生理鈣腹膜透析液對(duì)鈣磷代謝達(dá)標(biāo)及血管鈣化影響的研究

何逸清，張苗,，蔣春明，朱微，馮媛，王娟

(1.南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院 腎內(nèi)科，江蘇 南京 210008； 2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 南京 210008)

生理鈣腹膜透析液對(duì)鈣磷代謝達(dá)標(biāo)及血管鈣化影響的研究

何逸清1，張苗1,2，蔣春明2，朱微2，馮媛2，王娟2

(1.南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院 腎內(nèi)科，江蘇 南京 210008； 2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 南京 210008)

目的探討生理鈣腹膜透析對(duì)患者鈣磷代謝紊亂和心血管鈣化的影響。方法2009年1月至2015年6月在我院規(guī)律隨訪大于12個(gè)月的134例腹膜透析患者，根據(jù)使用透析液鈣離子濃度不同分為高鈣透析組、生理鈣透析組。比較患者治療12個(gè)月前后的鈣磷代謝情況、心臟超聲及血管鈣化等相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果71例高鈣透析組患者在治療12個(gè)月后，其血鈣水平顯著高于使用生理鈣透析組的58例患者(P<0.01)。高鈣透析組患者在治療12個(gè)月后，其血鈣、冠脈積分、腹主動(dòng)脈積分水平較基線水平升高程度顯著高于生理鈣透析組患者(P<0.05)。5例患者隨訪中由高鈣透析液轉(zhuǎn)為生理鈣透析液，在更換為生理鈣透析液治療12個(gè)月后，患者血鈣顯著降低、iPTH明顯升高(P<0.05)。與高鈣透析組患者比較，生理鈣透析組和高鈣轉(zhuǎn)生理鈣透析組患者在治療12個(gè)月后，活性維生素D的使用和血鈣達(dá)標(biāo)的比例顯著高于前者(P<0.05)。高鈣轉(zhuǎn)生理鈣透析液的5例患者在改用生理鈣透析液后患者的iPTH達(dá)標(biāo)率顯著增加(P<0.05)。結(jié)論與高鈣透析液相比，使用生理鈣透析液有利于維持腹膜透析患者血鈣的達(dá)標(biāo)，改善iPTH代謝，并延緩血管鈣化的進(jìn)程。

腹膜透析； 生理鈣； 鈣磷代謝； 血管鈣化

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象與分組

回顧性分析于2009年1月至2015年6月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腎科行持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)治療，年齡大于18歲且規(guī)律隨訪大于13個(gè)月的187例患者的臨床資料，按照患者使用透析液的類型，將滿足首次隨訪后持續(xù)使用高鈣透析液(Ca 1.75 mmol·L-1)超過12個(gè)月的患者視為高鈣透析組；持續(xù)使用生理鈣透析液(Ca 1.25 mmol·L-1)超過12個(gè)月視為生理鈣透析組。收集患者基線以及透析后12個(gè)月的資料進(jìn)行比較，排除資料收集前三月內(nèi)有腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生、嚴(yán)重感染性疾病、腫瘤和血液系統(tǒng)疾病以及隨訪資料不齊全患者53例后，最終共有71例高鈣透析和58例生理鈣透析患者納入本研究。有5例患者在隨后的隨訪期間由高鈣透析液改用生理鈣透析液且治療超過12個(gè)月，其臨床資料被作為高鈣轉(zhuǎn)生理鈣透析組進(jìn)行進(jìn)一步分析。研究對(duì)象均使用百特公司提供的腹膜透析液，即其余成分各組相同。

