經(jīng)食管超聲評(píng)估非瓣膜性心房顫動(dòng)患者左心耳血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)左心耳血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值

馬媛媛 賈艷艷 宋宏寧 胡 波 張 蘭 譚團(tuán)團(tuán) 陳金玲 周 青 郭瑞強(qiáng)

經(jīng)食管超聲評(píng)估非瓣膜性心房顫動(dòng)患者左心耳血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)左心耳血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值

馬媛媛 賈艷艷 宋宏寧 胡 波 張 蘭 譚團(tuán)團(tuán) 陳金玲 周 青 郭瑞強(qiáng)

目的 應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）評(píng)價(jià)非瓣膜性心房顫動(dòng)（以下簡稱房顫）患者左心耳血流動(dòng)力學(xué)變化狀況，探討其預(yù)測(cè)左心耳血栓形成的價(jià)值。方法 選取我院房顫組138例和對(duì)照組30例，均接受TEE檢查。分別從0°、45°、90°、135°不同角度觀察兩組左心耳二維圖像，獲取左心耳血流頻譜及組織速度成像圖像；測(cè)量左心耳射血分?jǐn)?shù)（LAAEF）、最大容積（LAAVmax）、血流峰值排空速度（LAA－EV）和峰值充盈速度（LAA－FV）、血流平均排空速度（LAAAEV）和平均充盈速度（LAA－AFV），以及左心耳各壁收縮期峰值速度（LAA－SV）和舒張期峰值速度（LAA－DV）。并對(duì)兩組上述指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果 房顫組與對(duì)照組比較，LAA－EV、LAA－AEV、LAA－FV、LAA－AFV及LAAEF均減低，LAAVmax增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。房顫組138例患者中，左心耳存在血栓者15例，無血栓者123例，對(duì)照組、房顫組無血栓者及合并血栓者LAA－AEV、LAA－AFV、LAAEF及左心耳各壁LAA－SV和LAA－DV依次減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。LAA－AFV判斷發(fā)生左心耳血栓的截?cái)嘀禐?7.5 cm/s，特異性及敏感性分別為73.3%、96.7%；LAA－AEV判斷發(fā)生左心耳血栓的截?cái)嘀禐?3.0 cm/s，特異性及敏感性分別為80.0%、86.7%。結(jié)論 TEE能有效評(píng)價(jià)左心耳血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及其功能。房顫患者左心耳收縮、舒張功能減低，左心耳血栓形成時(shí)減低更甚。LAA－AFV和LAA－AEV可以預(yù)測(cè)非瓣膜性房顫患者左心耳血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

超聲心動(dòng)描記術(shù)，經(jīng)食管；左心耳；心房顫動(dòng)

心房顫動(dòng)（以下簡稱房顫）是臨床上常見的心律失常之一，研究［1］顯示我國房顫患病率為0.77%，且隨著年齡的增長而升高。房顫并發(fā)癥中最嚴(yán)重的是血栓栓塞事件，尤以腦梗死最為常見，且危害最大，其腦梗死發(fā)生率是健康成人的5倍［2］。左心耳是非瓣膜性房顫患者心源性血栓的主要來源，左心耳內(nèi)血栓發(fā)生率是左房內(nèi)血栓發(fā)生率的6.6倍［3］，而左心耳內(nèi)血栓形成可能是一個(gè)多因素調(diào)控下的復(fù)雜過程，其發(fā)生機(jī)制不明確。研究［3－4］表明，房顫患者左心耳內(nèi)血栓形成可能與左心耳收縮及舒張功能減低相關(guān)。本研究擬應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）技術(shù)結(jié)合組織速度成像（tissue velocity imaging，TVI）技術(shù)對(duì)非瓣膜性房顫患者左心耳血流動(dòng)力學(xué)變化及其功能進(jìn)行評(píng)估，分析左心耳功能變化與血栓形成的相關(guān)性，并尋找預(yù)測(cè)血栓形成的相關(guān)超聲參數(shù)，探討其評(píng)估血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，為臨床提供診療依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

