喉罩通氣麻醉在胸腔鏡下肺部手術(shù)中的應(yīng)用

王繼云，李 婷，李萬剛*，田浩印，劉天偉

(1.中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院胸外科，河北 廊坊 065000；2.廊坊衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院內(nèi)科教研室，河北 廊坊 065000)

·論著·

喉罩通氣麻醉在胸腔鏡下肺部手術(shù)中的應(yīng)用

王繼云1，李 婷2，李萬剛1*，田浩印1，劉天偉1

(1.中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院胸外科，河北 廊坊 065000；2.廊坊衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院內(nèi)科教研室，河北 廊坊 065000)

目的探討非氣管插管麻醉在胸腔鏡肺部手術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選擇周圍型肺結(jié)節(jié)患者48例，根據(jù)麻醉方式的不同分為經(jīng)喉罩通氣全身麻醉組(喉罩組)25例與雙腔插管全身麻醉組(插管組)23例，比較2組麻醉、術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)，評估非氣管插管麻醉下肺部手術(shù)的安全性及可行性。結(jié)果2組患者均順利完成胸腔鏡下手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸病例。喉罩組術(shù)前麻醉時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間短于插管組，復(fù)蘇時(shí)嗆咳、術(shù)后咽部不適發(fā)生率低于插管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論非氣管插管下肺部手術(shù)安全可行，在術(shù)前麻醉時(shí)間、麻醉用藥量、術(shù)后復(fù)蘇及降低術(shù)后咽部并發(fā)癥等方面有明顯優(yōu)勢，值得在肺部手術(shù)中推廣。

胸腔鏡檢查；麻醉，全身；喉罩通氣

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.12.010

經(jīng)過近20年的不斷發(fā)展，麻醉、內(nèi)鏡、腔內(nèi)器械水平的提高，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已逐漸發(fā)展成熟，并廣泛應(yīng)用于胸腔相關(guān)疾病的手術(shù)治療，如肺癌、肺大泡、縱隔腫瘤以及心臟疾病等[1-2]。然而實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)，傳統(tǒng)的氣管內(nèi)插管全身麻醉仍有許多缺點(diǎn)，如單肺通氣增加了肺部感染及肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的氧合，增加了肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流、缺血性再灌注損傷以及一些心腦血管并發(fā)癥；氣管插管還可引起氣道損傷、心律失常，術(shù)后咽喉部疼痛、惡心、咯血，以及術(shù)后進(jìn)一步影響患者肺功能等并發(fā)癥[3-4]。隨著微創(chuàng)觀念由原本的局部微創(chuàng)變成如今的整體微創(chuàng)，麻醉微創(chuàng)隨之誕生。作為一種全新的麻醉理念，應(yīng)最大程度降低對患者生命、意識(shí)等造成的影響，并具有簡單易操作的優(yōu)點(diǎn)，盡可能地減少患者在整個(gè)住院治療過程中受到心理刺激及生理創(chuàng)傷。微創(chuàng)胸外科的發(fā)展使胸腔鏡手術(shù)已成為許多胸科疾病的重要診治手段。近年來國內(nèi)外對非氣管插管麻醉技術(shù)的研究不斷進(jìn)步，喉罩通氣靜脈麻醉技術(shù)日趨成熟[5]。喉罩通氣麻醉技術(shù)在使用喉罩時(shí)僅在咽喉部位，避免刺激和損傷聲帶、氣管、支氣管等，同時(shí)使心腦血管的應(yīng)激作用、交感神經(jīng)的興奮反應(yīng)顯著減輕，術(shù)后出現(xiàn)聲帶損傷、咽喉疼痛、喉返神經(jīng)麻痹及喉頭水腫等并發(fā)癥的概率也大為降低，正逐漸取代以往的雙腔插管靜吸復(fù)合麻醉方式。本研究總結(jié)經(jīng)喉罩通氣全身麻醉胸外科手術(shù)患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2014—2016年中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院收治的周圍型肺部結(jié)節(jié)患者48例，均為周圍型肺部結(jié)節(jié)患者，所有患者均行術(shù)中冰凍，根據(jù)術(shù)中病理結(jié)果決定術(shù)式，如為惡性則行胸腔鏡下肺葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)。根據(jù)麻醉方式的不同分為經(jīng)喉罩通氣全身麻醉組(喉罩組)25例與雙腔插管全身麻醉組(插管組)23例。喉罩組男性15例，女性10例，年齡44～71歲，平均(57.1±5.6)歲；插管組男性13例，女性10例，年齡45～73歲，平均(59.2±5.4)歲。2組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者無風(fēng)濕性心臟病、冠心病及先天性心臟病等循環(huán)系統(tǒng)類疾??；②患者無慢性阻塞性肺疾病、結(jié)核病、呼吸睡眠綜合征等呼吸類疾??；③患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①心臟、腎臟、肝臟等重大器官功能嚴(yán)重受損者；②患有精神類疾病，不能很好地配合研究者；③肺部發(fā)生感染，肺功能較差，腫瘤直徑>6 cm，患有活動(dòng)性肺結(jié)核或氣管解剖異常、病變發(fā)展至支氣管者；④患有血容量不足、凝血功能障礙或血液系統(tǒng)類疾病者。