1.2 研究方法

分別觀察高鈣透析組和生理鈣透析組患者的基線和透析后12個(gè)月的指標(biāo)包括：

1.2.1 臨床指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：年齡、收縮壓、舒張壓、尿量、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、血紅蛋白、白蛋白、甘油三酯、膽固醇、尿素氮、肌酐、血鈣、血磷、免疫反應(yīng)性甲狀旁腺激素(immunoreactive parathyroid hormone，iPTH)、殘腎功能(residual renal function，RRF)、每周Kt/V及總Ccr(creatinine clearance rate)、腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。iPTH測(cè)定：采用第2代PTH檢測(cè)法測(cè)量血漿iPTH水平，利用Cobase 602免疫分析儀通過電化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定法測(cè)得。根據(jù)KDIGO指南視患者血鈣波動(dòng)于2.25～2.75 mmol·L-1，iPTH波動(dòng)于正常值高限的2～9倍為達(dá)標(biāo)者。1)eGFR；2)血鈣；3)每周總Ccr、RRF、每周總Kt/V；患者透析開始3～4周行腹膜透析評(píng)估時(shí)取得的數(shù)據(jù)作為患者的基線數(shù)據(jù)。

1.2.2 藥物使用：根據(jù)KDIGO指南[3]，依據(jù)患者血鈣、磷、iPTH水平調(diào)整磷結(jié)合劑、活性維生素D的使用。本中心首選碳酸鈣為磷結(jié)合劑，存在反指征時(shí)選用碳酸鑭。在隨訪期間所有患者中無擬鈣劑使用和甲狀旁腺切除手術(shù)。

1.2.3 血管鈣化：a. 冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)估:檢查時(shí)間與采血日期間隔不超過1周。冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分由固定的1位專業(yè)影像科高年資醫(yī)師在雙盲條件下進(jìn)行。冠狀動(dòng)脈的鈣化程度由Agaston評(píng)分量化，采用Siemens cascoring軟件分析，將所有斷層的鈣化分?jǐn)?shù)相加得到的總分即為此患者的冠狀動(dòng)脈Agaston評(píng)分。b. 腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)估：所有患者均接受腹部側(cè)位X線平片檢查，部位包括第11節(jié)胸椎至第2節(jié)骶椎骨。根據(jù)Kauppila等報(bào)道的半定量積分法對(duì)患者第1節(jié)至第4節(jié)腰椎對(duì)應(yīng)的腹主動(dòng)脈鈣化情況進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分方法:根據(jù)腹主動(dòng)脈前壁和后壁鈣化斑塊的長度分別給予0～3分的評(píng)分。0分:無鈣化；1分：鈣化范圍<動(dòng)脈壁長度的1/3；2分：鈣化范圍累及動(dòng)脈壁長度的1/3～2/3；3分:鈣化范圍>動(dòng)脈壁長度的2/3。每例患者的腹主動(dòng)脈鈣化積分(AAC)總分為24分。由2位放射科醫(yī)師盲法、單獨(dú)進(jìn)行評(píng)分，最終取其平均值。

1.2.4 心臟超聲指標(biāo)：測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、肺動(dòng)脈壓(pulmonary arterial pressure,PAP)、左室舒張內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension,LVDd)、室間隔厚度(interventricular septal thickness,IVST)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness,LVPWT)，有一位固定的高年資心臟超聲醫(yī)師在雙盲條件下進(jìn)行，測(cè)定三個(gè)心動(dòng)周期，根據(jù)Devereux公式計(jì)算左心室心肌重量(left ventricular mass,LVM)，進(jìn)一步求得左心室心肌重量指數(shù)(left ventricular myocardial mass index,LVMI)并根據(jù)BSA校正。

1.2.5 計(jì)算高鈣透析組及生理鈣透析組兩組的血鈣、血磷、iPTH、LVMI、PAP、腹主動(dòng)脈積分、冠狀動(dòng)脈積分等指標(biāo)的前后對(duì)比差值。

1.2.6 觀察高鈣轉(zhuǎn)生理鈣組患者基線、更改方案之前和更換方案12個(gè)月后的上述指標(biāo)變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

二組資料的年齡、性別、BMI、疾病構(gòu)成、尿量、收縮壓、舒張壓、eGFR統(tǒng)計(jì)參見表1，其中比較年齡、性別、BMI、尿量、收縮壓、舒張壓、eGFR，高鈣透析組和生理鈣透析組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1一般情況、臨床指標(biāo)及疾病構(gòu)成比