1.房顫組：2014年7月至2016年1月因“持續(xù)性房顫”于我院就診且行TEE檢查患者138例，男78例，女60例，年齡 39～66歲，平均（54.8±7.6）歲。其中，28例合并高血壓病，11例合并糖尿病，10例合并腎病綜合征，其余均為孤立性房顫患者，無其他并發(fā)癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)《房顫管理指南》分類標(biāo)準(zhǔn)的定義，房顫連續(xù)發(fā)作＞7 d且需要藥物或電復(fù)律才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的持續(xù)性房顫患者，并且左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≥45%；排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均排除器質(zhì)性瓣膜病變、二尖瓣中度以上反流、先天性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心?。⒓谞钕俟δ芸哼M(jìn)，以及LVEF＜45%者。

2.對(duì)照組：同期于我院就診懷疑卵圓孔未閉或房間隔缺損、腦梗死不明原因及其他心血管疾病要求接受TEE檢查者30例，其中男16例，女14例，年齡41～69 歲，平均（52.3±10.2）歲；均為竇性心律，且均在TEE檢查前行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查、心電圖和（或）動(dòng)態(tài)心電圖等檢查證實(shí)無先天性心臟病、冠心病、心臟瓣膜病及心律失常等心血管疾病。

二、儀器與方法

使用GE Vivid E 9彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)胸M5S探頭，頻率 1.7～3.3 MHz；經(jīng)食管 6VT探頭，頻率4～8 MHz。受檢者禁飲、禁食8 h，取左側(cè)臥位，連接胸前三導(dǎo)聯(lián)心電圖。先行常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，使用M5S探頭采集心尖四腔及心尖兩腔切面觀動(dòng)態(tài)圖像，應(yīng)用Simpson雙平面法常規(guī)測(cè)量LVEF、左房最大容積（left atrial maximal volume，LAVmax）及左房射血分?jǐn)?shù)（left atrial ejection fraction，LAEF）。然后口咽部予2%利多卡因凝膠局部麻醉，通過撐口器將6VT探頭置入食管內(nèi)，于食管中段水平調(diào)節(jié)切面角度0～180°，順時(shí)針或者逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，獲取左心耳清晰圖像并多切面探查其內(nèi)是否有血栓回聲；并分別從0°、45°、90°、135°不同角度進(jìn)行觀察，當(dāng)左心耳結(jié)構(gòu)顯示清晰完整時(shí)將脈沖多普勒取樣容積置于左心耳入口內(nèi)0.2～0.3 cm處即左心耳腔中央獲取其血流頻譜；啟動(dòng)TVI，采集 45°、135°角度左心耳圖像，采集 5 個(gè)心動(dòng)周期，存盤并導(dǎo)入EchoPac工作站以備分析。

1.左心耳射血分?jǐn)?shù)（left atrial appendage ejection fraction，LAAEF）、最大容積（leftatrialappendagemaximal volume，LAAVmax）及最小容積（left atrial appendage minimal volume，LAAVmin）測(cè)算：在 0°、45°、90°、135°4個(gè)角度清晰顯示左心耳時(shí)，于P波開始處與S波后分別沿左心耳內(nèi)膜勾畫輪廓，應(yīng)用面積長度法測(cè)量左心耳各角度最大容積及最小容積；LAAVmax及LAAVmin為前述4個(gè)角度切面測(cè)量值的平均值。LAAEF=（LAAVmax－LAAVmin）/LAAVmax×100%，LAAEF 取4個(gè)角度的平均值。

2.左心耳血流頻譜檢測(cè)：①竇性心律者，于心電圖P波后測(cè)量正向最大流速為左心耳血流峰值排空速度（left atrial appendage emptying peak flow velocity，LAAEV），QRS波之后負(fù)向最大速度為左心耳血流峰值充盈速度（left atrial appendage filling peak flow velocity，LAA－FV）；②房顫心律者，選擇正向及負(fù)向最大速度分別作為LAA－EV和LAA－FV，取一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)所有正向及負(fù)向速度的平均值分別作為左心耳血流平均排空速度（left atrial appendage average emptying flow velocity，LAA－AEV）和左心耳血流平均充盈速度（left atrial appendage average filling flow velocity，LAA－AFV）。

