經(jīng)顱彩色多普勒超聲在基底動(dòng)脈支架中的臨床分析

王艷軍，陳妹紅，楊 穎，馬 騰，李 靜

(1.河北省保定市第一中心醫(yī)院超聲科,河北 保定 071000;2.河北省保定市第一中心醫(yī)院心電圖科,河北 保定 071000)

·論著·

經(jīng)顱彩色多普勒超聲在基底動(dòng)脈支架中的臨床分析

王艷軍1，陳妹紅2*，楊 穎1，馬 騰1，李 靜1

(1.河北省保定市第一中心醫(yī)院超聲科,河北 保定 071000;2.河北省保定市第一中心醫(yī)院心電圖科,河北 保定 071000)

目的應(yīng)用經(jīng)顱彩色多普勒超聲(transcranial color-coded Dopplex sonography，TCCS) 評(píng)估基底動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)變化與術(shù)后再狹窄發(fā)生率。方法回顧分析經(jīng) TCCS 檢查及數(shù)字減影血管造影證實(shí)的96例神經(jīng)內(nèi)、外科重度癥狀性基底動(dòng)脈狹窄行支架植入術(shù)患者。檢查記錄術(shù)前、術(shù)后 1 個(gè)月內(nèi)及術(shù)后 3、6、12 個(gè)月基底動(dòng)脈狹窄段、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦后動(dòng)脈(取較高側(cè)測(cè)值) 的收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、血管搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)、平均流速(mean flow velocity，MFV)和舒張期末流速(end diastolic velocity，EDV) 。比較術(shù)前、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化，分析再狹窄發(fā)生率。結(jié)果支架植入術(shù)后1個(gè)月內(nèi)基底動(dòng)脈PSV、EDV、MFV均較術(shù)前明顯下降，PI出現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)(P<0.05)，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段PSV、MFV、EDV與術(shù)前相比明顯升高(P<0.05)。相比術(shù)前，后交通動(dòng)脈未開放的54例患者大腦后動(dòng)脈PSV、EDV、MFV及PI均明顯升高(P<0.05)。在隨訪96例患者的過程中，出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄28例，累積再狹窄發(fā)生率在3、6、12個(gè)月內(nèi)分別為14.6%(14/96)、19.8%(19/96)、29.2%(28/96)。結(jié)論應(yīng)用TCCS對(duì)后循環(huán)各段動(dòng)脈 PSV、EDV、MFV 的變化進(jìn)行檢測(cè)，可以對(duì)基底動(dòng)脈支架植入的療效進(jìn)行客觀評(píng)估，是基底動(dòng)脈支架植入術(shù)后再狹窄篩查的重要手段。

超聲檢查，多普勒，經(jīng)顱；基底動(dòng)脈；支架

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.12.016

椎基底動(dòng)脈狹窄(basilar artery stenosis，BAS)或閉塞患者的預(yù)后極差，血管內(nèi)支架植入術(shù)的早期應(yīng)用為BAS或閉塞患者打開了一扇新的大門[1-2]。同樣癥狀的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄閉塞在臨床診斷工作中所造成的急性腦梗死患者預(yù)后的差異性是非常大的，主要取決于腦卒中的危險(xiǎn)因素[3]。美國(guó)卒中協(xié)會(huì)的指南指出，使用支架對(duì)重癥患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(70%～99%)的療效仍然不清楚，還有待證實(shí)[4]。所以，非常有必要對(duì)支架植入術(shù)后的短期和長(zhǎng)期影響進(jìn)行跟蹤。本研究應(yīng)用經(jīng)顱彩色多普勒超聲(transcranial color-coded Dopplex sonography，TCCS)，對(duì)BAS 患者支架植入術(shù)前、后的血流動(dòng)力學(xué)變化和再狹窄的影響因素進(jìn)行分析，旨在為臨床診治提供參考依據(jù)。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選擇2015年6月—2016年12月我院神經(jīng)內(nèi)、外科重度癥狀性BAS行支架植入術(shù)患者96例，均經(jīng) TCCS和DSA檢查確診。男性11例，女性19例，年齡38～78歲，平均(59.3±4.6)歲；采用自膨式支架62例，采用球囊擴(kuò)張支架34例。納入標(biāo)準(zhǔn)： BAS患者經(jīng)TCCS檢查，符合支架植入術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)后1個(gè)月之內(nèi)以及3、6和12個(gè)月超聲隨訪；影像學(xué)和臨床資料保存完整者。

