直腸癌Dixon術(shù)后吻合口漏影響因素的分析

王成龍，湯文浩

(1.南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京江北人民醫(yī)院 普外科，江蘇 南京 210048；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 普外科, 江蘇 南京 210009 )

直腸癌Dixon術(shù)后吻合口漏影響因素的分析

王成龍1，湯文浩2

(1.南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京江北人民醫(yī)院 普外科，江蘇 南京 210048；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 普外科, 江蘇 南京 210009 )

目的調(diào)查直腸癌Dixon術(shù)后吻合口漏的發(fā)生情況，研究其發(fā)生的影響因素。方法搜集2005年1月至2015年8月因直腸癌行Dixon術(shù)的257例患者的臨床資料，分析術(shù)后吻合口漏發(fā)生的影響因素。結(jié)果257例行直腸癌Dixon術(shù)的患者中術(shù)后發(fā)生吻合口漏16例，發(fā)生率為6.23%。其中，腫瘤位于腹膜返折以上和以下吻合口漏的發(fā)生率分別為0和8.89%(P=0.016)；M0分期和M1分期吻合口漏的發(fā)生率分別為5.04% 和21.05%(P=0.022，OR=5.022,95%CI：1.44～17.47)；吻合口漏組和非吻合口漏組的腫瘤最大直徑的平均值分別為(5.00±2.75)cm和(4.00±2.00)cm(P=0.041)。結(jié)論直腸癌Dixon術(shù)后吻合口漏的發(fā)生與腫瘤的位置、腫瘤的最大直徑、腫瘤的M分期等因素相關(guān)。

直腸癌； Dixon術(shù)； 吻合口漏； 影響因素

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2005年1月至2015年8月于東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院行直腸癌Dixon手術(shù)的患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)由高年資主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主刀完成；(2)患者術(shù)前未行新輔助放化療；(3)手術(shù)切除范圍至少達到鏡下切緣陰性；(4)腸道吻合方式均為端端吻合；(5)所有患者術(shù)中均未放置肛管引流，只放置骶前引流。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時切除兩處及以上消化道腫瘤且行兩個及以上腸道吻合的手術(shù)病例；(2)因腫瘤復(fù)發(fā)而二次手術(shù)的病例；(3)急診手術(shù)病例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3 研究方法

根據(jù)術(shù)后有無吻合口漏，將研究對象分為吻合口漏組和非吻合口漏組，以性別、年齡，有無糖尿病、術(shù)前低蛋白血癥、腹腔鏡輔助手術(shù)、預(yù)防性造口，標(biāo)本下切緣與腫瘤邊緣距離、腫瘤位置、腫瘤的最大直徑、腫瘤的TNM分期等因素為變量，進行單因素分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果

本研究共收集了直腸癌Dixon手術(shù)患者257例，年齡28～92歲，中位年齡65歲。術(shù)后發(fā)生吻合口漏16例，發(fā)生率為6.23%；按照2010年國際直腸癌研究小組的分級標(biāo)準(zhǔn)[7]，A級吻合口漏1例，B級吻合口漏2例，C級吻合口漏13例。吻合口漏發(fā)現(xiàn)時間最早為術(shù)后第2天，最遲為術(shù)后第66天(該患者術(shù)中行預(yù)防性造口，術(shù)后腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)流，在回納造口前行泛影葡胺檢查時發(fā)現(xiàn)吻合口漏)，中位時間為術(shù)后第9.5天。16例吻合口漏的患者中5例術(shù)后行腹部CT或泛影葡胺造影等檢查而發(fā)現(xiàn)，3例女性患者是因術(shù)后肛門排氣、排便時有氣體和(或)腸內(nèi)容物經(jīng)陰道排出而發(fā)現(xiàn)，8例患者是因術(shù)后骶前引流管引流出糞汁樣液體而發(fā)現(xiàn)。4例患者選取抗感染、加強營養(yǎng)等保守治療，3例痊愈，1例死亡；8例患者選擇行結(jié)腸造口治療，7例痊愈，1例死亡；還有4患者選擇行末端回腸造口治療，均痊愈。吻合口漏者住院時間平均為(32±12)d，比無吻合口漏者[(15±6)d]明顯延長。

