成人慢性鼻竇炎伴息肉型患者血清25-羥維生素D水平變化及與病變程度的相關(guān)性觀察

李雪盛,于曉紅

(1.海軍總醫(yī)院 全軍耳鼻咽喉科中心;2.海軍總醫(yī)院 干部消化內(nèi)科，北京100048)

成人慢性鼻竇炎伴息肉型患者血清25-羥維生素D水平變化及與病變程度的相關(guān)性觀察

李雪盛1,于曉紅2

(1.海軍總醫(yī)院 全軍耳鼻咽喉科中心;2.海軍總醫(yī)院 干部消化內(nèi)科，北京100048)

目的觀察成人慢性鼻竇炎伴息肉型患者血清25-羥維生素D水平變化，并對(duì)其變化規(guī)律與鼻息肉病變程度進(jìn)行相關(guān)性進(jìn)行評(píng)估，為治療提供實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。方法收集符合診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)的慢性鼻竇炎伴息肉型(chronic rhinosinusitis with nasal polyps,CRSwNP)患者，以同期入院的慢性鼻竇炎不伴息肉型(chronic rhinosinusitis without nasal polyps,CRSsNP)患者為對(duì)照，術(shù)前檢查血清25-羥維生素D水平，進(jìn)行對(duì)比。同時(shí)應(yīng)用Lund-Mackay及Lund-Kennedy評(píng)分對(duì)CRSwNP患者鼻竇病變范圍及鼻息肉病變程度進(jìn)行評(píng)估，并與25-羥維生素D含量變化進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果共計(jì)40名患者納入研究，其中CRSwNP組18人，CRSsNP組22人。CRSwNP組血清25-羥維生素D水平顯著低于CRSsNP組(P<0.05)。CRSwNP組血清25-羥維生素D水平與代表鼻息肉嚴(yán)重程度的Lund-Kennedy評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01)，與代表鼻竇病變范圍的Lund-Mackay評(píng)分不相關(guān)。結(jié)論CRSwNP患者血清25-羥維生素D含量顯著降低，含量變化與鼻息肉病變程度顯著相關(guān)，25-羥維生素D對(duì)鼻息肉的發(fā)生發(fā)展可能具有調(diào)節(jié)作用。

慢性鼻竇炎；鼻息肉；25-羥維生素D

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis,CRS)是鼻腔及鼻竇常見的慢性炎癥性疾病，其發(fā)病的病理生理學(xué)機(jī)制復(fù)雜[1]。根據(jù)是否存在鼻息肉，CRS臨床上可以分為兩型，即慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis without nasal polyps,CRSsNP)和慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps,CRSwNP)。其中，CRSwNP在不同的人種之間有不同的免疫學(xué)表現(xiàn)，歐美白種人CRSwNP多表現(xiàn)為2型T輔助細(xì)胞介導(dǎo)的以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主要特點(diǎn)的炎癥，而亞洲黃種人則多為1型T輔助細(xì)胞介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞浸潤性炎癥[2]。鼻息肉治療一直是鼻科臨床難題，手術(shù)治療復(fù)發(fā)率居高不下；藥物治療中，口服糖皮質(zhì)激素療效顯著，但受藥物副作用限制，不能長期使用。因此，研究鼻息肉發(fā)生發(fā)展的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，尋找有效治療靶點(diǎn)，是臨床研究的重要方向之一。

維生素D是一種固醇類脂溶性維生素，在人體鈣磷代謝中發(fā)揮重要作用，同時(shí)也是人體一種免疫調(diào)節(jié)因子。近年有研究表明[3]，維生素D作為一種免疫調(diào)節(jié)因子，有可能在CRSwNP發(fā)生發(fā)展中起重要的調(diào)節(jié)作用。因此，我們通過觀察CRSwNP患者血清25羥維生素D水平變化及與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性，了解其對(duì)鼻息肉發(fā)生發(fā)展的潛在影響，為臨床治療提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)》，選擇2016年6月-2016年10月診斷為CRSwNP入院首次行鼻內(nèi)鏡手術(shù)本地患者，經(jīng)充分知情同意后，納入研究。將同期入院手術(shù)治療的CRSsNP患者，設(shè)立為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤18歲兒童；修正性手術(shù)；后鼻孔息肉；近1年內(nèi)有維生素D補(bǔ)充史；有代謝紊亂疾病史；近期(2周內(nèi))有使用抗生素、鼻噴激素或口服激素史；外地患者。

