢測和食物不耐受檢測結(jié)果來尋求解決辦法。我們發(fā)現(xiàn)，生物共振檢測和食物特異性IgG檢測目前已經(jīng)成為我國各個(gè)城市、各級醫(yī)院內(nèi)一種很普遍的診斷過敏的方法。作為受過專門培訓(xùn)的變態(tài)反應(yīng)?？漆t(yī)生，我們應(yīng)該發(fā)出我們的聲音。因?yàn)榉乐芜^敏性疾病，首先要正確診斷。沒有正確的診斷，就沒有正確治療的基礎(chǔ)，用不正確的方法診斷過敏性疾病，根本就談不上規(guī)范的治療?！?/p>

尹佳提到的生物共振檢測，用的是一種叫生物共振儀的設(shè)備。這種設(shè)備2003年從德國引進(jìn)國內(nèi)，很快就在全國各大醫(yī)院推廣開來。據(jù)介紹，被試者只需手指與檢測儀器的探針接觸，通過檢測人體內(nèi)存在的過敏信號(hào)與何種過敏原的信號(hào)實(shí)現(xiàn)共振，就能找到導(dǎo)致受檢者過敏的過敏原并判斷過敏程度。

生物共振儀據(jù)稱還可以用來治療過敏，治療過程則比診斷更復(fù)雜、耗時(shí)更久。將探針與患者的前胸及后背相接觸，號(hào)稱此舉可將過敏原所產(chǎn)生的“生物共振信息波”反轉(zhuǎn)并放大，回輸入人體，通過消減過敏信號(hào)，將過敏痕跡抹去，經(jīng)過多次治療，即使患者以后再遇見致敏物質(zhì)，也會(huì)變得較為“麻木”，從而不再出現(xiàn)過敏反應(yīng)。

一位9歲患兒從出生起就反復(fù)出現(xiàn)全身皮膚瘙癢和皮疹，經(jīng)常打噴嚏、流鼻涕。她在今年5月到某醫(yī)院用生物共振儀檢測過敏原，結(jié)果顯示，她對106種食物和接觸物過敏。于是，患兒接受了9次生物共振儀脫敏治療，但癥狀反而逐漸加重。協(xié)和醫(yī)院為她做了特異性皮內(nèi)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)過敏原其實(shí)主要是塵螨和霉菌，以及一些花粉和貓毛。尹佳說，這樣的例子不勝枚舉。

成都華西醫(yī)院從事過敏性鼻炎治療的醫(yī)生孟娟表示，盡管她一再呼吁生物共振儀檢測不靠譜，但是她所在醫(yī)院的其他科室，仍在用這種檢查方法為患者診斷過敏。

中日友好醫(yī)院兒科醫(yī)生許鵬飛說，他自己從來沒有用過生物共振儀，也不大了解它，不過他聽說很多醫(yī)院的皮膚科都在用，尤其是在莆田系的醫(yī)院里。

實(shí)際上，生物共振儀并不是什么新鮮事物，早在2007年，尹佳就在媒體上披露過這個(gè)問題。然而，生物共振儀是國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)使用的醫(yī)療設(shè)備，但它被批準(zhǔn)適用的范圍，是用于過敏性疾病的輔助治療，而不是檢查過敏原。進(jìn)入中國后，廠家與醫(yī)院在實(shí)際應(yīng)用中擅自擴(kuò)大了這種儀器的適用范圍。

早在數(shù)年前，中華醫(yī)學(xué)會(huì)變態(tài)反應(yīng)學(xué)分會(huì)就曾多次致函國家藥監(jiān)局，要求撤銷對該設(shè)備的使用許可，但結(jié)果都不了了之。今年，生物共振儀的許可證到了年限，需要進(jìn)行新的審批。在這一關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，尹佳希望政府有關(guān)部門慎重決策，以杜絕過敏性疾病的診斷亂象叢生的局面。

食物過敏誤診多

使用IgG（免疫球蛋白的一種）檢測來診斷食物過敏，是尹佳提出來的另一個(gè)需要規(guī)范的問題。

周薇曾接診過無數(shù)類似果果那樣的病例，他們往往在其他醫(yī)院根據(jù)食物IgG檢測或其他所謂食物過敏原檢測的結(jié)果，而被判定不能吃小麥、不能吃牛奶、不能吃雞蛋……孩子吃飯時(shí)整天疑神疑鬼，被家長保護(hù)得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)，喪失了生活的樂趣，但在檢查sIgE時(shí)則顯示，并沒有任何食物過敏。當(dāng)聽到周薇告訴他們這一結(jié)果時(shí)，那些孩子和他們的父母“就像監(jiān)獄里的犯人被宣布大赦一樣高興”。