1.3主要藥物及儀器設(shè)備 肝素鈉注射液(批號(hào)120203，河北常山生化藥業(yè)公司)，注射用鹽酸瑞芬太尼(瑞捷，批號(hào)120402，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，枸櫞酸舒芬太尼注射液(舒芬尼，批號(hào)120202，EuroCePtB.V，荷蘭)，羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(萬泣，批號(hào)14CH734106，F(xiàn)resenius Kabidautachiand GmbH，德國)，順苯磺酸阿曲庫銨(批號(hào)12032113，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，乳酸鈉林格注射液(批號(hào)1201130021，福州海王福藥制藥有限公司)。

Datex S/5 AespireT100型多功能麻醉機(jī)(Datex-Ohmeda Inc.，愛爾蘭)，電子恒溫三用水箱，VBM cuff pressure gange (VBM Mediziniechnik GmbH，德國)，Datex-Ohmeda S/5 Aesthesia Monitor(GE Datex-Ohmeda Inc.，芬蘭)，三代LMA-Proseal喉罩，雙腔支氣管導(dǎo)管(Mallinckrodt Medical Inc.,愛爾蘭)Stat ProfileRCritical Care Xpress Analyzer(Nova Biomedical Corporation，美國)，Bene View T8多功能監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子有限公司)，Olympus LF-GP 纖維支氣管鏡(4.0 mm，Olympus Co.，日本)，Graseby 3500 anaesthesia pump(Smith Medical MD，Inc.，美國)。

1.4麻醉前準(zhǔn)備 在正式麻醉前30 min給予患者咪達(dá)唑侖(0.05 mg/kg)、阿托品(0.01 mg/kg)肌內(nèi)注射，然后根據(jù)患者不同體質(zhì)量選取不同型號(hào)的喉罩，若體質(zhì)量在50～70 kg范圍者選取4#喉罩，體質(zhì)量大于70 kg者選取5#喉罩[3]。在患者進(jìn)入手術(shù)室之前約20 min，將準(zhǔn)備好的氯化鈉注射液及乳酸林格注射液置于電子恒溫三用水箱之內(nèi)，控制手術(shù)室的整體溫度在24～26 ℃范圍內(nèi)。并將肝素化注射器、石蠟油、支氣管鏡及氣管插管設(shè)備準(zhǔn)備好。