3．左心耳壁TVI測(cè)量：于45°切面清晰顯示左心耳間隔壁與側(cè)壁，135°切面清晰顯示左心耳前壁與后壁。啟動(dòng)Q－Analysis程序，將取樣容積分別置于左心耳前壁、后壁、間隔壁及側(cè)壁的基底段、中間段，獲取TVI曲線，測(cè)量左心耳8個(gè)節(jié)段運(yùn)動(dòng)速度。竇性心律者，以同步心電圖P波后收縮期最大正向速度作為左心耳收縮期峰值速度（left atrial appendage peak systolic velocity，LAA－SV）；以同步心電圖QRS波處舒張期最大負(fù)向速度作為左心耳舒張期峰值速度（left atrial appendage peak diastolic velocity，LAA－DV）。房顫心律者，選擇一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)分別對(duì)基線上下方的速度進(jìn)行測(cè)量，各取其平均值，即為LAA－SV和LAA－DV。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，兩組比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，兩組比較行χ2檢驗(yàn)；三組間比較采用單因素方差分析，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)再采用LSD法行兩兩比較；繪制LAA－AEV、LAA－AFV預(yù)測(cè)左心耳血栓發(fā)生的受試者工作特征（ROC）曲線，以Youden指數(shù)最大時(shí)獲得其預(yù)測(cè)敏感性和特異性的截?cái)嘀?。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料及常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

兩組受檢者性別、年齡、心率及LVEF比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LAVmax、LAEF比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0．05）。見表 1。

二、房顫組左心耳血栓檢出情況

房顫組138例患者中，左心耳內(nèi)檢出血栓15例，其中5例位于左心耳入口處，3例位于左心耳頂部，7例位于左心耳中部。

三、兩組左心耳壁TVI指標(biāo)比較

房顫組左心耳各節(jié)段LAA－SV、LAA－DV均較對(duì)照組減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。其中，房顫組中合并血栓者左心耳各節(jié)段LAA－SV、LAA－DV均較無血栓者減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。見表2和圖1。

四、兩組左心耳二維超聲及頻譜指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，房顫組 LAA－EV、LAA－AEV、LAAFV、LAA－AFV及LAAEF均減低，LAAVmax增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。房顫組中，合并有血栓者LAA－AEV、LAA－AFV及 LAAEF均較無血栓者減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。見表3和圖2。

表1 兩組一般資料及常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

表 2 兩組LAA－SV和LAA－DV比較（x±s）cm/s

圖1 兩組左心耳TVI圖像（LAA－SV、LAA－DV分別為左心耳收縮期、舒張期峰值速度）

表3 兩組左心耳二維超聲及頻譜指標(biāo)比較（s）

表3 兩組左心耳二維超聲及頻譜指標(biāo)比較（s）

與對(duì)照組比較，*P＜0．05；與無血栓者比較，＃P＜0．05。LAAVmax：左心耳最大容積；LAAEF：左心耳射血分?jǐn)?shù)；LAA－EV：左心耳血流峰值排空速度；LAA－AEV：左心耳血流平均排空速度；LAA－FV：左心耳血流峰值充盈速度；LAA－AFV：左心耳血流平均充盈速度。

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圖2 兩組左心耳血流頻譜圖（LAA－EV：左心耳血流峰值排空速度；LAA－FV：左心耳血流峰值充盈速度）

五、左心耳血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)預(yù)測(cè)房顫患者血栓的ROC曲線分析

LAA－AEV預(yù)測(cè)血栓的曲線下面積為0．887，特異性為80.0%，敏感性為86.7%，預(yù)測(cè)左心耳血栓發(fā)生的截?cái)嘀禐?3．0 cm/s。LAA－AFV預(yù)測(cè)血栓的曲線下面積為0．882，特異性為73.3%，敏感性為96.7%，預(yù)測(cè)左心耳血栓發(fā)生的截?cái)嘀禐?7．5 cm/s。見圖3。