2014年年底，張巖帶著果果去國家衛(wèi)計(jì)委直屬的某三甲醫(yī)院兒科看病。在那里，按醫(yī)生要求，做了3800元一套的食物過敏原檢測。檢查結(jié)果是，對小麥、堅(jiān)果等好幾種食物過敏。醫(yī)生解釋說，食物過敏會(huì)讓孩子經(jīng)常生病，愛發(fā)脾氣，多動(dòng)，上課不能專心聽講。

說到這件事，張巖的眼淚就下來了?！斑@個(gè)結(jié)果太打擊我們了，孩子最愛吃的就是包子、餃子等面食，醫(yī)生忽然告訴我們不能再吃了。為了讓果果能夠根據(jù)檢查結(jié)果吃飯，我們想盡了辦法，把大米磨成粉，做成米面豆包。但孩子總不能頓頓都吃米粉?。∷谟變簣@的吃飯也成了難題?！?/p>

在被這個(gè)“禁食規(guī)定”折磨了一個(gè)月后，張巖覺得這樣下去不是辦法，她開始懷疑醫(yī)生的診斷是否正確，又想著能不能有其他替代療法，便在小區(qū)鄰居的推薦下去了北醫(yī)三院。

周薇聽完張巖的述說后便問，孩子以前吃面食有過敏癥狀嗎？張巖說，并沒有。周薇斷定果果并非小麥過敏，在給果果重新做了皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)與呼吸道功能測試后，發(fā)現(xiàn)孩子是對霉菌和螨蟲過敏，被確診為過敏性鼻炎伴隨哮喘。從醫(yī)院一出來，張巖帶著孩子直接就去了蛋糕店，給他買了一塊他最愛吃的蛋糕來慶祝。

協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科副主任王良錄解釋說，在國內(nèi)，很多食物不耐受的患者被誤診為食物過敏，而這兩者的發(fā)生機(jī)制是完全不同的。過敏是指免疫機(jī)制介導(dǎo)的身體對食物的過度排斥反應(yīng)，而食物不耐受是非免疫機(jī)制介導(dǎo)的，往往是由酶的缺乏、吸收不良或藥理作用而導(dǎo)致的。

最常見的食物不耐受，就是由于乳糖酶的缺乏而導(dǎo)致的“一喝牛奶，就拉肚子”的情況。IgG有時(shí)候是診斷食物不耐受的標(biāo)準(zhǔn)，而不被用來診斷過敏。王良錄說，“現(xiàn)在還有人說多動(dòng)癥跟食物不耐受也有關(guān)系，但根據(jù)國外文獻(xiàn)，控制飲食只是對改善多動(dòng)癥有幫助，但兩者之間并不是因果關(guān)系?！?

周薇則表示，IgG與食物過敏沒有關(guān)系，有的食物過敏檢查IgG反而是陰性，而食物不過敏的人，在檢查IgG時(shí)也有可能呈陽性。因而，判斷食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn)是食物激發(fā)試驗(yàn)。周薇介紹說，由于食物激發(fā)試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)很大——試驗(yàn)可能造成嚴(yán)重的食物過敏，引發(fā)休克甚至死亡，因而必須要由受過培訓(xùn)的專業(yè)人員來操作。

不過，周薇表示，并非每一位食物過敏患者都需要做食物激發(fā)試驗(yàn)。在通常情況下，以sIgE為介導(dǎo)的食物過敏通過檢測血清sIgE并結(jié)合病史、患者癥狀就可以確診。還有一種以非sIgE為介導(dǎo)的遲發(fā)型食物過敏，可通過患者癥狀、病史與可疑食物的避食來判斷。

周薇說，真正食物過敏的孩子是非常可憐的，由于需要長期嚴(yán)格禁食，他們不僅不能吃自己喜歡的食物，而且有的因此不能上幼兒園，不能和小伙伴們一起玩耍，不能參加同學(xué)的生日聚會(huì)，長期下去對他們的性格與心理也會(huì)產(chǎn)生影響。而家長也背負(fù)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)—— 一小盒400克用于治療乳蛋白過敏兒童的游離氨基酸奶粉的價(jià)格就高達(dá)350～400元，是普通奶粉價(jià)格的3倍多，一名兩個(gè)月大的嬰兒在3個(gè)月內(nèi)就能吃掉40盒這種奶粉。正因如此，在涉及兒童食物過敏的問題時(shí)，醫(yī)生更需要小心謹(jǐn)慎，正確診斷。

