貴州城鎮(zhèn)家庭醫(yī)療體系構建與醫(yī)保支付制度的銜接研究

◎周允

貴州城鎮(zhèn)家庭醫(yī)療體系構建與醫(yī)保支付制度的銜接研究

◎周允

文章主要分析了近幾年貴州省在家庭醫(yī)療體系構建及醫(yī)保支付方面的重要舉措，同時以此為基礎探討兩者之間的銜接關系，以期能對將來的實踐改革有所幫助。

現(xiàn)狀分析

家庭醫(yī)療體系

在人口老齡化、城鎮(zhèn)化的背景下，我國居民的慢性病也逐漸呈現(xiàn)出高發(fā)的趨勢，一系列的國際和國內實踐證明，構建家庭醫(yī)療體系已成為我們應當考慮并付諸實踐的必由之路。家庭醫(yī)生與居民簽約，提供簽約式的服務，在服務當中尤其要注意“約”的問題，有“簽”有“約”，使家庭醫(yī)療服務成為居民首選的方式，可以有效地轉變醫(yī)療衛(wèi)生服務模式，讓家庭醫(yī)生成為人們的健康守門人，同時也可以為實現(xiàn)基層首診和分級診療奠定基礎。

2015年9月國務院辦公廳頒布《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》，2016年6月，國務院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委、民政部、財政部、人力資源社會保障部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》中，對簽約服務所包括的內容、家庭醫(yī)療團隊的組建、家庭醫(yī)療資金的籌集、對家庭醫(yī)生的激勵及考核等新機制方面進行了規(guī)定。對此，2016年12月，由貴州省人民政府辦公廳頒布的《貴州省加快推進分級診療制度建設實施方案》，省醫(yī)改辦頒布《貴州省關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》，其中提到的關于家庭醫(yī)療的目標是到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。

目前，分級診療試點城市在貴州有7個州市，今年要總結推廣地方成功經(jīng)驗，進一步擴大試點范圍，在9個市(州)開展分級診療試點和家庭醫(yī)生簽約服務。

醫(yī)保支付制度

醫(yī)保支付可以調解醫(yī)療服務行為的同時使醫(yī)療資源的配置更為均衡，更是作為醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)。2016年12月貴州省人民政府辦公廳關于印發(fā)《貴州省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》，推動城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實現(xiàn)六個統(tǒng)一，也就是覆蓋范圍統(tǒng)一、定點管理統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、籌資政策統(tǒng)一、醫(yī)保目錄統(tǒng)一、保障待遇統(tǒng)一。2017年6月國務院辦公廳印發(fā)了《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，規(guī)定從2017年起，需要加強管理醫(yī)保預算基金，在醫(yī)保支付方式上推動以按病種付費為主體的多種復合支付。

貴州省要在畢節(jié)市和黔西南自治州兩個市（州）設立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸸芾碇行脑圏c，需要承擔的職能包括醫(yī)療保險基金支付和管理、藥品采購和費用結算、醫(yī)保支付標準談判、定點機構的協(xié)議管理和結算等。同時在10月底前，按病種付費收費價格需要出臺。推進以按病種付費為主的多種復合型醫(yī)保支付方式，包括按人頭、按床日等多種付費方式。醫(yī)保支付方式改革可以選取2個市(州)全面展開，區(qū)域內所有醫(yī)療機構和醫(yī)療服務都應當被覆蓋，按項目付費的比例要進行大幅度地減少。在六盤水市開展按疾病診斷相關分組付費(DRGs)試點。

家庭醫(yī)療體系與醫(yī)保支付制度的聯(lián)系

家庭醫(yī)療作為構建分級診療模式的重要一環(huán)，它與醫(yī)保支付之間存在著千絲萬縷的關系，總的來說，家庭醫(yī)療對醫(yī)保的作用主要體現(xiàn)在醫(yī)保付費的控制，而醫(yī)保對家庭醫(yī)療體系的構建的主要起到保障和支持的作用。它們之間的聯(lián)系，主要在《貴州省加快推進分級診療制度建設實施方案》和《貴州省關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》中有所提及。

