膽石病問(wèn)答之膽石病輔助檢查（上）

文/蔡景理 陸瑞祺 胡海 編輯/青鳥(niǎo)

膽石病問(wèn)答之膽石病輔助檢查（上）

文/蔡景理 陸瑞祺 胡海 編輯/青鳥(niǎo)

1.我右上腹有時(shí)感覺(jué)疼痛不適，我自己懷疑有膽囊結(jié)石，應(yīng)做什么檢查呢？

答：膽囊結(jié)石或者肝內(nèi)外膽管的結(jié)石都有可能引起右上腹疼痛不適，下面介紹一些常用的檢查手段。

（1）B超檢查是膽結(jié)石檢查的首選檢查方法，B超檢查準(zhǔn)確率可達(dá)95%以上，對(duì)于重癥患者，可在床邊檢查。B超檢查具有方便、無(wú)創(chuàng)傷、診斷準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)。B超診斷膽囊結(jié)石的敏感性比CT高，但B超檢查也有缺點(diǎn)：因?yàn)槟懣偣芟露谓Y(jié)石位于十二指腸后，受胃腸腔內(nèi)氣體干擾，超聲檢查難以顯示膽總管下段結(jié)石。

（2）CT檢查作為B超檢查的補(bǔ)充，CT檢查可以明確膽管梗阻的部位和原因，不受氣體干擾。當(dāng)高度懷疑膽總管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石，或者原因不明的肝內(nèi)外膽管梗阻，經(jīng)B超檢查又不能明確診斷者，可行CT檢查。

（3）磁共振胰膽管造影（MRCP）是采用磁共振檢查方法檢查膽總管內(nèi)結(jié)石情況及膽總管擴(kuò)張程度。MRCP可以顯示膽管內(nèi)結(jié)石的位置。該方法診斷膽管結(jié)石及有無(wú)梗阻的陽(yáng)性率略高于B超，對(duì)于B超不能明確的膽管結(jié)石，選擇該方法有的仍能確診。其最大的優(yōu)點(diǎn)是不用給膽管和胰管注入造影劑，無(wú)創(chuàng)傷且無(wú)合并癥，比內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）安全；缺點(diǎn)是陽(yáng)性率不如ERCP高。

此外，ERCP也是膽管結(jié)石常見(jiàn)的檢查手段，該方法適用于高度可疑膽管結(jié)石但B超難以確定者。ERCP是將造影劑注入膽道造影，使整個(gè)膽管系統(tǒng)及膽囊清晰顯影。ERCP屬于有創(chuàng)性檢查，主要用于膽管擴(kuò)張、梗阻等的診斷和治療。其優(yōu)點(diǎn)是不僅可用于診斷，亦可用于治療，如膽總管下端取石等。

2.我體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石好幾年，但是我沒(méi)有癥狀，除了每年B超檢查膽囊結(jié)石情況外，還要不要做全身檢查？

答：膽結(jié)石患者做全身檢查有助于發(fā)現(xiàn)其他疾?。河行┘膊〉呐R床表現(xiàn)與膽囊炎、膽結(jié)石很相似，如胃十二指腸潰瘍、右腎絞痛、右下肺炎、肝膿腫等。尤其是慢性膽囊炎、膽結(jié)石患者，有時(shí)候腹痛不適等癥狀可能不是由于膽囊炎、膽結(jié)石引起的，而是其他疾病引起的。如果不做全身體格檢查，相關(guān)輔助檢查，極易誤診、漏診。

膽囊炎、膽結(jié)石是常見(jiàn)病，與高血脂、肥胖、糖尿病、肝硬化、結(jié)腸癌等有關(guān)聯(lián)，常合并發(fā)生，可以通過(guò)全身體格檢查發(fā)現(xiàn)其他疾病。此外，膽囊炎、膽結(jié)石有時(shí)是其他疾病引起的繼發(fā)表現(xiàn)，如胰頭癌、十二指腸壺腹部腫瘤等，如果此時(shí)只滿足于膽囊結(jié)石的診斷，會(huì)遺漏原發(fā)病灶。

膽結(jié)石患者做全身檢查有助于選擇合理的治療方法：膽囊炎、膽結(jié)石無(wú)論是藥物治療還是手術(shù)治療，都要了解患者的全身狀況和心、肝、腎、肺等重要臟器的功能。對(duì)于那些全身情況差、重要臟器功能不佳的患者，應(yīng)盡量采用非手術(shù)治療，積極治療合并疾病，改善全身狀況。對(duì)于用藥物治療的膽囊炎、膽結(jié)石患者，如果患者肝、腎功能不佳，要少用或不用對(duì)肝、腎有損害的藥物。