高鈣透析組(n=71)生理鈣透析組(n=58)年齡/歲49．1±17．850．5±16．1性別(男∶女)41∶3033∶25BMI/kg·m-222．8±2．7623．1±3．90原發(fā)病腎小球腎炎/例40(56．3%)29(50．0%)糖尿病腎病/例11(15．5%)10(17．2%)多囊腎/例2(2．82%)2(3．45%)狼瘡性腎炎/例4(5．63%)4(6．90%)高血壓腎病/例14(19．7%)13(22．4%)尿量/ml·d-1288(50545)300(45625)收縮壓/mmHg150±23．6142±26．9舒張壓/mmHg83±14．782．5±19．4eGFR/ml·min-1·1．73m-23．09±2．282．98±．983

2.2 透析前后資料比較

表2高鈣透析組與生理鈣透析組鈣磷代謝指標(biāo)對(duì)比

組別鈣/mmol·L-1磷/mmol·L-1iPTH/pg·L-1高鈣透析組(n=71)基線2．39±0．141．79±0．79168(137254)治療后2．72±0．14a1．75±0．78196(164239)生理鈣透析組(n=58)基線2．41±0．151．76±0．43195(172268)治療后2．41±0．141．78±0．32269(245289)a

組內(nèi)與基線比較，aP<0.01

表3高鈣透析組與生理鈣透析組心臟超聲、血管鈣化資料對(duì)比

組別IVST/cmLVDD/cmIVPWT/cmEF(%)LVMI/g·m-2PAP/mmHg腹主動(dòng)脈積分冠狀動(dòng)脈積分?高鈣透析組(n=71)基線1．05±0．185．37±0．641．07±0．2858．0±3．01124±46．226．4±15．40(0，0．5)0(0，0)治療后1．15±0．295．32±0．761．13±0．2955．9±5．82134±48．429．6±12．711．6(5．65，15．6)a152(87．0，319)a生理鈣透析組(n=58)基線1．06±0．215．06±0．431．02±0．1957．2±3．02112±34．921．1±18．30(0，0)0(0，0)治療后1．05±0．175．12±0．441．01±0．1857．3±7．96139±79．521．3±17．55(5，10)a58(20，100)a

高鈣透析組內(nèi)與基線比較，aP<0.01；

*高鈣透析組中有18例、生理鈣透析組中有14例患者行冠脈積分檢查

表4高鈣透析組與生理鈣透析組△值對(duì)比

組別鈣/mmol·L-1磷/mmol·L-1iPTH/pg·L-1LVMI/g·m-2PAP/mmHg腹主動(dòng)脈積分冠狀動(dòng)脈積分?高鈣透析組(n=71)0．32±0．17?0．03±0．704．34±59．19．17±29．33．85±12．7140(50，313)13(6，15)生理鈣透析組(n=58)0．001±0．14a?0．02±0．1946．5±59．3a1．48±14．90．22±12．350(20，100)b5(2，9)a

與高鈣透析組比較，aP<0.01；與高鈣透析組比較，bP<0.05

*高鈣透析組中有13例、生理鈣透析組中有14例患者行冠脈積分檢查

2.3 高鈣透析液患者轉(zhuǎn)用生理鈣透析液后資料比較

表5高鈣轉(zhuǎn)生理鈣透析組心臟超聲資料對(duì)比

組別IVST/cmLVDD/cmIVPWT/cmEF(%)LVMI/g·M-2PAP/mmHg高鈣轉(zhuǎn)生理鈣透析組(n=5)基線1．07±0．105．08±0．541．00±0．1059．4±1．52175±16513．0±16．0轉(zhuǎn)換前1．09±0．125．21±0．581．06±0．1358．4±2．70176±16513．8±17．1轉(zhuǎn)換12個(gè)月后1．12±0．234．89±0．461．10±0．2158．6±2．19322±21614．0±17．1