本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 ①DSA檢查：結(jié)合飛利浦FD-20懸吊式數(shù)字化C形臂進(jìn)行血管造影，對(duì)顱內(nèi)血管狹窄部位進(jìn)行確認(rèn)。②TCCS檢查：應(yīng)用飛利浦iU22彩色多普勒超聲診斷儀，選取純凈波探頭，頻率為1.0～5.0 MHz，分別在患者枕窗、顳窗，對(duì)雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈進(jìn)行檢測(cè)，記錄各動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)、平均流速(mean flow velocity，MFV)、舒張期末流速(end diastolic velocity，EDV)及收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)，選擇動(dòng)脈流速在雙側(cè)椎動(dòng)脈及大腦后相對(duì)高的一側(cè)進(jìn)行測(cè)值，并且對(duì)記錄后的交通動(dòng)脈的開放情況進(jìn)行檢測(cè)。以術(shù)后1周內(nèi)彩色多普勒血流成像復(fù)診結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。支架內(nèi)參與狹窄率≥20%定義為殘余狹窄；狹窄率在術(shù)后3個(gè)月之內(nèi)≥50%定義為支架內(nèi)再狹窄[5]。隨訪期限3～12個(gè)月。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 由神經(jīng)介入科醫(yī)師完來完成患者的 DSA 檢查及支架植入術(shù)，以DSA確認(rèn)支架植入后的支架內(nèi)殘余狹窄率，其中支架內(nèi)殘余狹窄率≤30%、支架覆蓋整段狹窄病變且具有良好的遠(yuǎn)段分支血管顯影表示手術(shù)成功，均根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)律進(jìn)行術(shù)前術(shù)后的藥物治療[6]。按照DSA 顯示結(jié)果，狹窄長(zhǎng)度分為<5 mm、5～10 mm、>10 mm。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1血流動(dòng)力學(xué)變化 本研究96例患者中有10例患者在支架置入術(shù)前后交通動(dòng)脈開放，并且前循環(huán)向后循環(huán)供血；其中2例為胚胎型大腦后動(dòng)脈。10例在支架植入術(shù)后后交通動(dòng)脈均已經(jīng)閉合，其中2例血流動(dòng)力學(xué)無變化。

動(dòng)脈支架植入術(shù)后，基底動(dòng)脈PSV、EDV、MFV明顯下降(P<0.05)，PI明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。椎動(dòng)脈顱內(nèi)段PSV、EDV、MFV、PI在手術(shù)后也明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。交通動(dòng)脈未開放的54例患者術(shù)后大腦后動(dòng)脈PSV、EDV、MFV和PI也明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1，2。

時(shí)間基底動(dòng)脈PSV(cm/s)EDV(cm/s)MFV(cm/s)PI椎動(dòng)脈顱內(nèi)段PSV(cm/s)EDV(cm/s)MFV(cm/s)PI術(shù)前231±52123±38159±420.69±0.2449±1621±732±120.66±0.19術(shù)后118±4551±2773±320.82±0.1562±1327±841±110.83±0.22t12.75613.15913.4218.5215.7395.1385.5488.967P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

時(shí)間PSV(cm/s)EDV(cm/s)MFV(cm/s)PI術(shù)前52±1526±735±90.68±0.11術(shù)后89±1330±842±100.91±0.12t5.8493.7193.95510.885P<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2再狹窄發(fā)生率 在隨訪96例患者的過程中，出現(xiàn)了支架內(nèi)再狹窄患者28例。12個(gè)月累積再狹窄發(fā)生率為29.2%(28/96)，6個(gè)月累積再狹窄發(fā)生率為19.8%(19/96)，3個(gè)月累積再狹窄發(fā)生率為14.6%(14/96)，在再狹窄復(fù)發(fā)的患者中發(fā)生循環(huán)缺血癥狀的僅3例(肢體乏力2例，頭暈1例)。

