靜脈給予右美托咪定與丙泊酚用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉中度鎮(zhèn)靜的臨床效果比較

高臻輝,王紅運(yùn)

(寶雞市中心醫(yī)院 麻醉科,陜西 寶雞721000)

靜脈給予右美托咪定與丙泊酚用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉中度鎮(zhèn)靜的臨床效果比較

高臻輝,王紅運(yùn)

(寶雞市中心醫(yī)院 麻醉科,陜西 寶雞721000)

目的評(píng)估并比較靜脈給予右美托咪定與丙泊酚用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉中度鎮(zhèn)靜的臨床效果。方法選取2014年6月至2016年11月于我院擬行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下手術(shù)患者126例為本研究試驗(yàn)對(duì)象，隨機(jī)分為A、B和C組，每組各42例。A組患者給予首劑量1 μg/kg右美托咪定，緩慢靜注10 min以上，繼以0.5 μg/kg/h維持麻醉；B組給予首劑量1 mg/kg丙泊酚，靜注10 min以上，隨后以2 mg/kg/h維持麻醉；C組僅靜注NaCl注射液。記錄患者的有效麻醉持續(xù)時(shí)間、改良OAA/S評(píng)分恢復(fù)至4以上所需時(shí)間及患者的術(shù)中/術(shù)后不良反應(yīng)，并評(píng)估患者的整體滿意度。結(jié)果A組患者恢復(fù)至OAA/S≥4所需時(shí)間(27.05±2.25 vs 15.26±1.88和3.88±1.78 min，P=0.01)及有效麻醉持續(xù)時(shí)間(225.52±5.60 vs 139.59±3.02和138.42±4.95 min，P=0.03)顯著長(zhǎng)于B、C兩組。A組與B組相比表現(xiàn)更為深度的鎮(zhèn)靜水平，且A組的3級(jí)滿意度比例明顯高于B、C兩組(77.5% vs 55.5%和37.5%，P=0.04)。三組的各項(xiàng)不良反應(yīng)指標(biāo)均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論與丙泊酚相比，右美托咪定在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉中的中度鎮(zhèn)靜作用效果更顯著且患者滿意度更高。

右美托咪定；丙泊酚；蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；鎮(zhèn)靜

(ChinJLabDiagn,2017,21:2082)

椎管內(nèi)麻醉分為硬膜外麻醉(epidural anesthesia)和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(spinal anesthesia)，與全身麻醉相比，前者允許患者保持清醒，大幅度降低誤吸、插管失敗風(fēng)險(xiǎn)及患者死亡率，是目前臨床手術(shù)應(yīng)用最為廣泛的麻醉方式[1-3]。右美托咪定是進(jìn)入我國(guó)時(shí)間尚短而較新的一種鎮(zhèn)靜劑，作為高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑可使患者處于鎮(zhèn)靜但可喚醒的狀態(tài)，降低患者的交感神經(jīng)張力，提供良好的可合作的鎮(zhèn)靜狀態(tài)[4-6]。丙泊酚作為超短效靜脈麻醉藥，具有起效快、維持時(shí)間短、蘇醒快而完全、醒后無(wú)不良回憶等特點(diǎn)，是短時(shí)間診療操作中的常用鎮(zhèn)靜藥物[7,8]。本研究目的在于評(píng)估并比較靜脈給予右美托咪定與丙泊酚用于脊髓麻醉中度鎮(zhèn)靜的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

排除標(biāo)準(zhǔn)包括近3個(gè)月服用過(guò)α2腎上腺素能受體阻斷劑/鈣通道阻斷劑/血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/心律失常患者；椎管內(nèi)麻醉禁忌癥患者及體重大于100 kg患者。選取2014年6月至2016年11月于我院擬行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下手術(shù)患者(ASA Ⅰ-Ⅱ級(jí)，年齡大于18歲且小于60歲)126例為本研究試驗(yàn)對(duì)象。所有患者均自愿參加本次實(shí)驗(yàn)并簽署知情同意書，且我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)此次臨床實(shí)驗(yàn)。