今年初，張巖又給果果生了個(gè)妹妹。孩子出生后不久，就出現(xiàn)了濕疹、腸脹氣等癥狀。有了前車之鑒，她趕緊帶著孩子去找北醫(yī)三院，結(jié)果查出乳蛋白過敏并有過敏性鼻炎，需要吃游離氨基酸奶粉。相比瘦小的哥哥，妹妹雖然也患有過敏，但由于診斷、治療都很規(guī)范，所以身體發(fā)育沒受到什么影響，體重、身高都在正常范圍的中間值。

脫敏療法的困境

北京的重度過敏性鼻炎患者吳鵬在醫(yī)院查出對蒿草花粉過敏后，盡管他知道可以進(jìn)行脫敏治療，但仍放棄了。這是因?yàn)椋瑖鴥?nèi)被國家藥監(jiān)局真正許可使用的過敏原制劑只有一種，就是進(jìn)口的塵螨制劑。吳鵬要想做蒿草花粉的免疫治療，就只能去北京協(xié)和醫(yī)院。一想到掛號(hào)那么麻煩，吳鵬就打消了這個(gè)念頭。

實(shí)際上，用生物共振儀檢查、治療過敏和食物特異性IgG檢測之所以如此泛濫，也是因?yàn)楝F(xiàn)有符合國家規(guī)定的過敏原皮內(nèi)點(diǎn)刺試驗(yàn)與免疫治療制劑太少了。而造成這一局面的根源，則出在政策方面。

在過敏的治療中，利用藥物控制過敏癥狀、避免接觸過敏原和過敏原特異性免疫治療（俗稱脫敏療法）是三大主要療法。其中，脫敏療法是可以阻斷過敏性疾病自然進(jìn)程的唯一有效途徑，對于重度呼吸道過敏患者來說，是比較理想的解決方案。

然而，要進(jìn)行脫敏治療，就需要先進(jìn)行過敏原篩查，查清楚到底是哪種過敏原引起的過敏，才能對因治療。而要查清過敏原，最需要的就是過敏原制劑。

對過敏原制劑的研制，從60年前北京協(xié)和醫(yī)院成立全國第一個(gè)變態(tài)反應(yīng)科時(shí)就已經(jīng)開始。當(dāng)時(shí)，以葉世泰教授為首的研究人員發(fā)現(xiàn)，臨床上有一批過敏性鼻炎及哮喘病人呈明顯的季節(jié)性發(fā)作狀態(tài)，通過野外調(diào)查和鼻黏膜激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)，過敏原是北京郊區(qū)秋季常見的植物野生蒿花粉。蒿屬花粉也是中國北方地區(qū)夏秋季最重要的致敏花粉。在葉世泰教授的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科又陸續(xù)在道路旁、糧店、患者家庭中找到塵螨、葎草、圓柏等200余種過敏原，并研制成過敏原制劑。

醫(yī)生通過過敏原制劑進(jìn)行皮內(nèi)點(diǎn)刺試驗(yàn)，查找到過敏原后，再將其按劑量由少到多，分多次注入患者皮下，就能使患者對該過敏原產(chǎn)生耐受力，一般經(jīng)過這種脫敏治療1～2年后會(huì)起效，整體療程要經(jīng)過3～5年才能保證大部分患者不復(fù)發(fā)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在過敏高發(fā)時(shí)節(jié)，協(xié)和醫(yī)院每月約有8000例患者接受脫敏治療，每年有三萬多例。當(dāng)時(shí)，通過醫(yī)院間的調(diào)劑機(jī)制，全國其他醫(yī)院也開始使用協(xié)和醫(yī)院的院內(nèi)制劑開展過敏原診斷與免疫治療，最多時(shí)有900多家醫(yī)院這樣做。

然而，在2001年，因政策調(diào)整，國家藥監(jiān)局對過敏原制劑開始嚴(yán)格管控，在這些醫(yī)院已經(jīng)應(yīng)用多年的協(xié)和醫(yī)院制劑因沒有批號(hào)而被勒令停止使用。由于所有的過敏原都要按照標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)，要耗費(fèi)大量經(jīng)費(fèi)，協(xié)和醫(yī)院也一度停產(chǎn)。