2.2 吻合口漏影響因素分析

見表1。

對吻合口漏影響因素的單因素分析結(jié)果顯示：吻合口漏組和非吻合口漏組在性別、年齡，有無糖尿病、術(shù)前低蛋白血癥、腹腔鏡輔助手術(shù)、預(yù)防性造口，標(biāo)本下切緣與腫瘤邊緣距離等因素比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

腫瘤位置、腫瘤M分期和腫瘤的最大直徑等因素與直腸癌Dixon術(shù)后吻合口漏的發(fā)生有相關(guān)性(P<0.05)。腫瘤位于腹膜返折以下者吻合口漏發(fā)生率明顯高于位于腹膜返折以上的(8.89%vs. 0,P=0.016)；M1分期的患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為21.05%，顯著高于M0分期患者的5.04%(P=0.022)，且M1分期的患者發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險是M0患者的5.022倍(OR=5.022，95%CI：1.44～17.47)；除此之外，吻合口漏組腫瘤最大直徑的平均值[(5.00±2.75)cm]與非吻合口漏組[(4.00±2.00)cm]之間差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.041)。

3 討 論

曾有文獻報道：直腸癌Dixon術(shù)后吻合口漏會顯著增加患者的住院時間及死亡風(fēng)險[2]，其平均發(fā)生率國內(nèi)、外分別為9.7%[2]和 6.79%左右[8]，我們的研究結(jié)果與其接近。可見，吻合口漏是直腸癌Dixon術(shù)后嚴(yán)重的、常見的并發(fā)癥。所以，積極探索影響其發(fā)生的因素至關(guān)重要。

表1吻合口漏影響因素的單因素分析

因 素 吻合口漏否是統(tǒng)計值P值性別 男13880．3220．570 女1038年齡65±1760±25-0．8810．378糖尿病 無212140．0001．000 有292術(shù)前低蛋白血癥 無177100．4390．508 有646腹腔鏡輔助手術(shù) 否225131．6890．194 是163預(yù)防性造口 無212150．0870．768 有291標(biāo)本下切緣與腫瘤邊緣距離 ≥1cm221140．0140．094 <1cm202腫瘤位置 腹膜返折以上7705．8560．016 腹膜返折及以下16416腫瘤的最大直徑4．00±2．005．00±2．75-2．0480．041腫瘤的T分期 T0、T1、T26582．8620．091 T3、T41768腫瘤的N分期 N014880．8190．365 N1、N2938腫瘤的M分期 M0226125．2270．022 M1154

注：年齡以(M±Q)歲表示；術(shù)前低蛋白血癥指術(shù)前白蛋白<35 g·L-1；腫瘤最大直徑量取于腫瘤標(biāo)本，以(M±Q)表示；腫瘤TNM分期采用AJCC第7版標(biāo)準(zhǔn)

以往有研究發(fā)現(xiàn)，患者自身因素(如性別[6]、術(shù)前低蛋白血癥[8])或手術(shù)相關(guān)因素(如預(yù)防性造口[9])與術(shù)后吻合口漏的發(fā)生存在相關(guān)性。但本研究并未得出類似結(jié)論。主要原因是本研究選取的病例均是由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操刀，他們既能在術(shù)前充分評估患者的病情及手術(shù)相關(guān)情況，術(shù)中又能游刃有余地應(yīng)對各種不利因素，并采取有效的預(yù)防措施。所以我們認為，在保證了手術(shù)水平之后，影響術(shù)后吻合口漏發(fā)生的關(guān)鍵還是腫瘤相關(guān)因素。