膽結(jié)石患者做全身檢查有助于對(duì)預(yù)后的估計(jì)：患者全身情況良好，膽囊炎、膽結(jié)石經(jīng)治療后恢復(fù)往往較好，預(yù)后良好。對(duì)于全身情況極差的患者，如肝硬化晚期嚴(yán)重腹水，有時(shí)膽囊炎、膽結(jié)石發(fā)作會(huì)危及患者生命。

由此可以看出，根據(jù)膽囊結(jié)石患者不同的病程，需要完善相關(guān)必要的輔助檢查，經(jīng)積極有效的治療，才能保證患者的身體健康。

3.我體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石多年，一直沒(méi)有不舒服，需要經(jīng)常做檢查嗎？

答：盡管膽囊結(jié)石沒(méi)有癥狀，但需要進(jìn)行定期B超檢查。一般情況下，需要半年檢查一次。以明確結(jié)石的數(shù)量、位置及膽囊功能情況等。膽囊結(jié)石是否引起癥狀與其形態(tài)、大小、個(gè)數(shù)，是否堵塞膽囊出口關(guān)系密切。膽囊結(jié)石有大有小，有單發(fā)、多發(fā)，還有的會(huì)逐漸變大。

一般來(lái)說(shuō)，不大不小的結(jié)石（0.7～0.8cm左右）容易卡在膽囊管內(nèi)，引起急性膽囊炎；而直徑大一些的膽囊結(jié)石無(wú)法進(jìn)入膽囊管，也就不會(huì)堵塞膽囊出口，在膽囊里面“不鬧事”，因此一般較少出現(xiàn)癥狀，通常在體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)；而直徑小一些的膽囊結(jié)石或者泥沙樣的膽囊結(jié)石則易掉到膽管里，引起更麻煩的并發(fā)癥：膽管炎、胰腺炎。

因此，對(duì)于無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石一般不需積極手術(shù)治療，可觀察和隨診，定期復(fù)查是必要的。

4.我體檢發(fā)現(xiàn)膽囊息肉，需要做什么常規(guī)檢查、多久檢查一次？

答：膽囊息肉臨床上首選B超檢查。B超檢查方法簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確率高、無(wú)創(chuàng)。B超能清晰地顯示膽囊息肉的部位、大小、數(shù)目及局部膽囊壁的變化，是一種簡(jiǎn)便可靠的診斷方法。此外，B超彩色多普勒超聲檢查通過(guò)觀察在膽囊息肉腫塊內(nèi)的血流信號(hào)，可以鑒別良性息肉或膽囊癌。

從臨床經(jīng)驗(yàn)上來(lái)看“不好的”息肉超聲檢查有如下特點(diǎn)：基底寬、不帶蒂、單發(fā)、超過(guò)1cm、短期內(nèi)增大或者逐漸增大、50歲以后出現(xiàn)，以及合并有膽囊結(jié)石或者膽囊炎者。這幾種情況的膽囊息肉容易“出問(wèn)題”，變成膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。

如果膽囊息肉較大，直徑超過(guò)1cm，超聲檢查懷疑或高度懷疑膽囊息肉惡變，需要進(jìn)一步進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查。增強(qiáng)CT能鑒別腫瘤與非腫瘤性膽囊息肉，能可靠地篩選出應(yīng)予切除的腫瘤性病變。

膽囊息肉較小，如果直徑小于5mm，可以1年內(nèi)檢查1～2次。如果膽囊息肉較大，直徑超過(guò)5mm，需要密切隨訪，每3～6個(gè)月檢查一次。如果息肉短期內(nèi)增大，需要盡快手術(shù)治療。

5.我要入院做手術(shù)治療膽囊結(jié)石，能告訴我手術(shù)前需要做哪些檢查嗎？

答：膽囊結(jié)石患者應(yīng)了解全身狀況以判斷是否能耐受手術(shù)。如果膽囊結(jié)石患者平時(shí)身體健康，手術(shù)之前檢查項(xiàng)目比較簡(jiǎn)單：主要是檢查血、尿以及膽囊B超、心電圖、胸片。血液檢查項(xiàng)目包括：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、梅毒篩查、艾滋?。ㄈ嗣庖呷毕莶《究贵w測(cè)定Anti-HIV）、乙肝二對(duì)半、丙肝肝炎抗體檢測(cè)以及凝血功能。小便檢查主要是尿常規(guī)。此外，術(shù)前常規(guī)檢查還包括：B超、胸片、心電圖。