王良錄表示，當(dāng)時(shí)，數(shù)以萬計(jì)的患者已打了一年多制劑，突然斷藥讓他們的治療前功盡棄。

為扭轉(zhuǎn)這一局面，2003年國家相關(guān)部委也曾給北京協(xié)和醫(yī)院過敏原制劑提供一些寬松政策。比如，對于已經(jīng)使用多年、證實(shí)安全的制劑鼓勵(lì)申報(bào)新藥。“然而，新藥申報(bào)要按照國際規(guī)準(zhǔn)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證，僅這點(diǎn)就因數(shù)億元以上的巨額經(jīng)費(fèi)而難以實(shí)現(xiàn)。”王良錄說。

經(jīng)過重新審批，如今，協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科有9種過敏原制劑拿到了特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊批號(hào)，包括塵螨、貓毛、狗毛、白蠟花粉、圓柏花粉、蒿草花粉、葎草花粉、鏈格孢霉等。因臨床上對花粉等多種過敏原制劑存在巨大需求，國家藥監(jiān)局和北京市藥監(jiān)局又給出多層面的特殊政策，允許醫(yī)院間通過特殊院內(nèi)制劑調(diào)劑程序進(jìn)行調(diào)劑。各省、市醫(yī)院如需使用協(xié)和過敏原制劑，醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士在經(jīng)過北京協(xié)和醫(yī)院培訓(xùn)后，可以向當(dāng)?shù)厥乘幈O(jiān)局申請辦理過敏原制劑調(diào)劑手續(xù)。

然而，因?yàn)槭轻t(yī)療機(jī)構(gòu)制劑而非新藥，在全國臨床推廣使用方面仍存在很多問題。遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院皮膚科醫(yī)生彭久燕1999年就開始利用協(xié)和醫(yī)院制劑為當(dāng)?shù)剡^敏患者進(jìn)行脫敏治療，然而，就在去年，她突然被院方告知，協(xié)和醫(yī)院制劑今后不能再用了。很多正在或者尋求脫敏治療的病人，只能到外地醫(yī)院甚至直接來北京協(xié)和醫(yī)院尋醫(yī)問藥。

“這個(gè)問題我向領(lǐng)導(dǎo)反映過，但他們告訴我，因?yàn)槭轻t(yī)院制劑不是新藥，萬一治療出了問題，醫(yī)院承擔(dān)不起這個(gè)責(zé)任?？蓪?shí)際上，我們已經(jīng)用這些制劑治療了十幾年，沒出過一例問題?！迸砭醚喔嬖V《中國新聞周刊》。

王良錄表示，“由于地方醫(yī)院對于特殊院內(nèi)制劑概念不理解，且在調(diào)劑手續(xù)申辦中每半年左右就需重新提交材料審核，特殊院內(nèi)制劑政策實(shí)際上名存實(shí)亡。經(jīng)過50多年臨床使用的200種制劑，如今僅有9種是合法制劑，受推廣應(yīng)用的限制，無藥可用的情況嚴(yán)重影響病人的診治。這樣一來，我們的臨床水平其實(shí)是在下降，我們感到非?？上А！蓖趿间浉锌?。

過敏科的發(fā)展跟不上過敏的流行

除了過敏原制劑，還有預(yù)充式腎上腺激素筆也卡在了藥監(jiān)局的政策上。對于發(fā)生過敏性休克的病人來說，隨身攜帶的腎上腺激素筆能在寶貴的數(shù)分鐘或數(shù)秒內(nèi)挽救他們的生命。在嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)作時(shí)，如果他們無法及時(shí)被送到醫(yī)院打腎上腺激素，就會(huì)有性命之憂。然而，目前預(yù)充式腎上腺激素筆只有國外生產(chǎn)，而國外的該類產(chǎn)品進(jìn)入中國，根據(jù)藥監(jiān)局的規(guī)定，需要與同類產(chǎn)品進(jìn)行比對試驗(yàn)，才能獲批。

“首先是國內(nèi)現(xiàn)在還沒有同類產(chǎn)品，其次是腎上腺激素筆的用途比較特殊，是在危急時(shí)刻救命的，這種產(chǎn)品根本沒辦法做雙盲安慰劑對照試驗(yàn)?！蓖趿间洘o奈地說。