圖3LAA－AEV、LAA－AFV預(yù)測(cè)左心耳血栓的ROC曲線圖

討 論

左心耳是胚胎時(shí)期原始左房的殘余結(jié)構(gòu)，呈狹長彎曲的分葉狀盲端形態(tài)，內(nèi)有豐富的梳狀肌及肌小梁結(jié)構(gòu)。其作為左房的附屬結(jié)構(gòu)，是一個(gè)具有主動(dòng)收縮與舒張功能的器官，竇性心律時(shí)左房與左心耳正常收縮，使得血栓鮮有形成，并且對(duì)減小左房壓力、維持左室充盈也發(fā)揮著重要作用。由于左心耳內(nèi)存在牽張感受器，其內(nèi)粗大的梳狀肌和多腔結(jié)構(gòu)具有阻力削減功能，在左房壓力、容量負(fù)荷增加時(shí)，左心耳對(duì)左房的血流動(dòng)力學(xué)具有重要的調(diào)節(jié)作用［5］。

左心耳結(jié)構(gòu)改變是促成血流淤滯、血栓形成的條件，本研究中房顫患者LAAVmax增大，說明房顫時(shí)左心耳結(jié)構(gòu)發(fā)生重構(gòu)、形態(tài)擴(kuò)張以進(jìn)行代償性調(diào)節(jié)。除此之外，左心耳功能異常也與房顫密切相關(guān)，房顫患者左心耳機(jī)械功能受損、順應(yīng)性減低［6］。與對(duì)照組比較，房顫組 LAA－EV、LAA－AEV、LAA－FV 及 LAA－AFV 均減低，與Zuo等［7］研究結(jié)果一致，證實(shí)房顫組患者左心耳內(nèi)血流迂緩。左心耳排空速度分為左室舒張?jiān)缙诒粍?dòng)排空速度與左室舒張晚期主動(dòng)排空速度，前者主要來源于左房的抽吸力，后者主要受左心耳自身結(jié)構(gòu)與左房、左心耳電生理活動(dòng)的影響［8］。房顫持續(xù)性發(fā)作時(shí)，由于心房失去了有效、規(guī)律的收縮，排空時(shí)間縮短，而左心耳排空血液主要依靠舒張?jiān)缙谧蠓浚笫抑g的壓力階差［9］，心耳壁的向內(nèi)收縮運(yùn)動(dòng)不足以引起足夠的排空，導(dǎo)致血流速度減低。Hondo等［10］在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中和Tabata等［11］在臨床研究中均已證實(shí)，當(dāng)左房充盈壓升高時(shí)，LAAEF減低。

TVI技術(shù)能獲得準(zhǔn)確的局部心肌速度曲線，直接測(cè)量左心耳壁運(yùn)動(dòng)速度，即直接對(duì)左心耳血流動(dòng)力學(xué)改變來源進(jìn)行評(píng)價(jià)，并能檢出局部左心耳壁速度的差異，敏感反映左心耳舒縮功能改變。本研究在TEE模式下運(yùn)用TVI技術(shù)評(píng)估房顫患者左心耳壁的運(yùn)動(dòng)功能，發(fā)現(xiàn)房顫組合并血栓者左心耳各壁LAA－SV、LAA－DV均較無血栓者減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），說明血栓形成與左心耳壁收縮與舒張功能減低相關(guān)，與費(fèi)洪文等［12］研究結(jié)果一致，即左心耳本身的主動(dòng)舒縮功能高低對(duì)于左心耳血栓形成起著重要的作用，左心耳失去了規(guī)律性主動(dòng)收縮及有效排空，進(jìn)而出現(xiàn)左心耳內(nèi)血流迂緩、血栓形成。

本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，房顫組合并血栓者LAA－AEV及LAA－AFV均較無血栓者減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而其LAA－EV及LAA－FV比較無明顯差異，表明LAA－AEV及LAA－AFV能更好地評(píng)價(jià)左心耳血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，與Donal等［13］研究相符。理論上，非瓣膜性房顫患者LAA－EV及LAA－FV并非單一受左心耳收縮與舒張功能影響，同時(shí)也受心率、左房壁運(yùn)動(dòng)、左室功能、肺靜脈血流流速及年齡等因素影響［14］，若僅測(cè)量單一心動(dòng)周期內(nèi)峰值流速變異性較大，可重復(fù)性有待提高，而平均速度則能更好地綜合上述因素影響。因此，LAA－AEV及LAA－AFV更能反映非瓣膜性房顫患者左心耳功能。本研究結(jié)果表明，LAA－AFV預(yù)測(cè)發(fā)生左心耳血栓的截?cái)嘀禐?7.5 cm/s，LAA－AEV預(yù)測(cè)發(fā)生左心耳血栓的截?cái)嘀禐?3.0 cm/s。由此推斷，當(dāng) LAA－AFV及 LAA－AEV分別低于 27.5 cm/s和33.0 cm/s時(shí)，左心耳內(nèi)發(fā)生血栓的幾率較大，與Sahin等［15］研究結(jié)果相似。