1.2研究方法所有納入實(shí)驗(yàn)研究的患者入院后第二天晨起空腹留取外周血分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測25-羥基維生素D，分析對(duì)比各組含量水平差異。對(duì)于25-羥基維生素D評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，我們參考文獻(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[4,5]：正常：>30 ng/ml；不足：20-30 ng/ml；缺乏：<20 ng/ml。CRSwNP鼻竇病變范圍評(píng)定根據(jù)術(shù)前鼻竇CT掃描，采用鼻竇Lund-Mackay評(píng)分做出評(píng)價(jià)，鼻息肉病變嚴(yán)重程度采用Lund-Kennedy評(píng)分法評(píng)價(jià)，并與25-羥基維生素D水平進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

共計(jì)40名患者納入研究，其中CRSwNP患者18例，CRSsNP患者22例，兩組年齡、性別、體重指數(shù)均無顯著性差異，兩組25-羥維生素D水平具有顯著性差異(P<0.05)。CRSwNP組25-羥維生素水平低于正常占比為88.8%，CRSsNP組占比為68.1%，說明維生素D缺乏普遍存在，而CRSwNP患者缺乏更為嚴(yán)重(表1)。CRSwNP組25-羥維生素D含量變化與鼻息肉嚴(yán)重程度評(píng)分(Lund-Kennedy評(píng)分)呈負(fù)相關(guān)(r=0.805，圖1)，具有顯著性意義(P<0.01)，而與鼻竇病變范圍評(píng)分(Lund-Mackay)不相關(guān)(r=0.145，圖2)，說明25-羥維生素D含量與鼻息肉發(fā)生發(fā)展可能存在關(guān)系。

表1 兩組情況對(duì)比

CRSwNP組與CRSsNP組25-羥維生素D含量差別具有顯著性意義(P<0.05)

3 討論

維生素D不僅是人體的一種很重要的營養(yǎng)元素，也是對(duì)免疫系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用的免疫調(diào)節(jié)因子，可以同時(shí)調(diào)節(jié)天然免疫和獲得性免疫[6]。多種免疫細(xì)胞，如樹突狀細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞等均受其調(diào)控[7]。維生素D在人體中有兩種存在方式，即維生素D2和維生素D3。維生素D3主要在皮膚形成，是人體維生素D的主要來源。維生素D3在肝臟被羥化形成25羥維生素D，25羥維生素D又可以在腎臟轉(zhuǎn)化為1,25羥維生素D，維生素D3是臨床血液檢驗(yàn)用于評(píng)估人體維生素營養(yǎng)狀況的診斷指標(biāo)，我們?cè)趯?shí)驗(yàn)中采用檢測25羥維生素D來評(píng)價(jià)人體維生素D含量。

圖1 CRSwNP組25-羥維生素D含量與Lund-Kennedy評(píng)分的關(guān)系

圖2 CRSwNP組25-羥維生素D含量與Lund-Mackay評(píng)分的關(guān)系

人體維生素D含量受許多因素影響，如人種、地域飲食特點(diǎn)、光照時(shí)間、身高體重、年齡性別等等。我們?cè)趯?shí)驗(yàn)中對(duì)納入研究的對(duì)象進(jìn)行了控制，選擇北京本地患者，同時(shí)對(duì)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組年齡性別、體重指數(shù)進(jìn)行匹配，盡量控制研究中可能出現(xiàn)的偏倚。

CRSwNP表現(xiàn)為嚴(yán)重的黏膜炎癥，鼻息肉組織病理學(xué)改變主要以細(xì)胞增生、組織水腫、血管擴(kuò)張、腺體過度增殖為特征，這種改變與哮喘的病理改變類似[8]。有研究表明，增加維生素D的攝入，可以有效改善哮喘激素抵抗?fàn)顟B(tài)，增強(qiáng)激素治療效果。同樣，激素也是CRSwNP有效治療藥物之一，這項(xiàng)研究提示維生素D在CRSwNP治療中也有可能有同樣的效果[9]。我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，25羥維生素D不足或缺乏在CRSwNP患者中普遍存在，其發(fā)生比率顯著高于CRSsNP患者。Mulligan等在研究中發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于CRSsNP患者及健康成年人，CRSwNP維生素D3含量顯著降低，而CRSsNP與健康人之間沒有顯著差異[10]。這一結(jié)果提示維生素D缺乏與鼻息肉形成之間有可能存在聯(lián)系。