1.差異化醫(yī)保支付?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構的住院報銷比例應當提高，并要拉大基層醫(yī)療機構和上級醫(yī)療機構之間起付線和報銷比例的差距，做到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可以得到醫(yī)療保險政策的傾斜支持。

2.起付線規(guī)定。對于首次就診是在基層后上轉住院的患者，符合規(guī)定可以連續(xù)計算起付線，而在上級醫(yī)療機構轉回下級醫(yī)療機構的患者進行康復治療可以取消起付線。

3.家庭醫(yī)療實行醫(yī)保按人頭付費。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，對經(jīng)基層向醫(yī)院轉診的患者，由基層或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉診費用。

4.醫(yī)聯(lián)體實行醫(yī)保總額預付制。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保付費控制中的作用，合理引導雙向轉診，發(fā)揮守門人作用。

在這些規(guī)定當中，從醫(yī)保支付的角度而言，差異化醫(yī)保支付以及起付線的規(guī)定主要是針對醫(yī)療保險被保險方，而家庭醫(yī)療實行醫(yī)保按人頭付費和醫(yī)聯(lián)體實行醫(yī)保總額預付制主要是從醫(yī)療保險保險方來說的。當然，起付線規(guī)定的差異其實也是一種差異化的體現(xiàn)，因為對于差異化醫(yī)保支付，目前從政府的政策偏向上來看，主要是有六項舉措，包括起付線差異、報銷比例差異、連續(xù)計算起付線差異、慢性病區(qū)別、連續(xù)計算起付線、一刀切（是指在就醫(yī)過程中如果沒有經(jīng)過基層的轉診，醫(yī)保就不予報銷）。這些措施都會隨著分級診療的開展逐步地落實下去。

隨著基層醫(yī)療的家庭醫(yī)生簽約制度的開展，單純的總額預付制雖然可以對醫(yī)保進行有效的控費，但是帶來的問題卻很多，比如可能會阻礙醫(yī)療技術的及時更新和發(fā)展，降低醫(yī)療機構提供服務的積極性和主動性，減少服務次數(shù)，影響服務態(tài)度和服務質量。因此按人頭付費的方式成為改革的趨勢，家庭醫(yī)生與居民簽約之后，就診的人數(shù)相對而言比較固定，預算的時候可以先按約定的人數(shù)支付，決算的時候可以再按實際的人數(shù)進行，只是對于按人頭付費的一些缺點，比如服務質量和服務效率下降，就醫(yī)時延遲等待時間，減少高新醫(yī)療技術的使用等，而且如何在按人頭付費中如何保證患者的就醫(yī)的選擇權利以及前期做好相應的系統(tǒng)管理的梳理至關重要。

醫(yī)聯(lián)體可以打破醫(yī)療機構之間原有的行政組織體系，醫(yī)療機構之間可以開展廣泛密切的聯(lián)合與合作，成為醫(yī)療的命運共同體。根據(jù)國務院辦公廳印發(fā)的《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體 建設和發(fā)展的指導意見》，貴州省政府辦公廳印發(fā)《貴州省推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展實施方案》，當中提到的醫(yī)聯(lián)體主要有四種組織模式，設區(qū)的市級以上的城市主要組建醫(yī)療集團、在縣域主要組建醫(yī)療共同體、跨區(qū)域組建?？坡?lián)盟和在邊遠貧困地區(qū)發(fā)展遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，它們在各自的領域都發(fā)揮著重要的作用。在前述《貴州省關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》中提到的家庭醫(yī)生在縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體中的總額預付費下起著控制醫(yī)保付費的作用，其實除了總額預付制，還應該嘗試其他多種的支付方式相結合，制定相應的考核辦法，引導醫(yī)聯(lián)體內部形成順暢的轉診機制，促使優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，吸引人們到基層就醫(yī)，與家庭醫(yī)療體系的構建相呼應。

本文系貴州省教育廳高校人文社會科學研究“貴州城鎮(zhèn)家庭醫(yī)療體系構建與醫(yī)保支付制度的銜接研究” （項目編號：14ZC013）項目成果。

（作者單位：貴州醫(yī)科大學醫(yī)學人文學院）