1.5麻醉方法

1.5.1喉罩組采取喉罩通氣麻醉方法 患者選取平臥位，首先行腳踝內(nèi)隱靜脈穿刺，為乳酸林格注射液靜脈滴注建立通道，注射液溫度為37～38 ℃，注射速度為10 mL·kg-1·h-1，并通過BeneViewTS多功能監(jiān)護(hù)儀器對患者實(shí)施Ⅱ?qū)?lián)心電圖、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)及右上臂膊無創(chuàng)血壓的實(shí)時(shí)監(jiān)測。對患者進(jìn)行喉罩的操作和纖維支氣管鏡的定位操作由工作經(jīng)驗(yàn)豐富且專業(yè)的麻醉醫(yī)生完成。麻醉前的誘導(dǎo)在麻醉前10 min進(jìn)行，首先泵入0.3 μg/kg的右旋美托咪啶，然后分別進(jìn)行異丙酚(血漿靶的濃度為2.5 mg/L)、瑞芬太尼(血漿靶的濃度為3 μg/L)的泵入；0.15 mg/kg順阿曲庫銨通過Datex S/5 Aespire7100型多功能麻醉設(shè)備進(jìn)行間斷性的正壓通氣，并對患者實(shí)施平臺(tái)壓、潮氣量、呼氣末二氧化碳分壓(end-tidalcarbon dioxide partial pressure,PETCO2)、吸氣峰壓(peak inspiratory pressure,Ppeak)、肺順應(yīng)性(pulmonary dynamic compliance, Cdyn)及分鐘通氣量(minute ventilation,MV)的各項(xiàng)實(shí)時(shí)監(jiān)測，使PETCO2水平維持在28～42 mmHg。在進(jìn)行雙肺通氣20 min后，通過纖維支氣管鏡進(jìn)行觀察，根據(jù)實(shí)際情況必要時(shí)候進(jìn)行喉罩位置的調(diào)整。觀察孔的切口大小取1.5 cm，同時(shí)生成醫(yī)源性氣胸，造成患病側(cè)肺部漸漸萎縮，必要情況時(shí)可采取器械輔助來擠壓肺葉。手術(shù)期間若監(jiān)測到吸氣峰壓升高至大于在平臥體位時(shí)雙側(cè)肺部通氣的1.6倍，而且肺順應(yīng)性降低至雙側(cè)肺部通氣的50%[6]，則立即通過纖維支氣管鏡進(jìn)行觀察，并調(diào)整改變喉罩的位置，將呼吸道分泌物及時(shí)清理。在關(guān)胸之前進(jìn)行0.1 μg/kg的舒芬太尼追加輸注，而后停止給藥。

1.5.2插管組采取雙腔氣管插管麻醉方法 患者選取平臥位，首先行腳踝內(nèi)隱靜脈穿刺，為乳酸林格注射液靜脈滴注建立通道，注射液溫度為37～38 ℃，注射速度為10 mL·kg-1·h-1，并通過BeneViewTS多功能監(jiān)護(hù)儀器對患者實(shí)施Ⅱ?qū)?lián)心電圖、SpO2及右上臂膊的無創(chuàng)血壓的實(shí)時(shí)監(jiān)測。對患者進(jìn)行氣管插管和纖維支氣管鏡的定位操作由工作經(jīng)驗(yàn)豐富且專業(yè)的麻醉醫(yī)生完成。麻醉前的誘導(dǎo)在麻醉前10 min進(jìn)行，首先泵入0.6 μg/kg的右旋美托咪啶，然后分別進(jìn)行異丙酚(血漿靶的濃度為3～3.5 mg/L)、瑞芬太尼(血漿靶的濃度為4～6 μg/L)、順阿曲庫銨(0.2 mg/kg)泵入；將氣管插管放入后通過Datex S/5 Aespire7100型多功能麻醉設(shè)備進(jìn)行間斷性的正壓通氣，潮氣量設(shè)置為8～10 mL/kg，呼吸頻率設(shè)置為15次/min，吸氣呼氣比值為1∶2，吸氧濃度為50%。并對患者實(shí)施平臺(tái)壓、潮氣量、PETCO2、Ppeak、Cdyn及MV的各項(xiàng)實(shí)時(shí)監(jiān)測[5]，使PETCO2水平維持在32～40 mmHg。在手術(shù)開始之后進(jìn)行單肺通氣，并對腦電雙頻指數(shù)進(jìn)行全程實(shí)時(shí)監(jiān)測。進(jìn)行靜脈滴注異丙酚、瑞芬太尼，來維持麻醉及單肺通氣狀態(tài)，手術(shù)期間依照手術(shù)刺激的強(qiáng)度及血壓、心率的改變，于開始切皮之前追加靜脈滴注舒芬太尼，依照手術(shù)中的需要追加靜脈滴注順阿曲庫銨。依照手術(shù)中的出血量、尿量來改變靜脈滴注的速率、林格注射液的用量。在手術(shù)中需維持SpO2的范圍>90%。必要時(shí)纖維支氣管鏡引導(dǎo)下調(diào)整雙腔管位置。