如果患者年齡較大（超過(guò)60歲），還需要檢查：超聲心動(dòng)圖、肺功能和血?dú)夥治觯ɡ夏耆嘶蚣韧邢嚓P(guān)病史者）等。懷疑膽總管結(jié)石或B超檢查發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張等，需要做磁共振胰膽管造影檢查（MRCP）。如合并高血壓、糖尿病、心臟病等內(nèi)科疾病者應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

6.我有膽囊結(jié)石病史，還有輸尿管小結(jié)石，B超檢查前患者需要憋尿嗎？答：一般情況下，膽結(jié)石患者做超聲檢查膽結(jié)

石是不需要憋尿的。如果膽結(jié)石患者同時(shí)做泌尿系統(tǒng)B超檢查，特別是輸尿管和膀胱B超檢查時(shí)，應(yīng)在檢查前1～2小時(shí)，飲溫水400～600mL，待膀胱充盈后再檢查。最好檢查當(dāng)日不排晨尿，這樣不必喝水即可達(dá)到膀胱充盈的目的。

7.今天做B超檢查膽囊結(jié)石，可是我早上吃了早餐，能做超聲檢查嗎？

答：B超檢查膽囊結(jié)石的前一天要少吃油膩食物，檢查前8小時(shí)（即檢查前一天晚餐后）盡量不要再進(jìn)食，檢查當(dāng)天早上不要吃早餐。如果你懷疑自己膽囊結(jié)石或膽囊結(jié)石門診隨訪時(shí)，請(qǐng)您來(lái)醫(yī)院前，不要吃早餐，即空腹就診。

這是因?yàn)锽超對(duì)組織結(jié)構(gòu)有較高的分辨率，而在固體—?dú)怏w或液體—?dú)怏w等反差很大的界面上，超聲波則難以透過(guò)，幾乎全反射。如果進(jìn)食后，一些氣體可隨著食物下咽，使腸道氣體增加，有些食物如豆制品自身也容易產(chǎn)生氣體，在進(jìn)行腹部超聲檢查時(shí)，限制了聲波的穿透，圖像顯示就不清晰。所以，在做腹部超聲檢查時(shí)，常需空腹。

此外，進(jìn)食后，膽囊收縮排出膽汁幫助食物消化，膽囊處于收縮狀態(tài)，不容易發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)小結(jié)石或膽囊息肉?？崭?fàn)顟B(tài)下，膽囊處于擴(kuò)張狀態(tài)，B超檢查更容易發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)細(xì)小的病變。另外，空腹?fàn)顟B(tài)下，進(jìn)一步檢查我們還可以測(cè)定膽囊功能，可以進(jìn)一步完善治療。

8.膽囊結(jié)石患者如何看B超報(bào)告？

答：在看B超檢查報(bào)告的時(shí)候，主要注意以下四個(gè)方面。

（1）膽囊的大小。急性膽囊炎的情況下會(huì)發(fā)現(xiàn)膽囊增大，膽囊內(nèi)積液，尤其在膽囊頸部結(jié)石嵌頓時(shí)，膽囊內(nèi)膽汁不能排出，膽囊明顯腫大。慢性膽囊炎的情況下，膽囊體積可明顯減小，提示膽囊萎縮，說(shuō)明膽囊已經(jīng)失去了正常的功能。

（2）膽囊壁的厚薄。正常的膽囊壁很薄，為1～2mm。如果報(bào)告顯示膽囊壁增厚為3～4mm，往往提示有慢性膽囊炎。當(dāng)膽囊壁明顯增厚在5mm以上，甚至發(fā)現(xiàn)有雙層的現(xiàn)象，這往往提示膽囊壁有明顯的水腫，這是急性膽囊炎的一種表現(xiàn)。

（3）膽囊結(jié)石的數(shù)量、大小和位置。B超可以很容易地發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)的結(jié)石，所以一般都會(huì)在報(bào)告中提到結(jié)石的大小，是單個(gè)的，還是多個(gè)的，結(jié)石是不是在膽囊頸部，這些信息對(duì)于醫(yī)師決定治療方案是很重要的。但值得注意的是：B超報(bào)告所提示的膽囊結(jié)石的大小并不是絕對(duì)的，這是因?yàn)槊總€(gè)B超醫(yī)師在測(cè)量時(shí)所采用的角度不同、切面不同，所以是會(huì)有一定誤差的。因此，當(dāng)做了兩次B超檢查后，如果結(jié)石的大小有些微小變化，并不表示結(jié)石已經(jīng)有了增大或縮小，而應(yīng)該在多次檢查后再根據(jù)變化的趨勢(shì)來(lái)判斷結(jié)石是不是有變化。