1.2 試驗(yàn)方法

所有患者接受標(biāo)準(zhǔn)化麻醉，術(shù)前不接受任何麻醉用藥。利用改良OAA/S(modified observer's assessment of alertness/sedation scale)評(píng)分[9]評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜水平?；颊咿D(zhuǎn)移至手術(shù)室后監(jiān)測(cè)其血壓、血氧飽和度及心電圖，蛛網(wǎng)膜下腔前所有患者預(yù)加注10 mL/kg羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉。輸注結(jié)束后，在無(wú)菌條件下患者于側(cè)臥位在25 G筆尖式穿刺針下行L3-L4椎間隙穿刺，所有操作同一名麻醉醫(yī)師完成。之后，將2.5 ml 0.5%高比重布比卡因注射于蛛網(wǎng)膜下腔。將納入的126例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A、B和C組，每組各42例。A組患者給予首劑量1 μg/kg右美托咪定(生產(chǎn)批號(hào)：09081232，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，緩慢靜注10 min以上，繼以0.5 μg/kg/h維持麻醉；B組給予首劑量1 mg/kg丙泊酚(生產(chǎn)批號(hào)：0910232，西安力邦制藥有限公司)，靜注10 min以上，隨后以2.5 mg/kg/h維持麻醉；C組僅靜脈輸注NaCl注射液。OAA/S評(píng)分達(dá)到4時(shí)認(rèn)為鎮(zhèn)靜開始，因?yàn)樵擖c(diǎn)最能滿足中度鎮(zhèn)靜的條件[10]。操作過(guò)程中，右美托咪定和丙泊酚均以恒定速率輸注，直至鎮(zhèn)靜分?jǐn)?shù)達(dá)到3分，手術(shù)結(jié)束前10 min停止輸注。每隔5 min記錄患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分、心電圖、心率、收縮壓、舒張壓、平均血壓、呼吸率、氧飽和度及呼氣末二氧化碳等指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者有效麻醉的持續(xù)時(shí)間，即首次給予麻醉藥至患者首次要求補(bǔ)充麻醉藥時(shí)間，及恢復(fù)時(shí)間，即停止輸注右美托咪定或丙泊酚后改良OAA/S評(píng)分恢復(fù)至4以上所需時(shí)間，并評(píng)估患者的整體滿意度。記錄患者術(shù)中和術(shù)后的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、低血壓、呼吸抑制、瘙癢、癲癇及寒顫等。若患者出現(xiàn)呼吸過(guò)慢(呼吸率<10)或氧飽和度SpO2<90%，由密閉面罩加壓給氧輔助呼吸并降低藥物的輸注速率；若發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩(心率<50次/min)時(shí)，靜脈推注阿托品0.5 mg，并降低藥物輸注速率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)偏差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí)，表示組間差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

我們對(duì)A、B及C 3組患者的一般情況進(jìn)行分析，見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，3組患者在年齡、性別、體重及手術(shù)時(shí)間等方面均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，表明3組數(shù)據(jù)具有可比性。A組患者恢復(fù)至OAA/S≥4所需時(shí)間(27.05±2.25 vs 15.26±1.88和3.88±1.78 min，P=0.01)及有效麻醉持續(xù)時(shí)間(225.52±5.60 vs 139.59±3.02和138.42±4.95，P=0.03)顯著長(zhǎng)于B、C兩組。

表1 3組患者的一般情況

2.2 3組患者不同時(shí)間段的OAA/S平均鎮(zhèn)靜評(píng)分情況

表2顯示3組患者基線期的平均鎮(zhèn)靜評(píng)分無(wú)顯著性差異，A、C兩組及B、C兩組分別在麻醉后10 min(3.79±0.39 vs 4.85±0.13，P=0.001)和5 min(3.22±0.54 vs 4.39±0.26，P=0.003)時(shí)表現(xiàn)出顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，持續(xù)至手術(shù)結(jié)束。A組與B組相比表現(xiàn)更為深度的鎮(zhèn)靜水平，如15 min時(shí)2.75±0.26 vs 3.22±0.61，P=0.001。