3 討 論

BAS引發(fā)腦卒中的發(fā)生率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，而顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是DSA[7]，但因DSA輻射量大及檢查費(fèi)用高，使其成為首選的檢查方法受到限制。而經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler ultrasound，TCD)亦一直沒有很高的檢出率[8]。TCCS通過頻普多普勒、切面超聲成像、彩色多普勒以及彩色編碼技術(shù)的綜合使用，使得顱腦超聲的診斷信息量實(shí)現(xiàn)了進(jìn)一步的豐富[9]。其最大的優(yōu)點(diǎn)就是將顱底主要?jiǎng)用}的結(jié)構(gòu)直觀、動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)的顯示出來，從而彌補(bǔ)了TCD的缺陷。進(jìn)行血管顯像時(shí)，還可以將其多普勒信號(hào)測(cè)出來，并且作出頻譜顯示，可以按照血流與超聲束的角度，進(jìn)行血流速度的校正，由此獲得的結(jié)果具有一定的準(zhǔn)確性，與其他的血管不易混淆。TCCS檢查具有無創(chuàng)性，與MRA、CTA、DSA相比，成本比較低，故在顱內(nèi)血管疾病診斷中表現(xiàn)出了一定的發(fā)展優(yōu)勢(shì)[10]。

本研究中使用TCCS檢測(cè)，對(duì)基底動(dòng)脈支架植入術(shù)前后血流充盈進(jìn)行觀察，尤其是需要測(cè)量狹窄段及支架內(nèi)血流速度，而且還需要對(duì)狹窄程度及支架通暢性進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，動(dòng)脈支架植入手術(shù)后，基底動(dòng)脈PSV、EDV、MFV明顯下降，PI明顯上升(P<0.05)；椎動(dòng)脈顱內(nèi)段的PSV、EDV、MFV、PI在手術(shù)后也明顯提高(P<0.05)；交通動(dòng)脈沒有開放的54例患者術(shù)后大腦后動(dòng)脈PSV、EDV、MFV和PI也明顯提高(P<0.05)。說明狹窄段動(dòng)脈行支架術(shù)后血流通暢，無支架內(nèi)再狹窄。與有研究報(bào)道的椎動(dòng)脈支架植入術(shù)后病變血管血流動(dòng)力學(xué)改善的結(jié)果是相同的[11]。 TCCS可以對(duì)后交通側(cè)支血流的建立直接進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)血流顏色進(jìn)行觀察，從而進(jìn)行交通動(dòng)脈開放方向的判定，故防止了TCD檢查進(jìn)行頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)從而造成微栓子脫落的潛在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生[12]。

隨著顱內(nèi)動(dòng)脈支架技術(shù)的不斷發(fā)展，支架植入術(shù)對(duì)于使用聯(lián)合藥物治療后沒有明顯效果的患者，依然具備一定的臨床治療價(jià)值[13]。研究表明，在使用顱內(nèi)動(dòng)脈支架的過程中，可以按照患者狹窄段病變特點(diǎn)進(jìn)行支架類型的選取，不過取得最佳療效的方法還需要深入的探討[14]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，96例患者術(shù)后各段動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)有明顯改善，再狹窄1年的發(fā)生率為29.2%(28/96)，與顱內(nèi)動(dòng)脈支架單中心大樣本研究結(jié)果一致[6]，再狹窄6個(gè)月的發(fā)生率為19.8%(19/96)，比文獻(xiàn)報(bào)道的14.4%(77 /535)略高。

TCCS與TCD相比，可以將狹窄部位及狹窄程度、血流充盈、血管走行直觀地顯示出來，特別是由于身體原因或者對(duì)比劑過敏，從而不能進(jìn)行MR 血管成像或CT 血管成像的患者，TCCS表現(xiàn)出了更加簡(jiǎn)便和無創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。所以，在臨床診斷過程中，可以使用TCCS對(duì)BAS進(jìn)行篩查，并對(duì)患者溶栓或支架植入術(shù)后療效進(jìn)行觀察。

[1] 呂燕華，曹亦賓，呂憲民，等.急性椎基底動(dòng)脈閉塞的治療[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,36(5):602-605.

[2] 楊磊,張世民,張棟梁，等.后循環(huán)基底動(dòng)脈急性閉塞機(jī)械再通的療效分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2017,38(7):825-828.

[3] 邢英琦,張潔.經(jīng)顱多普勒及頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲在臨床應(yīng)用中存在的問題及原因分析[J].中國(guó)卒中雜志,2014,9(3):171-182.

[4] Kernan WN，Ovbiagele B，Black HR，et al. Guidelines forthe prevention of stroke in patients with stroke and transientischemic attack:a guideline for healthcare professionals fromthe American Heart Association/Am erican StrokeAssociation[J]. Stroke，2014，45(7):2160-2236.