1.6術(shù)后止痛措施 主要鎮(zhèn)痛措施為給患者留置自控鎮(zhèn)痛泵，輔助止痛措施為藥物治療，如進(jìn)行口服止痛非甾體類藥物。手術(shù)后當(dāng)天或者術(shù)后第1天早上進(jìn)行胸部X線片檢查。喉罩組和插管組均可以在撤除喉罩或氣管導(dǎo)管之后的2～4 h恢復(fù)進(jìn)食、飲水。若胸腔閉式引流顯示無漏氣情況，且24 h引流量小于100 mL，則可以撤除胸管。

1.7評價(jià)指標(biāo) 術(shù)中的評價(jià)指標(biāo)：術(shù)前麻醉時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，出血量，術(shù)中PETCO2、術(shù)中最低SpO2。術(shù)后的評價(jià)指標(biāo)：復(fù)蘇時(shí)間，復(fù)蘇時(shí)嗆咳，咽部不適，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，術(shù)后胃腸道癥狀。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組喉罩或雙腔導(dǎo)管插管均成功置入，且均呼吸道順暢，麻醉效果良好，手術(shù)進(jìn)行順利，無嘔吐、誤吸及反流等情況，未發(fā)生術(shù)中中轉(zhuǎn)插管、開胸及死亡。喉罩組13例、插管組12例患者術(shù)中冰凍病理檢查為惡性，行胸腔鏡下肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃，其余均行肺楔形切除術(shù)。喉罩組術(shù)前麻醉時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間短于插管組，復(fù)蘇時(shí)嗆咳、術(shù)后咽部不適發(fā)生率低于插管組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中PETCO2、術(shù)中SpO2、胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別例數(shù)術(shù)前麻醉時(shí)間(min)手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)術(shù)中PETCO2(mmHg)術(shù)中最低SpO2(%)喉罩組2520.50±1.65108.00±32.12242.00±12.2538.16±6.3999.00±0.85插管組2356.50±4.52113.00±24.56245.00±13.2636.27±5.9398.00±1.02t37.2450.6020.8151.0900.230P0.0000.5500.4190.2790.796組別例數(shù)復(fù)蘇時(shí)間(min)復(fù)蘇時(shí)嗆咳(例數(shù),%)咽部不適(例數(shù),%)進(jìn)食時(shí)間(d)胃腸癥狀(例數(shù),%)喉罩組2510.00±1.104(16.00)3(12.00)1.2±0.86(24.00)插管組2318.00±1.5411(47.83)9(39.13)2.8±1.38(34.78)t/χ220.8385.6484.7035.1820.674P0.0000.0170.0300.0000.412

3 討 論

喉罩是一種特殊通氣裝置，原理是把根據(jù)人體口咽部的解剖曲度與氣管插管結(jié)合起來，應(yīng)用于聲門部位，目前在急診醫(yī)學(xué)及外科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[6]。喉罩麻醉具有許多優(yōu)點(diǎn)，如操作簡易，置入時(shí)對血流動(dòng)力學(xué)影響小，無聲門刺激及氣道損傷，能達(dá)到和氣管插管相同的通氣效果，能滿足自主呼吸下全身麻醉的要求[7-8]。特別是第3代喉罩的出現(xiàn)，解決了氣道不穩(wěn)定、容易出現(xiàn)舌后墜等氣道阻塞現(xiàn)象后，這種技術(shù)能夠很好地保護(hù)患者的安全，確保了圍麻醉期的安全與穩(wěn)定。喉罩的這些優(yōu)點(diǎn)尤其適用于老年合并基礎(chǔ)疾病，插管全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高的患者[9]。郭素萍等[10]報(bào)道全身麻醉插管患者術(shù)畢置入喉罩復(fù)蘇可有效減輕患者拔管期的心血管反應(yīng)、嗆咳及躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率。蔡開燦等[11]報(bào)道喉罩全身麻醉下胸腔鏡肺大皰切除術(shù)有良好的可操作性及安全性。Liu等[12]針對非氣管插管麻醉在胸腔鏡下行肺切除術(shù)進(jìn)行研究，進(jìn)一步證實(shí)該項(xiàng)技術(shù)的安全性和可靠性。近年來喉罩插管麻醉下胸部微創(chuàng)手術(shù)報(bào)道越來越多，進(jìn)一步證實(shí)該技術(shù)具有良好的可行性、安全性，顯著減少了手術(shù)對患者氣道的損傷、對正常呼吸系統(tǒng)功能的侵入性干預(yù)及呼吸機(jī)對肺部造成的相關(guān)性損傷[13-16]。此外，還有研究表明，喉罩麻醉在減少對血流動(dòng)力學(xué)影響的同時(shí)，進(jìn)一步減少因應(yīng)激刺激導(dǎo)致的血液中兒茶酚胺的濃度升高，降低了高血壓患者惡性心血管事件的發(fā)生率[17]。非氣管插管麻醉也有其潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如對于手術(shù)復(fù)雜、時(shí)間長、術(shù)中出血多和出現(xiàn)縱隔擺動(dòng)的患者，以及對胸膜腔嚴(yán)重粘連等患者手術(shù)過程中轉(zhuǎn)為氣管插管全身麻醉等仍然不適用。故應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，將非氣管插管麻醉的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，保證患者生命的安全。

