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    基于現(xiàn)代文獻(xiàn)研究的慢性咳嗽中醫(yī)癥狀分析

    2017-12-23 07:24:45葉柏春趙玉秀季也民李敏靜蔡宛如
    浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志 2017年12期
    關(guān)鍵詞:津液證候中醫(yī)藥

    葉柏春 趙玉秀 季也民 李敏靜 蔡宛如

    ·調(diào)查研究·

    基于現(xiàn)代文獻(xiàn)研究的慢性咳嗽中醫(yī)癥狀分析

    葉柏春1趙玉秀1季也民1李敏靜2蔡宛如2

    慢性咳嗽;癥狀譜;辨證規(guī)范化;文獻(xiàn)研究

    在我國(guó),咳嗽是呼吸??崎T診的患者就診時(shí)最為常見(jiàn)的癥狀。特別是慢性咳嗽,具有沉重的全球性健康負(fù)擔(dān),影響了約10%的普通成年人群[1]。因其嚴(yán)重影響生活質(zhì)量而成為顯著的健康問(wèn)題[2],并給臨床帶來(lái)了諸多挑戰(zhàn)[3-4]。中醫(yī)對(duì)咳嗽的診治有悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn),大量的臨床實(shí)踐證明中醫(yī)藥治療慢性咳嗽具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但目前中醫(yī)關(guān)于慢性咳嗽的診療體系不夠規(guī)范,辨證標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,癥狀書寫隨意性較大,缺乏嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù),證據(jù)級(jí)別普遍不高。本項(xiàng)研究通過(guò)查閱現(xiàn)代文獻(xiàn),對(duì)慢性咳嗽常見(jiàn)的癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析,并初步探討了癥狀和證候的關(guān)系,為辨證方法規(guī)范化體系的建立奠定基礎(chǔ),以期推動(dòng)慢性咳嗽中醫(yī)診療規(guī)范化的進(jìn)程。本文遵循循證醫(yī)學(xué)的原則,系統(tǒng)檢索了1993年—2014年的相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

    1 文獻(xiàn)資料

    1.1 資料來(lái)源進(jìn)入中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)網(wǎng)絡(luò)版,進(jìn)行主題詞檢索。選取慢性咳嗽的主題詞“咳嗽”、“慢性病”合并搜索,選取副主題詞“中西醫(yī)結(jié)合療法”、“中醫(yī)療法”、“中藥療法”、“中醫(yī)藥療法”、“中醫(yī)病機(jī)”、“按摩療法”、“氣功療法”、“穴位療法”、“針灸療法”。限定檢索范圍:1993年—2014年。特征詞:人類。

    1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)病名為“咳嗽”、“頑咳”、“久咳”、“內(nèi)傷咳嗽”、“五臟六腑咳”、“慢性咳嗽”;(2)以咳嗽為主要表現(xiàn),咳嗽時(shí)間≥8周;(3)述及中醫(yī)證候的內(nèi)容。

    2 結(jié)果

    2.1 檢索結(jié)果按照上述選擇標(biāo)準(zhǔn),共查詢到相關(guān)的489篇文獻(xiàn)。并排除以下文章:(1)不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn);(2)與本研究無(wú)關(guān)的病種,如哮病、肺癰、急性咳嗽等;(3)僅涉及證候分型而無(wú)相關(guān)臨床癥狀描述的文獻(xiàn);(4)文獻(xiàn)類型為綜述或?qū)嶒?yàn)研究;(5)未涉及慢性咳嗽的文獻(xiàn);(6)一稿多投的文章算1篇。本文主要研究成人慢性咳嗽,因兒童慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)等與之有所差異,故排除兒童相關(guān)的慢性咳嗽文獻(xiàn)。最后共計(jì)有155篇文獻(xiàn)符合要求,摘錄慢性咳嗽相關(guān)病案或癥狀描述共計(jì)244項(xiàng)。

    2.2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果用EpiData2.0建立數(shù)據(jù)庫(kù),對(duì)文獻(xiàn)中出現(xiàn)的任何關(guān)于慢性咳嗽的癥狀進(jìn)行記錄。由兩人分別獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,數(shù)據(jù)錄入后經(jīng)二次檢驗(yàn),修改至兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)完全一致。將EpiData2.0的數(shù)據(jù)庫(kù)導(dǎo)出為SPSS格式,應(yīng)用SPSS22.0軟件再次建立統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù),進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