表2 3組患者不同時(shí)間段的OAA/S平均鎮(zhèn)靜評(píng)分情況

2.3 3組患者滿意度水平及血壓/心率的情況

各組中多數(shù)患者對(duì)其整體手術(shù)治療表現(xiàn)為3級(jí)滿意度，且A組的3級(jí)滿意度比例明顯高于B、C兩組(77.5% vs 55.5%和37.5%，P=0.04)。表3顯示麻醉后5 min開始，B組患者平均血壓顯著低于A、C兩組(如5 min時(shí)62.42±7.03 vs 76.64±7.12和75.53±7.51，P<0.05)，但A、C兩組間的血壓差異始終無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，從麻醉后5 min起，A組患者的心率顯著低于B、C兩組(如5 min時(shí)68.33±5.63 vs 82.82±67.54和78.39±9.76，P<0.05)，但B、C兩組間的心率差異卻無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 3組患者的平均血壓及心率情況

2.4 3組患者的不良反應(yīng)情況

A組患者的惡心/嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩及口干發(fā)生率高于B、C兩組，但組間差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。類似地，B組低血壓及注射點(diǎn)疼痛發(fā)生率高于A、C兩組，組間差異仍無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組中無(wú)患者因低血壓而停止或降低鎮(zhèn)靜藥物輸注速率，且無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，見(jiàn)表4。

表4 3組患者的不良反應(yīng)情況

3 討論

鎮(zhèn)靜在臨床手術(shù)中可增加患者在局部麻醉時(shí)的舒適度及治療滿意度。中度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)為有意識(shí)的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，指的是在藥物引導(dǎo)下產(chǎn)生的意識(shí)抑制，患者對(duì)口頭指令或伴有輕度的觸覺(jué)刺激能夠做出有目的的反應(yīng)。早期，這類鎮(zhèn)靜以“有意識(shí)的鎮(zhèn)靜”被廣為人知，但美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)于2001將該鎮(zhèn)靜狀態(tài)定義為“中度鎮(zhèn)靜或適度鎮(zhèn)靜”[11]。右美托咪定被認(rèn)為是α2腎上腺素能受體的完全激動(dòng)劑，其分布半衰期約為6 min，清除半衰期約為2 h，藥代動(dòng)力學(xué)方面的可預(yù)測(cè)性更強(qiáng)。該藥通過(guò)激動(dòng)突觸前膜α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，并終止了疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)；通過(guò)激動(dòng)突觸后膜受體α2腎上腺素能受體，抑制交感神經(jīng)活性從而引起血壓和心率的降低。