[5] 李景植，華揚(yáng)，賈凌云，等.超聲評(píng)估椎動(dòng)脈起始段支架置入后殘余狹窄及支架位置對(duì)其的影響[J].中國(guó)腦血管病雜志，2012，9(11)：577-580

[6] Li TX，Gao BL，Cai DY，et al. Wingspan stenting forsevere symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis in433 patients treated at a single medical center[J]. PLoS One，2015，10(9):e0139377.

[7] 王炎林,李云華.探討TCD、MRA在顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞或狹窄診斷中的臨床價(jià)值[J].卒中與神經(jīng)疾病,2013,20(5):313-314.

[8] 陳莉,莫雪安,陳婭,等.TCD與CTA評(píng)價(jià)急性腦梗死患者動(dòng)脈閉塞的對(duì)比分析[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2013,39(6):359-361.

[9] 朱悠悠,丁曉明,應(yīng)微微.頸動(dòng)脈超聲與經(jīng)顱彩色多普勒聯(lián)合診斷頸內(nèi)動(dòng)脈夾層1例[J].心腦血管病防治,2016,16(6):469，475，488.

[10] 劉健,朱容容.經(jīng)顱彩色多普勒超聲對(duì)椎-基底動(dòng)脈供血不全的療效評(píng)價(jià)[J].當(dāng)代臨床醫(yī)刊,2016,29(4):2331.

[11] 周瑛華，華揚(yáng)，趙新宇，等.血管超聲對(duì)顱內(nèi)段椎動(dòng)脈重度狹窄支架置入前后的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)腦血管病雜志，2015，12(8):404-408.

[12] 劉犇,曹輝,章文斌,等.CDFI與TCCS聯(lián)合應(yīng)用診斷椎動(dòng)脈狹窄的臨床價(jià)值[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2016,13(1):24-27.

[13] Chen S，Hanel RA. The final SAMMPRIS results:a review[J]. World Neurosurg，2014，82(1/2):5-6.

[14] Ding D，Starke RM，Crowley RW，et al. Role of stenting for Intracranial Atherosclerosis in the Post-SAMMPRIS Era[J]. Biomed Res Int，2013，2013:304-320.

Clinicalanalysisoftranscranialcolor-codedDopplexsonographyinbasilararterystent

WANG Yan-jun1, CHEN Mei-hong2*, YANG Ying1, MA Teng1, LI Jing1

(1.DepartmentofUltrasoun，theFirstCentralHospitalofBaoding,HebeiProvince，Baoding071000，China; 2.DepartmentofElectrocardiogram，theFirstCentralHospitalofBaoding,HebeiProvince，Baoding071000,China)

ObjectiveTo evaluate the hemodynamic changes and the incidence of restenosis after stenting in patients with basilar artery stenosis by transcranial color-coded Dopplex sonography(TCCS).MethodsRetrospective analysis of TCCS and digital subtraction angiography confirmed 96 cases of severe symptomatic basilar artery stenosis in the department of neurology and department of neurosurgery. Systolic peak flow velocity(PSV), vascular pulsatility index(PI), mean flow velocity(MFV) and end diastolic flow velocity(EDV) of the basilar artery stenosis segment, the vertebral artery, the intracranial segment, and the posterior cerebral artery(measured at higher side) within 1 months and after 3, 6, 12 month were checked and recorded before and after operation. The hemodynamic parameters were compared before and after operation, and the incidence of restenosis was analyzed.ResultsThe PSV, EDV and MFV of the basilar artery were significantly lower in the 1 months after stent implantation, and PI showed a marked upward trend(P<0.05). The intracranial vertebral artery PSV, MFV, EDV were significantly increased compared with the preoperative parameters(P<0.05). Compared with the preoperative and posterior communicating arteries, the PSV, EDV, MFV and PI in the posterior cerebral arteries were significantly increased in all the 54 patients(P<0.05). During the follow-up of 96 patients, there were 28 patients with stent restenosis. The cumulative restenosis rate were 14.6%(14/96), 19.8%(19/96) and 29.2%(28/96) at 3, 6 and 12 months respectively.ConclusionTCCS was used to detect the changes of PSV, EDV and MFV in the posterior circulation, it can objectively evaluate the therapeutic effect of basilar artery stent implantation, and is an important screening method for restenosis after basilar artery stenting.

ultrasonography, Doppler, transcranial； basilar artery； stents

2017-07-27；

2017-10-24

王艷軍(1980-)，女，河北保定人，河北省保定市第一中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事醫(yī)學(xué)超聲診斷研究。

*通訊作者

R445.1

A

1007-3205(2017)12-1426-04

劉斯靜)