    2.3 規(guī)范化結(jié)果將錄入的慢性咳嗽癥狀的原始資料按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定的《咳嗽的診斷與治療指南》(2015版)[5]、人民衛(wèi)生出版社出版的《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[6]、中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)診斷學(xué)》[7]、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì)制定的《咳嗽中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》(2011版)[8]進(jìn)行規(guī)范化處理。如“胃脘脹滿”規(guī)范為“脘痞”;“反酸”規(guī)范為“吞酸”;“憂郁”規(guī)范為“善憂思”,“形體消瘦”規(guī)范為“消瘦”等。去除出現(xiàn)頻率<3次的癥狀,即為慢性咳嗽臨床癥狀譜,見(jiàn)表1。

    3 討論

    文獻(xiàn)中共出現(xiàn)中醫(yī)癥狀103個(gè),癥狀出現(xiàn)頻數(shù)不少于3次者有84種,出現(xiàn)頻率>10%的癥狀有31種,癥狀頻率分布分散,說(shuō)明慢性咳嗽患者的臨床表現(xiàn)繁雜。癥狀的特異性不強(qiáng),但有其一定的規(guī)律,詳見(jiàn)以下討論。

    3.1 誘發(fā)或加重因素分布情況慢性咳嗽在中醫(yī)屬于“久咳”、“頑咳”、“內(nèi)傷咳嗽”等范疇,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義為病程持續(xù)8周以上的咳嗽[9],故其病因比急性咳嗽復(fù)雜。以上文獻(xiàn)研究中16.80%的患者在就診時(shí)明確訴冷空氣、灰塵等可以誘發(fā)或加重咳嗽。冷空氣、灰塵等可以取類比象為一類特殊性質(zhì)的風(fēng)邪,善行鼻竅,易襲肺衛(wèi),致使肺失宣降而咳。固體本虛無(wú)法抗邪外出或風(fēng)邪反復(fù)侵襲、久留不出使正虛不固,終可致久咳不愈?!端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論》謂:“是故風(fēng)者,百病之長(zhǎng)也?!憋L(fēng)邪易夾寒、濕、燥、火合而為病。在換季時(shí)寒熱交替或者秋冬季節(jié),風(fēng)邪易夾寒邪、燥邪、濕邪等犯肺,故秋冬季節(jié)是呼吸疾病的高發(fā)季節(jié)。4.92%的患者訴咽癢即咳,蓋咽喉為肺之門戶,外邪犯肺,先侵咽喉,阻滯氣道,或久病失治誤治,風(fēng)寒濕邪盤踞咽喉,伺機(jī)而動(dòng),致咳嗽不止。2.05%的患者訴進(jìn)食后咳嗽,蓋飲食入胃,上關(guān)于肺,《素問(wèn)·平人氣象論》云:“胃之大絡(luò),名目盛里,貫鬲絡(luò)肺?!笨梢?jiàn)肺胃氣機(jī)阻滯會(huì)引起中上二焦氣機(jī)失司而咳。1.23%的患者訴咳嗽隨情緒波動(dòng)加重,多見(jiàn)于肝失疏泄,肝氣郁結(jié),肝火犯肺或者心火太過(guò)與不及,氣血運(yùn)行異常而致咳??傊?,風(fēng)邪在外感六淫中占主導(dǎo)作用,飲食勞倦、情志失調(diào)、他臟功能失調(diào)均是久咳的重要原因。除上述,在臨證時(shí)還有一部分不明原因的咳嗽需要我們溯本求源,力求辨病與辨證相結(jié)合論治。

    表1 244例慢性咳嗽患者臨床癥狀譜頻率

    3.2 咳痰癥狀分布情況無(wú)論外感內(nèi)傷,凡影響肺脾腎的水液代謝的功能,皆可導(dǎo)致痰飲內(nèi)生[10]。痰也會(huì)作為繼發(fā)性的病因引起咳嗽。慢性咳嗽的文獻(xiàn)研究中,51.64%的患者有咳痰癥狀,故判斷痰的相關(guān)癥狀是辨治咳嗽的重要手段。痰色辨寒熱,痰白多見(jiàn)于寒證,痰黃多見(jiàn)于熱證,黃白相間則多見(jiàn)于寒熱錯(cuò)雜。慢性咳嗽患者“痰白(26.64%)”遠(yuǎn)多于“痰黃(12.70%)”,故在臨床針對(duì)寒痰咳嗽,多以溫藥和之。痰質(zhì)、痰量辨津液,肺脾腎三臟調(diào)節(jié)水液失司,聚在肺為痰,故咳痰清稀易咳出、量多,久咳傷及肺津則可見(jiàn)咳痰黏稠難咳出、量少。隨著病程延續(xù),津液耗損日益加重,故“痰少(34.84%)”和“干咳無(wú)痰(15.16%)”的患者要遠(yuǎn)多于“痰多(16.80%)”的患者。一般而言,慢性咳嗽患者多以咳白痰,量少或干咳無(wú)痰,咳痰黏稠為主。