本研究的局限性：收集的病例數(shù)有限，尚需收集更多病例并與國外研究對(duì)照；TVI測(cè)量具有角度依賴性，因此實(shí)際分析數(shù)據(jù)時(shí)由于心臟移位及呼吸運(yùn)動(dòng)影響，測(cè)量左心耳壁運(yùn)動(dòng)速度的可重復(fù)性有待提高。

綜上所述，非瓣膜性房顫患者左心耳收縮、舒張功能減低，左心耳血栓形成時(shí)減低更甚。TVI技術(shù)測(cè)量左心耳壁運(yùn)動(dòng)速度較為敏感，TEE模式下測(cè)量LAAAEV及LAA－AFV可以預(yù)測(cè)非瓣膜性房顫患者左心耳血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。TEE技術(shù)能較準(zhǔn)確評(píng)價(jià)左心耳血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及其功能，為臨床抗凝及封堵治療選擇提供了更多可靠依據(jù)。

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Predictive value of left atrial appendage hemodynamics for left atrial appendage thrombus in patients with nonvalvular atrial fibrillation by transesophageal echocardiography

MA Yuanyuan，JIA Yanyan，SONG Hongning，HU Bo，ZHANG Lan，TAN Tuantuan，CHEN Jinling，ZHOU Qing，GUO Ruiqiang
Department of Ultrasonography，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China

Objective Toexplorethevalueoftransesophagealechocardiography（TEE）inevaluatingleftatrialappendage（LAA）hemodynamics and predicting LAA thrombus in patients with nonvalvular atrial fibrillation.Methods One hundred and thirty-eight atrial fibrillation patients and 30 controls were enrolled in this study.At the 2D-TEE mid-esophageal views，LAA flow spectra and tissue velocity imaging of 0°，45°，90°and 135°were obtained respectively.LAA ejection fraction（LAAEF），LAA maximal volume（LAAVmax），LAA filling peak flow velocity（LAA-FV），LAA emptying peak flow velocity（LAA-EV），LAA average filling flow velocity（LAA-AFV），LAA average emptying flow velocity（LAA-AEV），LAA walls systolic peak velocity（LAA-SV）and diastolic peak velocity（LAA-DV） were measured.The above indicators were compared in two groups.Results Compared to the control group，LAA-EV，LAA-AEV，LAA-FV，LAA-AFV and LAAEF were lower and LAAVmax were higher in atrial fibrillation group（all P<0.05）.Among 138 atrial fibrillation patients，there were 15 patients with LAA thrombus，and 123 patients without thrombus.LAA-AEV，LAA-AFV，LAAEF，LAA-SV and LAA-DV gradually reduced among controls，patients without thrombus and with thrombus.The cut-off values of LAA-AFV and LAA-AEV in diagnosis of LAAthrombus were 27.5 cm/s and 33.0 cm/s respectively，specificity were 73.3%and 80.0%，sensitivity were 96.7%and 86.7%，respectively.Conclusion TEE can effectively reflect LAA hemodynamics and function.The LAA systolic and diastolic function of nonvalvular atrial fibrillation patients are lower，and even worse in those with thrombus.LAA-AEV and LAA-AFV are good parameters which can provide more references for predicting LAA thrombus in nonvalvular atrial fibrillation patients.

430060 武漢市，武漢大學(xué)人民醫(yī)院超聲影像科（馬媛媛、宋宏寧、胡波、張?zhí)m、譚團(tuán)團(tuán)、陳金玲、周青、郭瑞強(qiáng)）；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科（賈艷艷）

郭瑞強(qiáng)，Email：ruiqiangwhrm＠hotmail.com

Echocardiography，transesophageal；Left atrial appendage；Atrial fibrillation

R541.75；R540.45

A

2017－03－12）