表6高鈣轉(zhuǎn)生理鈣透析組鈣磷代謝、血管鈣化資料對(duì)比

組別鈣/mmol·L-1磷/mmol·L-1iPTH/pg·L-1腹主動(dòng)脈鈣化積分冠狀動(dòng)脈鈣化積分高鈣轉(zhuǎn)生理鈣透析組(n=5)基線2．36±0．201．95±0．71253(172，272)0(0，0)26(17，80)轉(zhuǎn)換前2．72±0．17a1．95±0．7199．1(87．3，100)a12(12，13)a191(86，352)a轉(zhuǎn)換12個(gè)月后2．35±0．09c1．84±0．64263(171，302)c16(12，17)192(86，357)

與基線相比，aP<0.05;與轉(zhuǎn)換前相比，cP<0.05

2.4 12個(gè)月后使用活性維生素D者及血鈣、iPTH達(dá)標(biāo)者例數(shù)比較

統(tǒng)計(jì)治療前及治療后各組活性維生素D的使用量(見表7)，可見生理鈣透析組及高鈣轉(zhuǎn)生理鈣透析組活性維生素D的使用較前增加(P<0.05)。并且監(jiān)測(cè)血鈣，可發(fā)現(xiàn)生理鈣組治療后血鈣達(dá)標(biāo)例數(shù)增加，而高鈣轉(zhuǎn)生理鈣組經(jīng)透析治療后監(jiān)測(cè)iPTH，同樣可見達(dá)標(biāo)患者增加(P<0.05)。

表7高鈣透析組、生理鈣透析組和高鈣轉(zhuǎn)生理鈣透析組12個(gè)月后使用活性維生素D及血鈣、iPTH達(dá)標(biāo)者例數(shù)對(duì)比

活性維生素D(0．25μg·d-1)血鈣達(dá)標(biāo)者iPTH達(dá)標(biāo)者基線治療后基線治療后基線12個(gè)月后高鈣組52(67．9%)37(52．1%)52(73．2%)44(62．0%)60(78．4%)50(70．4%)生理鈣透析組31(54．1%)47(81．1%)a40(69．3%)52(89．2%)b45(78．4%)50(86．5%)高鈣轉(zhuǎn)生理鈣透析組0(0)4(80．0%)d2(40．0%)5(100%)0(0)4(80．0%)c

a、b生理鈣透析組內(nèi)與治療前比較，P<0.05； d高鈣轉(zhuǎn)生理鈣透析組內(nèi)與治療前比較，P<0.05，c12個(gè)月后與基線相比，P<0.05

3 討 論

近年來的研究發(fā)現(xiàn)，使用高鈣透析液治療的腹膜透析患者易出現(xiàn)血鈣水平升高，血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)也較高。我們通過對(duì)本中心腹膜透析患者的觀察發(fā)現(xiàn)，使用生理鈣透析液可以顯著減少患者高血鈣的發(fā)生，有利于患者血鈣、iPTH等指標(biāo)的達(dá)標(biāo)，并延緩患者血管鈣化的進(jìn)展。

本研究發(fā)現(xiàn)，高鈣透析液治療12個(gè)月后，患者血鈣水平較基線值顯著上升(P<0.01)，其血鈣變化水平顯著高于生理鈣透析組患者(P<0.01)，這與T Weinreich等的研究結(jié)果類似[4]。這提示，使用生理鈣透析液有利于保持腹膜透析患者體內(nèi)血鈣的相對(duì)穩(wěn)定。本研究中，使用生理鈣透析液患者中，血鈣達(dá)標(biāo)的患者比例顯著高于高鈣透析的患者，進(jìn)一步表明生理鈣透析液在改善患者鈣代謝紊亂中要明顯優(yōu)于高鈣透析液。以上結(jié)果也在本研究高鈣轉(zhuǎn)生理鈣透析患者中得到驗(yàn)證，同時(shí)我們的這一研究結(jié)果與林愛武等的研究結(jié)果相似，在規(guī)律性隨訪使用高鈣腹透液，并出現(xiàn)高血鈣和(或)高血磷的 25例患者改用生理鈣腹膜透析液1年，患者第1個(gè)月的血鈣值就出現(xiàn)了明顯下降(P<0.05)[5]。以上結(jié)果表明與高鈣透析液不同的是，鈣離子濃度為1.25 mmol·L-1的生理鈣腹膜透析液在絕大多數(shù)情況下不存在鈣離子從腹膜透析液向體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的過程。因此，即使是在使用含鈣磷結(jié)合劑以及活性維生素D的情況下也可以有效預(yù)防高鈣血癥的發(fā)生[6]，維持血鈣的達(dá)標(biāo)。