    3.3 上氣道癥狀分布情況肺為嬌臟,不耐寒熱,外邪入侵,首當(dāng)其沖[11]。其開(kāi)竅于鼻,咽喉為肺之門戶,由其組成的氣道與大自然直接相通,是自然界清氣與人體之氣交換的必由之路,也是外感六淫喜襲之道??人詴r(shí)除考慮肺本身外,先考慮鼻、咽喉,其次考慮循行線上的臟腑[12]。受風(fēng)邪致“咽癢(30.74%)”,受燥邪(內(nèi)燥、外燥)致“咽干(17.62%)”,受熱邪致咽痛,受寒邪致“鼻塞(8.61%)”、“流涕(8.61%)”、“噴嚏(4.51%)”,外感濕邪或內(nèi)生痰濕盤踞上氣道,則可出現(xiàn)“咽中異物感(9.43%)”、“時(shí)欲清嗓(1.64%)”、“鼻后滴流感(1.23%)”等癥狀。由此可見(jiàn),不同感邪因素所表現(xiàn)出的上氣道癥狀也迥然各異。

    3.4 咳聲癥狀分布情況《靈樞·邪客》曰:“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸?!惫屎粑?、語(yǔ)言、發(fā)聲皆與宗氣相關(guān)。宗氣充盛則呼吸徐緩而均勻,語(yǔ)言清晰,聲音洪亮。反之則呼吸短促微弱,語(yǔ)言不清,發(fā)聲低微。慢性咳嗽的病程少則數(shù)月,多則數(shù)年,久咳必然傷及胸中宗氣,故一般而言,慢性咳嗽患者大多“咳聲低弱(9.84%)”,也有部分慢性咳嗽患者因痰濕阻滯氣道而表現(xiàn)為“咳聲重濁(3.69%)”,少部分患者“咳聲高亢(2.05%)”可能是由于正氣尚有力與邪氣抗?fàn)幩拢蛘呒鎶A其他病因如肝氣上逆、胃氣上逆所致,臨證時(shí)需結(jié)合其他癥狀一起鑒別。

    3.5 消化道癥狀分布情況《靈樞·經(jīng)脈》言:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺?!笨梢?jiàn)肺胃經(jīng)脈相通,且肺胃在解剖上共同開(kāi)口于口咽鼻[13],肺胃二者生理結(jié)構(gòu)相關(guān)。《靈樞·營(yíng)氣》言:“谷入于胃,以傳于肺,流溢于中,布散于外?!惫饰竿脸鋭t肺氣有所主,中焦土虛則肺氣不足。在氣機(jī)方面,胃居中洲,與脾構(gòu)成氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐,主降氣,若胃氣不降,氣機(jī)郁滯,從而進(jìn)一步影響肺的肅降功能,肺氣不降反上逆則生咳嗽。故肺胃二者生理功能和病理過(guò)程均能相互影響。有一部分慢性咳嗽患者可表現(xiàn)出消化道相關(guān)的癥狀,脾胃氣滯則“脘痞(9.02%)”,胃氣上逆則“嘔吐(4.1%)”、“噯氣(2.05%)”,膽汁、胃酸隨胃氣上逆則“口苦(6.97%)”、“吞酸(6.56%)”。針對(duì)這類慢性咳嗽的患者臨證時(shí)應(yīng)肺胃同治以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