這些問題的背后，反映的是整個(gè)變態(tài)反應(yīng)學(xué)科的尷尬處境。尹佳表示，制約該學(xué)科發(fā)展的一大原因，是在全國范圍內(nèi)，變態(tài)反應(yīng)學(xué)還不是真正獨(dú)立的二級學(xué)科。

雖然在2014年，國家衛(wèi)計(jì)委與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)已經(jīng)將變態(tài)反應(yīng)科納入國家?？漆t(yī)師培訓(xùn)體系， 但在實(shí)際考核中，變態(tài)反應(yīng)科的醫(yī)生參加考試時(shí)考的卻是呼吸內(nèi)科、免疫學(xué)、皮膚科的相關(guān)內(nèi)容。而在醫(yī)學(xué)院的培養(yǎng)體系中，目前只有中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院和北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院是全國僅有的可以授予變態(tài)反應(yīng)學(xué)科碩士和博士學(xué)位的機(jī)構(gòu)。

在上世紀(jì)90年代，過敏科也曾有過繁榮期。王良錄記得，那時(shí)候，根據(jù)國家衛(wèi)生部的規(guī)定，三甲醫(yī)院的評定條件之一，就是必須擁有獨(dú)立的變態(tài)反應(yīng)科。因此，各大醫(yī)院爭相開設(shè)過敏科。

協(xié)和醫(yī)院作為全國最早成立變態(tài)反應(yīng)科的醫(yī)院，為幫助全國各地醫(yī)院培訓(xùn)變態(tài)反應(yīng)專科醫(yī)生，長期開設(shè)培訓(xùn)班，迄今已經(jīng)舉辦了41屆。然而，后來三甲醫(yī)院必須開設(shè)變態(tài)反應(yīng)科的規(guī)定又被撤銷了，再加上一些其他因素，很多醫(yī)院的變態(tài)反應(yīng)科也就紛紛萎縮或撤銷了。

如今，過敏性疾病的診療分散在兒科、呼吸科、耳鼻喉科、皮膚科、消化內(nèi)科等多個(gè)科室，擁有獨(dú)立的變態(tài)反應(yīng)科的醫(yī)院在國內(nèi)并不算多?！艾F(xiàn)在相當(dāng)一部分診治過敏性疾病的醫(yī)生，并不真正懂過敏。醫(yī)生對過敏的診療水平也參差不齊?！蓖趿间洷硎?。

“過敏性疾病如今已經(jīng)如此流行，未來還將持續(xù)高發(fā)，但是現(xiàn)在公眾、政府與社會(huì)各界對它的認(rèn)識(shí)還不充分，很多相關(guān)措施都跟不上?！敝苻北硎?。作為一個(gè)專門研究食物過敏的醫(yī)生，她非常關(guān)心食物標(biāo)簽的問題。

目前，中國的食物標(biāo)簽還十分隨意，缺少法律的強(qiáng)制性約束。周薇說，她的一個(gè)小病人有嚴(yán)重的雞蛋過敏。但是有一天，孩子?jì)寢屜沧套痰貋砗退f，“我們前幾天不小心吃了一塊餅干，包裝上面說含有雞蛋，但他吃了沒事，這是不是不過敏了呀？”周薇只好告訴她：“這個(gè)餅干的標(biāo)簽肯定是假的，里面實(shí)際上根本沒有雞蛋?！?/p>

周薇說，從這一件小事上就能看出中國食品標(biāo)簽管理水平還較低。而國外對于食品標(biāo)簽的管理是非常嚴(yán)格的。“比如，一包面條雖然不含雞蛋，但有時(shí)它的標(biāo)簽上會(huì)注明：該生產(chǎn)線生產(chǎn)過含雞蛋產(chǎn)品。食物標(biāo)簽看似事小，但對于過敏患者來說，有時(shí)候就是關(guān)乎性命的大事?！?/p>

食品標(biāo)簽問題的解決，需要得到農(nóng)業(yè)與食品管理部門的支持，但這些部門常常會(huì)認(rèn)為：制定政策都需要依據(jù)，你說這個(gè)問題很嚴(yán)重，那證據(jù)在哪里？中國到底有多少兒童患有食物過敏？有多少成年人患有過敏？對這些問題她也難以回答。

這種情況的出現(xiàn)，又牽涉到另一個(gè)問題——過敏性疾病的流行病學(xué)調(diào)查。周薇說，“過敏性疾病的流調(diào)需要足夠的資金，人力消耗也非常大，僅靠少數(shù)大型醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科的力量是根本不可能做到的。”

（摘自《中國新聞周刊》）