首先，腫瘤位置是影響吻合口漏發(fā)生的重要因素。Tortorelli等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，吻合口距肛緣小于6 cm可致吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險增加；Park等[6]研究指出，吻合口距肛緣小于7 cm與術(shù)后吻合口漏的發(fā)生有明顯相關(guān)性；Gong等[11]則認為，腫瘤距離肛緣4 cm以內(nèi)者術(shù)后吻合口漏發(fā)生風(fēng)險較高。與以往研究不同的是，本研究以人體解剖標(biāo)志腹膜返折作為分界，同樣得到了腫瘤位置與吻合口漏相關(guān)的結(jié)論。筆者認為,本研究結(jié)論對術(shù)者評估患者是否可行保肛手術(shù)時更具有指導(dǎo)意義。與其參考腸鏡報告顯示的腫瘤與肛緣的距離，不如以人體固有的解剖標(biāo)志作為分界。因為該距離不但沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且腸鏡的測量值與真實值之間往往誤差較大。至于腸道吻合后，再測量吻合口與肛緣距離從而判斷吻合口漏風(fēng)險的這一舉措，對于術(shù)后預(yù)測或許有指導(dǎo)意義，但在吻合前參考價值甚是有限。

其次，腫瘤大小也是影響吻合口漏發(fā)生的關(guān)鍵因素。但腫瘤具體要多大才易引起吻合口漏，目前尚無統(tǒng)一臨界值。Park等[6]對多個研究中心直腸癌患者術(shù)后吻合口漏影響因素的單因素分析發(fā)現(xiàn)：腫瘤最大直徑≥4 cm 和<4 cm的兩組患者的術(shù)后吻合口漏發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)；同樣以4 cm為界分組，Nisar等[12]對1 862名直腸癌保肛患者進行多因素分析也得出了相同的結(jié)論(P=0.009，OR= 1.75，95%CI1.15～2.65)。然而，當(dāng)Akiyoshi等[13]按照 4.5 cm進行分組時，卻并未得到具有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果(P=1.000)；同樣Chen等[14]對750名患者進行分析時按照5 cm進行分組，也未得到具有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果(P=0.190)。本研究雖未進行分組分析，不能提出具體分界值，但仍發(fā)現(xiàn)了腫瘤大小與吻合口漏發(fā)生的相關(guān)性，對臨床具有一定的指導(dǎo)意義。也期望有更多此方面研究進一步明確該分界值或其范圍，以幫助術(shù)者術(shù)前、術(shù)中評估，決定是否保肛。

綜上所述，吻合口漏是直腸癌Dixon術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)者在評估患者身體狀況的同時，更應(yīng)注重對腫瘤相關(guān)因素的評估。尤其是對于腫瘤位于腹膜返折以下的、腫瘤直徑較大以及M1分期的病例，更應(yīng)引起術(shù)者的重視。

AnalysisoftheinfluencingfactorsforanastomoticleakageafterDixonoperationforrectalcancer

(1.DepartmentofGeneralSurgery,NanjingJiangbeiPeople′sHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofNantongUniversity,Nanjing210048，China；2.DepartmentofGeneralSurgery,ZhongdaHospital,SoutheastUniversity,Nanjing210009,China)

Objective: To investigate the incidence of anastomotic leakage(AL)after Dixon operation for rectal cancer,and to research its influencing factors.MethodsThe clinical data of 257 patients with rectal cancer who underwent Dixon operation between January 2005 to August 2015 were collected to analysis the influencing factors for AL.ResultsAL occurred in 16 patiens,and its occurrence rate was 6.23%.The rate of AL in patients with tumor above and below peritoneal reflection was 0 and 8.89%,respectively (P=0.016);the rate of AL in patients with tumor of M0 stage and M1 stage was 5.04% and 21.05%, respectively(P=0.022，OR=5.022,95%CI：1.44～17.47); The average value of the largest tumor diameter was (5.00±2.75)cm and (4.00±2.00)cm in the leakage and nonleakage groups, respectively (P=0.041).ConclusionAL after Dixon operation for rectal cancer is related to tumor′s location, maximum diametre and M stage.

rectal cancer; Dixon operation; anastomotic leakage; influencing factor

R619.9

A

顏煥敏)