    3.6 咳嗽發(fā)作時(shí)間分布情況咳嗽以白天為主,多見(jiàn)于外感風(fēng)寒或風(fēng)熱。凌晨咳嗽陣作,痰出咳減者,多為痰濕或痰熱咳嗽??人匀站枚嘤嘘幪摶驓馓?。午后、黃昏咳嗽加重,或夜間時(shí)有咳嗽,咳聲輕微短促者,多屬肺燥陰虛;夜臥咳嗽較劇,持續(xù)不已,少氣或伴氣喘者,為久咳致喘的虛寒證[14]。白天衛(wèi)氣出于外運(yùn)行于陽(yáng)經(jīng),人體陽(yáng)氣盛于外,人寤而精力充沛,夜間衛(wèi)氣入于內(nèi),運(yùn)行于陰經(jīng)和五臟,人體陰氣盛于外、陽(yáng)氣盡,人則寐而休息[15]。病理狀態(tài)下,外界陰陽(yáng)的變化,會(huì)成為病情加重、宿疾復(fù)發(fā)的條件。《靈樞·順氣一日分四時(shí)》曰:“順天之時(shí)而病與可期。順者為工,逆者為粗?!贝隧?xiàng)研究發(fā)現(xiàn)慢性咳嗽發(fā)作時(shí)間中“夜間或凌晨咳嗽(20.49%)”明顯多于“白天咳嗽(3.69%)”,提示我們對(duì)于診治有明顯發(fā)病時(shí)間規(guī)律的慢性咳嗽應(yīng)順應(yīng)自然界陰陽(yáng)消長(zhǎng)之變化以及人體陰陽(yáng)盛衰之規(guī)律。

    3.7 呼吸狀態(tài)分布情況風(fēng)邪善行而數(shù)變,為百病之長(zhǎng)、六淫之首,風(fēng)盛則氣道攣急,故呼吸氣流交換受阻而出現(xiàn)“胸悶(26.64%)”、“氣喘(25.41%)”、“氣短(7.79%)”等癥狀。此類慢性咳嗽應(yīng)注意與喘證、哮病相鑒別。羅社文等[16]將其分屬于“風(fēng)咳”范疇論治,故在治療時(shí)應(yīng)以疏風(fēng)解痙為基礎(chǔ),再輔以止咳平喘。

    3.8 情志癥狀分布情況隨著生活環(huán)境的改變,情志因素在咳嗽的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用[17]。肝、心、脾三臟功能失調(diào)可致肺失宣降而發(fā)咳嗽。肝郁氣滯,可出現(xiàn)“脅痛(10.25%)”、“胸脅脹滿(4.1%)”,甚者可出現(xiàn)郁而化火犯肺;心主神明太過(guò)而生心火,出現(xiàn)“心煩(10.25%)”,久而傷及營(yíng)陰出現(xiàn)“五心煩熱(4.92%)”,子病及母,心病及肺;“善憂思(3.69%)”易傷脾,中焦氣結(jié)而氣機(jī)樞紐廢止,脾失運(yùn)化水液而生痰,均可傷肺而生咳嗽。故對(duì)于此類慢性咳嗽在問(wèn)診時(shí)應(yīng)多注意詢問(wèn)患者的生活、工作、情感等,在疏肝理氣、清心安神的同時(shí),給予一定的心理輔導(dǎo)。

    3.9 津液癥狀情況津液來(lái)源于飲食水谷,經(jīng)脾胃運(yùn)化上輸于肺,通過(guò)肺氣宣降將津液布散全身[18]。慢性咳嗽中津液易出現(xiàn)損耗和輸布失常,究其原因,蓋外感風(fēng)燥直接從口、鼻、咽喉而入傷及肺津。久咳致肺津耗損,或脾失運(yùn)化水液、腎失主水、肺失宣布致使津液停留于某處聚而成痰濕,正如良田未得甘泉灌溉,機(jī)體未得津液滋潤(rùn)而出現(xiàn)“口干(24.18%)”、“舌干(8.2%)”、“咽干(17.62)”,燥易傷肺,肺與大腸相表里,而出現(xiàn)“大便秘結(jié)(7.38%)”。在臨證時(shí)應(yīng)注意區(qū)分是缺少津液引起干燥還是因?yàn)榻蛞狠敳际С6鹁植康母稍?,前者宜補(bǔ),后者應(yīng)疏。

    3.10 飲食、睡眠、二便癥狀分布情況慢性咳嗽患者在飲食、睡眠、二便方面的異常癥狀較其他方面的不適癥狀較少?!笆秤麥p退(18.85%)”相對(duì)偏多,可能是由于脾胃虛弱失運(yùn)化所致;脾虛濕盛可致“便溏(9.02%)”;津液損則出現(xiàn)“大便秘結(jié)(7.38%)”、“小便黃赤(3.69%)”;腎陰陽(yáng)偏頗而失主水可出現(xiàn)“遺尿(1.64%)”、“夜間多尿(1.23%)”、“小便清長(zhǎng)(1.23%)”等;情志抑郁、心神不安或者夜間咳甚皆可影響患者睡眠質(zhì)量,此項(xiàng)研究中睡眠障礙的患者約占了6.97%。