（4）膽總管的直徑。這是一個(gè)非常重要的信息，正常人膽總管的直徑大概是4～6mm，當(dāng)膽總管的直徑在10mm以上時(shí)，就可以診斷膽總管擴(kuò)張了。膽總管擴(kuò)張往往還會(huì)伴有肝內(nèi)膽管的擴(kuò)張，而引起擴(kuò)張的原因往往是膽總管內(nèi)有東西阻塞，引起膽囊排出膽汁不暢。B超檢查可以發(fā)現(xiàn)膽總管里是不是有結(jié)石或肝內(nèi)膽管里是不是有結(jié)石。如果膽總管擴(kuò)張伴有結(jié)石的話，治療方法就和單純的膽囊結(jié)石有很大的不同了。如果超聲檢查不能發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張的病因，需要進(jìn)一步做CT或MRCP檢查，以明確診斷。

9.我有膽囊結(jié)石病史，經(jīng)常做B超檢查，我也想能和醫(yī)師一樣看懂B超檢查結(jié)果。能告訴我最基本的B超常識(shí)嗎？

答：膽囊結(jié)石是最常見(jiàn)的膽囊疾病，膽囊結(jié)石的典型超聲表現(xiàn)主要為三點(diǎn)：（1）膽囊腔無(wú)回聲區(qū)內(nèi)可探及一枚或數(shù)枚強(qiáng)回聲；（2）強(qiáng)回聲后方伴有聲影；（3）強(qiáng)回聲可隨體位變化而移動(dòng)。

10.我膽囊頸部有結(jié)石嵌頓，需要做手術(shù)，我想知道膽囊頸部結(jié)石嵌頓的B超表現(xiàn)是什么樣的？

答：當(dāng)膽石嵌于膽囊頸部時(shí)，造成急性梗阻，導(dǎo)致膽囊內(nèi)壓力增高，膽汁不能通過(guò)膽囊頸和膽囊管排出，從而引起臨床癥狀，通常表現(xiàn)為膽絞痛。如果膽囊結(jié)石嵌頓持續(xù)不緩解，膽囊會(huì)繼續(xù)增大，甚至?xí)喜⒏腥?，從而進(jìn)展為急性膽囊炎。如果治療不及時(shí)，少部分患者可以進(jìn)展為急性化膿性膽囊炎，嚴(yán)重時(shí)可以發(fā)生膽囊穿孔，臨床后果嚴(yán)重。

因此膽囊頸部結(jié)石嵌頓時(shí)B超檢查可見(jiàn)：膽囊頸部結(jié)石嵌頓時(shí)，膽囊內(nèi)膽汁不能排出，膽囊增大，膽囊頸部可看見(jiàn)一枚或數(shù)枚強(qiáng)回聲，后方伴聲影。（未完待續(xù)）

胡海

醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病專科/微創(chuàng)外科主任。畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學(xué)（現(xiàn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院），師從著名膽道外科專家張圣道教授，國(guó)內(nèi)首批微創(chuàng)外科專家之一。

擅長(zhǎng)腹腔鏡保膽取石（息肉）術(shù)，腹腔鏡膽囊切除，在國(guó)際上率先提出“隱瘢痕腹腔鏡膽囊手術(shù)”。申請(qǐng)多項(xiàng)國(guó)家發(fā)明、新型實(shí)用專利。在保膽治療和隱瘢痕手術(shù)研究上有獨(dú)到的見(jiàn)解和卓越的貢獻(xiàn)。

蔡景理

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病?？聘敝魅吾t(yī)師，副教授，臨床醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師。主要從事微創(chuàng)外科臨床與基礎(chǔ)研究。熟練主刀腹腔鏡膽囊手術(shù)，腔鏡甲狀腺手術(shù)，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TEPTAPP），腹腔鏡手汗癥，腹腔鏡肝囊腫手術(shù)，腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)等。

陸瑞祺

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病?？浦髦吾t(yī)生。畢業(yè)于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，第一作者發(fā)表及在投論著、綜述7篇。