國(guó)內(nèi)外研究顯示，右美托咪定在0.5-2.0 μg/kg時(shí)可出現(xiàn)除鎮(zhèn)靜外的麻醉與鎮(zhèn)痛作用，不僅能夠減少麻醉藥的總用量，維持手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，還可降低心肌局部缺血的發(fā)生率[12]。丙泊酚作為另外一種臨床麻醉廣泛用藥，其麻醉起效時(shí)間早于右美托咪定，原因在于丙泊酚具有高度的親脂性，可快速分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮麻醉作用。有研究表示，丙泊酚的平均麻醉起效時(shí)間為10 min，而右美托咪定為25 min[12]。本文旨在評(píng)估并比較右美托咪定與另一種臨床麻醉藥丙泊酚在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉手術(shù)中度鎮(zhèn)靜的效果。研究結(jié)果顯示，各組中多數(shù)患者對(duì)其整體手術(shù)治療表現(xiàn)為3級(jí)滿意度，且A組的3級(jí)滿意度比例明顯高于B、C兩組。A組患者恢復(fù)至OAA/S≥4所需時(shí)間及有效麻醉持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于B、C兩組，且組間差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、C兩組及B、C兩組分別在麻醉后10 min和5 min時(shí)的平均鎮(zhèn)靜評(píng)分即OAA/S評(píng)分表現(xiàn)出顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，持續(xù)至手術(shù)結(jié)束。與B組相比，A組表現(xiàn)更為深度的鎮(zhèn)靜水平。本研究這一發(fā)現(xiàn)與之前的研究結(jié)果相一致[13,14]。右美托咪定對(duì)患者腦干藍(lán)斑核具有一定的抑制作用，與α2腎上腺素能受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用同時(shí)可導(dǎo)致鎮(zhèn)靜及焦慮的緩解，一定程度上解釋了靜注右美托咪定在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的延長(zhǎng)作用。在本研究中，開始靜脈輸注后5 min后，A組患者的心率便開始發(fā)生顯著性的降低，持續(xù)至輸注結(jié)束。這歸因于右美托咪定阻滯交感神經(jīng)的作用，該結(jié)果在之前研究中也得到驗(yàn)證[15,16]。另外，麻醉后5 min開始，B組患者平均血壓顯著低于A、C兩組，但A、C兩組間的血壓差異始終無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與丙泊酚直接抑制交感神經(jīng)傳出，由此引起的血管擴(kuò)張作用有關(guān)。右美托咪定也可減少交感神經(jīng)的傳出和循環(huán)中的兒茶酚胺水平，因此出現(xiàn)類似丙泊酚降低平均血壓的現(xiàn)象。關(guān)于兩種藥物的不良反應(yīng)，A組患者的惡心/嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩及口干發(fā)生率高于B、C兩組，但組間差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。類似地，B組低血壓及注射點(diǎn)疼痛發(fā)生率高于A、C兩組，組間差異仍無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組中無(wú)患者因低血壓而停止或降低鎮(zhèn)靜藥物的輸注速率，且無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。

總而言之，右美托咪定與丙泊酚均可產(chǎn)生足夠的鎮(zhèn)靜作用，但前者在脊髓麻醉中得中度鎮(zhèn)靜的作用效果更顯著，患者滿意度更高。

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ComparisonofClinicalEfficacyofIntravenousDexmedetomidineandPropofolforModerateSedationduringSpinalAnesthesia

GAOZhen-hui,WANGHong-yun.

(Departmentofanesthesia,CentralHospitalofBaoji,ShanxiBaoji721000，China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of intravenous dexmedetomidine and propofol for moderate sedation during spinal anesthesia.Methods126 patients posted for surgeries under spinal anesthesia in our hospital from June 2014 to December 2016 were chosen in this study,and randomly divided into group A,B and C with each group 42 patients.Patients in group A

an initial dose of 1 μg/kg dexmedetomidine infused over 10 min,followed by maintenance of 0.5 μg/kg/h;patients in group B received an initial dose of 6 mg/kg/h propofol infused over 10 min followed by maintenance of 2.5 mg/kg/h;patients in group C received only normal saline infusion.Duration of effective analgesia,time to return to sedation score 4 on modified OAA/S scale after stopping the infusion of study drugs,and the adverse effects both intraoperatively and postoperatively were recorded.The overall satisfaction of patients was also assessed.ResultsThe time to return to sedation score 4 on modified OAA/S scale(27.05±2.25 vs 15.26±1.88 and 3.88±1.78 min，P=0.01)and duration of effective analgesia(225.52±5.60 vs 139.59±3.02 and 138.42±4.95 min，P=0.03)in group A were significantly longer than that in group B.Group A had the deeper sedation level and higher overall patient’s satisfaction(77.5% vs 55.5% and 37.5%，P=0.04)compared to group B and C.No significant difference exited in each adverse effect between three groups.ConclusionCompared to propofol,dexmedetomidine has better moderate sedation and higher patient’s satisfaction for surgeries under spinal anesthesia.

dexmedetomidine;propofol;spinal anesthesia;sedation

1007-4287(2017)12-2082-05

R971

A

2017-02-14)