    3.11 全身癥狀分布情況在全身其他癥狀中,各類癥狀分布散亂、繁雜,但慢性咳嗽病程日久致虛,總以虛癥偏多,因虛致實(shí),兼以虛實(shí)夾雜之癥。氣虛則“疲乏(15.98%)”、“自汗(9.84%)”,易感外邪而“惡寒發(fā)熱(5.33%)”、“惡風(fēng)(2.05%)”;血虛則“面色無(wú)華(6.56%)”;陰虛則“五心煩熱(4.92%)”、“盜汗(3.28%)”、“消瘦(3.69%)”;陽(yáng)虛則“手足厥冷(9.84%)”;腎虛則“腰膝酸軟(2.84%)”;內(nèi)生痰濕或濕濁內(nèi)侵則“頭身困重(1.23%)”,以上癥狀往往夾雜出現(xiàn)。

    3.12 舌脈癥狀分布情況慢性咳嗽患者舌象和脈象亦是復(fù)雜多樣。從舌質(zhì)來(lái)看,“舌紅(43.03%)”為最多的癥狀,多是由于慢性咳嗽反復(fù)發(fā)作傷及津液所致;津血同源,傷津嚴(yán)重可致血瘀而出現(xiàn)“舌暗紅(11.89%)”。津液失布而聚成痰濕可致“苔膩(27.87%)”,陰液虧少可致“少苔(9.02%)”。脈象中,以“細(xì)脈(37.70%)”、“弦脈(37.70%)”最為常見(jiàn)。弦脈,端直以長(zhǎng),如按琴弦,主肝膽病、痰飲、胃氣衰敗。朱丹溪說(shuō):“最難調(diào)治者弦脈也?!睆埵B也說(shuō):“弦為六賊之首,最為諸經(jīng)作病。”[19]細(xì)脈,如線而應(yīng)指明顯,主氣血兩虛,諸虛勞損,也主濕病。其次為“脈滑(29.92%)”和“脈數(shù)(29.10%)”。滑脈,往來(lái)流利,應(yīng)指圓滑,如盤走珠,主痰飲、食滯、實(shí)熱。數(shù)脈,一息在5~7至之間,主虛、實(shí)熱證。以上四者構(gòu)成了慢性咳嗽的大部分脈象,也基本反映出了其主要病理過(guò)程。此外,還有浮、沉緩、虛弱、結(jié)代等脈象。各類舌、脈象常兼夾出現(xiàn),復(fù)雜多變,以致會(huì)出現(xiàn)脈癥不符的情況,臨證時(shí)需結(jié)合其他癥狀或體征進(jìn)行舍脈從癥或者舍癥從脈。

    4 小結(jié)

    在臨床診療中,證候是立法遣方用藥的依據(jù)。法隨證立,方依法制。正確的辨證在臨床工作中有著十分重要的意義。證候是帶動(dòng)中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論取得突破、促進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化的關(guān)鍵問(wèn)題之一[20]。而所謂辨證論治是醫(yī)者運(yùn)用四診之法把患者出現(xiàn)的各種癥狀、體征等有關(guān)資料在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下進(jìn)行綜合歸納和分析,明確疾病的部位,掌握病變的性質(zhì),判斷疾病的發(fā)展趨勢(shì),達(dá)到對(duì)疾病的本質(zhì)的認(rèn)識(shí),從而立方遣藥去治療疾病。這種對(duì)疾病的本質(zhì)性認(rèn)識(shí),便稱之為“證”[21]。

    而準(zhǔn)確洞悉患者的各種癥狀、體征是辨證的基礎(chǔ),本文對(duì)癥狀的文獻(xiàn)系統(tǒng)研究和分析,可作為規(guī)范慢性咳嗽常見(jiàn)臨床癥狀和證候的文獻(xiàn)背景資料,為辨證方法規(guī)范化體系的建立奠定基礎(chǔ),以期推動(dòng)慢性咳嗽中醫(yī)診療規(guī)范化的進(jìn)程。這有助于解決目前慢性咳嗽的中醫(yī)藥診療體系中存在辨證標(biāo)準(zhǔn)不一,分型過(guò)于散亂等問(wèn)題,確保中醫(yī)藥對(duì)慢性咳嗽診治的臨床療效。

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    浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.2015ZA105)

    1浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州310053);2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸科(杭州310005)

    李敏靜,Tel:13588420329;E-mail:lmjmaodou@126.com

    (收稿:2017-05-22修回:2017-07-02)

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