本研究中生理鈣透析組iPTH的升高與基線相比差異雖然不明顯，但其升高程度顯著高于高鈣組(P<0.01)。然而進(jìn)一步分析顯示，與高鈣透析組患者相比，治療12個(gè)月后生理鈣透析組患者iPTH達(dá)標(biāo)比例并無顯著不同(P>0.05)。這可能與生理鈣透析組患者較少出現(xiàn)高鈣血癥，從而活性維生素D的使用高于高鈣透析組患者有關(guān)。以往有研究發(fā)現(xiàn)，在使用生理鈣腹膜透析結(jié)合口服活性維生素D及碳酸鈣觀察52周后，iPTH呈現(xiàn)一過性升高其后水平維持在相對(duì)穩(wěn)定的水平，并不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[7]。因本研究觀察時(shí)間較短，長期使用生理鈣透析液對(duì)iPTH值的影響還有待進(jìn)一步研究。本研究中高鈣透析組中有5例患者出現(xiàn)iPTH<100 pg·L-1，提示長期高鈣透析液使用可能增加患者低iPTH的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是聯(lián)合使用含鈣磷結(jié)合劑和活性維生素D時(shí)，有研究表明這一風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生在腹透患者中更加常見[8]。而更換為生理鈣透析液治療12個(gè)月后，較低的iPTH水平逐漸升高并達(dá)到目標(biāo)值(P<0.05)，說明在這些患者，使用生理鈣透析液可能有助于降低患者無動(dòng)力骨病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。李蕓等對(duì)低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病患者研究發(fā)現(xiàn)，使用生理鈣透析后低iPTH狀態(tài)改善[9]這說明故生理鈣透析液可減少患者低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病的發(fā)生。

血管鈣化是透析患者M(jìn)BD的嚴(yán)重后果之一，其直接增加患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，使用生理鈣透析組的患者血管鈣化進(jìn)展顯著低于高鈣透析組(P<0.05)。這表明，與高鈣透析液相比，生理鈣透析液的使用可以顯著降低患者血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)，從而可能減少患者心血管事件的發(fā)生。本研究中5例高鈣透析患者更換為生理鈣透析液的患者，在高鈣透析液治療后，患者的血管鈣化積分顯著增加，而改用生理鈣治療后，患者血管鈣化積分并無顯著增加。這進(jìn)一步提示，改用生理鈣透析液可以延緩長期高鈣透析患者血管鈣化的進(jìn)展速度。這同樣可以在劉楠梅等對(duì)30例使用高鈣透析液的腹膜透析患者的研究中證實(shí)，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用低鈣腹透液后，超聲檢出頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的數(shù)量減少，IMT和RI指數(shù)均明顯下降[10]。但由于本組患者僅5例，且改用生理鈣透析液的觀察時(shí)間較短，關(guān)于長期使用高鈣透析液的患者在換用生理鈣透析液后是否可以在較長時(shí)間內(nèi)減輕或延緩患者血管鈣化的發(fā)生還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，生理鈣透析有利于腹膜透析的患者維持血鈣達(dá)標(biāo)和改善iPTH代謝、延緩血管鈣化，值得在臨床廣泛推廣使用。

Effectsofphysiologicalcalciumperitonealdialysisonthedisordersofserumcalciumandphosphorusmetabolismandvascularcalcification

(1.DepartmentofNephrology，theDrumTowerClinicalCollegeofNanjingMedicalUniversity，Nanjing210008，China； 2．DepartmentofNephrology，DrumTowerHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofNanjingUniversity，Nanjing210008，China)

peritoneal dialysis; physiological calcium; calcium and phosphorus metabolism; vascular calcification

R459.5

A

孫茂民)