本研究喉罩組25例患者麻醉均順利完成，未出現(xiàn)氣道阻塞中轉(zhuǎn)插管病例及誤吸造成吸入性肺炎病例。喉罩組采用小劑量肌肉松弛藥及快頻小潮氣量通氣模式，結(jié)合輕柔肺部擠壓，達(dá)到了肺葉半萎陷狀態(tài)，獲得了滿意的術(shù)野。喉罩組患者術(shù)前麻醉時(shí)間、術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間短于插管組，復(fù)蘇時(shí)嗆咳、術(shù)后咽部不適發(fā)生率明顯低于插管組(P<0.05)；2組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中PETCO2、術(shù)中最低SpO2、胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能是由于喉罩組麻醉操作簡易，應(yīng)用肌肉松弛藥劑量低，且麻醉誘導(dǎo)階段及維持間斷麻醉藥物用量少的緣故。喉罩組咽痛及咽部不適癥狀的顯著減輕，為喉罩通氣麻醉的突出優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，非氣管插管胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)相比，對患者的創(chuàng)傷更小，同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，在肺部手術(shù)中的應(yīng)用取得了良好效果。微創(chuàng)麻醉的應(yīng)用使腔鏡局部微創(chuàng)上升到整體微創(chuàng)，符合微創(chuàng)發(fā)展的理念。隨著對非氣管插管胸腔鏡手術(shù)的認(rèn)識(shí)及更多相關(guān)臨床研究結(jié)果的公布，非氣管插管胸腔鏡手術(shù)有可能成為一種標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法，其手術(shù)適應(yīng)證將逐步擴(kuò)大，更多患者也將因此而受益。

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Clinicalapplicationofthoracoscopepulmonaryoperationwiththelaryngealmaskanesthesia

WANG Ji-yun1， LI Ting2， LI Wan-gang1*， TIAN Hao-yin1， LIU Tian-wei1

(1.DepartmentofThoracicSurgery,CentralHospitalofChineseNationalPetroleumCorporation,Langfang065000,China； 2.DivisionofInnerMedicine,LangfangHealthVocationalCollege,HebeiProvince，Langfang065000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of non tracheal intubation anesthesia in thoracoscopic pulmonary surgery.MethodsForty-eight cases of lung tumor by thoracoscope surgery were divided into two groups. Thoracoscope pulmonary operation with laryngeal mask anesthesia was performed in 25 cases of laryngeal mask group and thoracoscope pulmonary operation with double-lumenendo tracheal intubation anesthesia was performed in 23 cases of intubation group, then overall effects were compared.ResultsThoracoscope surgery were successfully completed with all patients, no case was transferred to open chest operation. In laryngeal mask group, the preoperative anesthesia time was shorter, anesthetics dosage was less, postoperative recovery time was shorter, and the incidence of postoperative pharynx complication was lower when compared with the intubation group, and the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionThe laryngeal mask airway anesthesia was safe and feasible in pulmonary operation, significant advantage could be observed in the preoperative anesthesia and postoperative recovery time and reducing postoperative throat complication, so it could be wide used in lung operations.

thoracoscopy； anesthesia, general； laryngeal mask airway ventilation

2017-07-10；

2017-08-03

河北省科技計(jì)劃項(xiàng)目(16277737D)

王繼云(1976-)，男，內(nèi)蒙古鄂爾多斯人，中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事胸外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:Liwangang2013@sina.com

R614.2

A

1007-3205(2017)12-1401-05

趙麗潔)