對(duì)于鼻息肉病變的嚴(yán)重程度，我們采用Lund-Kennedy評(píng)分法，這是一種客觀的內(nèi)鏡評(píng)分方法。研究表明，血清25羥維生素D水平與患者Lund-Kennedy評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)，即25羥維生素D水平越低，其評(píng)分越高。而鼻竇病變范圍Lund-Mackay評(píng)分，則未顯示出與25羥維生素D水平變化的相關(guān)性。這一結(jié)果提示維生素D在鼻息肉發(fā)生發(fā)展過程中，可能起到一定作用。Sansoni等[11]發(fā)現(xiàn)，血清25羥維生素D水平與CRSwNP鼻腔黏膜局部堿性成纖維細(xì)胞因子(bFGF)含量呈負(fù)相關(guān)，而在CRSsNP中就沒有這種相關(guān)關(guān)系。bFGF是鼻息肉發(fā)生的重要細(xì)胞因子，這項(xiàng)研究進(jìn)一步提示25羥維生素D有可能通過調(diào)節(jié)鼻腔黏膜局部細(xì)胞因子，影響鼻息肉的發(fā)生發(fā)展。Carroll等[12]發(fā)現(xiàn)，與CRSsNP相比CRSwNP患者1,25羥維生素D缺乏，且其含量與鼻腔鼻竇黏膜成纖維母細(xì)胞體外增殖指數(shù)呈負(fù)相關(guān)；補(bǔ)充1,25羥維生素D后，成纖維母細(xì)胞體外增殖指數(shù)顯著下降。說明1,25羥維生素D可以通過調(diào)節(jié)成纖維母細(xì)胞增殖影響鼻息肉發(fā)生。

綜上所述，CRSwNP患者25羥維生素D缺乏，顯著低于CRSsNP人群，這種缺乏有可能與鼻息肉的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，今后的研究應(yīng)該進(jìn)一步明確維生素D對(duì)鼻腔鼻竇黏膜各種細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)作用，為尋找鼻息肉的臨床治療靶點(diǎn)提供實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。

[1]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)鼻科組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48(2):92.

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Aobservationofserum25-hydroxyvitaminDlevelsanditscoherencewithdiseaseseverityinadultchronicrhinosinusitiswithnasalpolypspatients

LIXue-sheng1,YUXiao-hong2.

(1.CenterofotolaryngologyofPLA,NavalGeneralHospital,2.DeptofCadregastroenterology,NavalGeneralHospital,Beijing100048,China)

ObjectiveTo observe the serum 25-hydroxyvitamin D levels change in adult chronic rhinosinusitis with nasal polyps patients.The disease severity was assessed according to Lund-Kennedy and Lund-Mackay score.The coherence between 25-hydroxyvitamin D levels and the scores were observed as experiment foundation for future treatment.MethodsAccording to the diagnosis and rejected criterion,the chronic rhinosinusitis with nasal polyps patients were recruited,and the contemporaneous chronic rhinosinusitis without nasal polyps patients were recruited as control.The serum 25-hydroxyvitam D levels were tested and compared.In the chronic rhinosinusitis with nasal polyps patients group,the severity of disease was assessed with Lund-Mackay and Lund-Kennedy scores.The coherence between 25-hydroxyvitam D and those scores were analyzed with Pearson’s correlation analysis.ResultsTotal 40 patients were recruited in this study.There were 18 patients in chronic rhinosinusitis with nasal polyps group and 22 patients in control group.The serum 25-hydroxyvitam D levels were significantly lower than that in control group(P<0.05).The coherence between serum 25-hydroxyvitam D levels and Lund-Kennedy scores which related to severity of nasal polyps was correlated remarkably,but no such relationship with Lund-Mackay scores which related to severity of sinusitis.ConclusionThe 25-hydroxyvitam D levels are significantly lower in chronic rhinosinusitus with nasal polyps patients and correlated with the severity of nasal polyps.The 25-hydroxyvitam D might have modulating effect to nasal polyps.

Chronic rhinosinusitis;Nasal polyps;25-hydroxyvatim D (ChinJLabDiagn,2017,21:2065)

1007-4287(2017)12-2065-04

R765.21

A

李雪盛，男，46歲，醫(yī)學(xué)博士，博士后，副主任醫(yī)師，副主任，研究方向：鼻科學(xué)基礎(chǔ)及臨床研究。

2017-02-09)