BNP在重癥肺炎患者臨床風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后估計(jì)中的意義

張細(xì)江 鄭誠 王昌明

BNP在重癥肺炎患者臨床風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后估計(jì)中的意義

張細(xì)江 鄭誠 王昌明

目的探討重癥肺炎患者血漿B型鈉尿肽（BNP）水平與疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系，為重癥肺炎患者的臨床風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)。方法測(cè)定重癥肺炎患者入院時(shí)血BNP、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，記錄急性生理和慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ），比較其在存活、死亡患者的差異；分析重癥肺炎患者血BNP與APACHEⅡ、血hs-CRP、氧分壓（PO2）的相關(guān)性；分別繪制BNP、APACHEⅡ受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC）。結(jié)果本組重癥肺炎患者68例，存活41例，死亡17例，死亡率39.71%；生存組患者血BNP、hs-CRP和APACHEⅡ較死亡組明顯降低[BNP：216.00ng/L（26,936）比482.00ng/L（31,1156），P＜0.01）；hs-CRP：（93.10±36.73）mg/L比（117.00±39.29）mg/L，P＜0.05；APACHEⅡ：（19.76±6.21）分比（25.15±7.36）分，P＜0.01]；生存組血PO2較死亡組明顯升高[（75.10±13.56）mmHg比（56.11±8.02）mmHg，P＜0.01]；重癥肺炎患者血BNP水平與hs-CRP、APACHEⅡ呈正相關(guān)性（r＝0.509，r＝0.665），與PO2呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.530）；BNP預(yù)測(cè)死亡的AUC為0.745。結(jié)論BNP可作為重癥肺炎患者臨床風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)。

重癥肺炎；BNP；hs-CRP；APACHEⅡ；PO2；臨床風(fēng)險(xiǎn)；預(yù)后

重癥肺炎是急診和重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）常見的危急重癥，發(fā)病兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，病死率高，不但可引起原發(fā)性肺損害，而且可引起肺外諸多嚴(yán)重并發(fā)癥，如心力衰竭、急性腎損害等，是醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房患者死亡的主要原因之一。重癥肺炎根據(jù)獲得環(huán)境不同分為重癥社區(qū)獲得性肺炎和重癥醫(yī)院獲得性肺炎，流行病學(xué)調(diào)查顯示，重癥肺炎患者的病死率可高達(dá)50%[1-2]。B型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）是心室容量擴(kuò)張和壓力超負(fù)荷時(shí)主要由左心室分泌的心臟神經(jīng)內(nèi)分泌激素，由前體pro-BNP裂解而來，含有32個(gè)氨基酸，與心力衰竭的程度有關(guān)[3-4]。本研究主要探討重癥肺炎患者BNP水平和患者疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系。

表1 重癥肺炎患者存活組和死亡組各指標(biāo)比較（±s）

表1 重癥肺炎患者存活組和死亡組各指標(biāo)比較（±s）

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1 資料與方法

1.1 臨床資料2013年8月—2016年11月期間入住我院重癥監(jiān)護(hù)室的重癥肺炎患者68例，年齡39～92歲，平均（68.41±11.46）歲，其中男35例，平均年齡（66.91±11.02）歲，女33例，平均年齡（70.00±11.86）歲；入院時(shí)hs-CRP（102.59±39.29）mg/L，BNP 280.50（26.00～1156.00）ng/L，APACHEⅡ（21.90±7.15）分，PO2（67.56±14.91）mmHg。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)按2007年美國感染病學(xué)會(huì)和美國胸科學(xué)會(huì)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）呼吸衰竭需要機(jī)械通氣；（2）入院48h內(nèi)肺部浸潤擴(kuò)大≥50%；（3）感染性休克或需要應(yīng)用血管活性藥物＞4h；（4）急性腎功能衰竭，尿量＜80mL/4h或非慢性腎功能不全患者血清肌酐＞177mmol/L。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸頻率≥30次/min；（2）PaO2/FiO2＜250；（3）雙側(cè)或多葉炎癥；（4）收縮壓＜90mmHg；（5）舒張壓＜60mmHg；凡符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除孕婦、心力衰竭、心肌梗死、心瓣膜病、腎功能衰竭、既往心臟病史、惡性腫瘤等。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)以及數(shù)據(jù)收集所入選的患者在進(jìn)入研究時(shí)立即給予常規(guī)檢測(cè)血?dú)夥治觥⒊鬋反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、BNP、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）。從進(jìn)入ICU為研究起點(diǎn)，患者痊愈出院或死亡為研究終點(diǎn)。

1.5 BNP測(cè)定采用干式快速免疫熒光法定量測(cè)定，采用Triage診斷儀，儀器及試劑由美國博適（Biosite）公司提供。動(dòng)脈氧分壓測(cè)定，血?dú)夥治鰞x（型號(hào)COBAS B 221）以及試劑由美國Roche公司生產(chǎn)。超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）采用免疫比濁法檢測(cè)，儀器MANDRAY和試劑深圳邁瑞公司生產(chǎn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。連續(xù)變量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 或中位數(shù)表示，兩組間的可比性分析用ANVOA檢驗(yàn)、非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)、用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s精確檢驗(yàn)；（偏）相關(guān)分析用Pearson或Spearman檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均為雙側(cè)檢驗(yàn)。hs-CRP、BNP、APACHEⅡ?qū)颊哳A(yù)后的評(píng)估價(jià)值采用受試者工作特征曲線（ROC曲線），計(jì)算最佳截?cái)嘀怠?/p>

2 結(jié)果

2.1 一般情況本組重癥肺炎患者68例，存活41例，死亡27例，死亡率39.71%，其中男性14例，女性13例，存活組和死亡組患者性別、年齡分布均衡，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 存活組和死亡組hs-CRP、BNP、APACHEⅡ、PO2比較生存組BNP、hs-CRP、APACHEⅡ較死亡組明顯降低（P＜0.01或P＜0.05），生存組PO2較死亡組明顯升高（P＜0.01），見表1。

2.3 BNP和hs-CRP、PO2、APACHEⅡ相關(guān)分析（Spearman）BNP與hs-CRP、APACHEⅡ呈正相關(guān)，其相關(guān)系數(shù)分別為0.509、0.665，與PO2呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.530（P均＜0.001），分別見圖1～3。

2.4 BNP對(duì)死亡預(yù)測(cè)分析BNP截點(diǎn)取361.5ng/L時(shí)，預(yù)測(cè)死亡的敏感性0.704%，特異性0.829%。APACHEⅡ取26.5時(shí)，敏感性0.444%，特異性87.8%。APACHEⅡ+BNP（BNP截點(diǎn)取358.3ng/L，APACHEⅡ截點(diǎn)取25.7時(shí)，敏感性0.719%，特異性0.835%。各指標(biāo)的曲線下面積（AUC）見表2。各指標(biāo)AUC比較，APACHEⅡ+BNP的曲線面積更大（χ2＝0.85，P＝0.023），見圖4。

表2 重癥肺炎患者各指標(biāo)AUC

3 討論

重癥肺炎是ICU常見的感染性危重病，病死率高，本研究病死率達(dá)39.71%，與同類研究相仿（20%～50%）[1]。本研究通過觀察68例重癥肺炎患者血BNP水平變化發(fā)現(xiàn)，BNP可以反應(yīng)重癥肺炎患者病情嚴(yán)重程度，可以起對(duì)臨床風(fēng)險(xiǎn)分層作用，其次，可以對(duì)患者的預(yù)后作出初步的評(píng)估。

圖1 重癥肺炎患者BNP與APACHEⅡ相關(guān)性分析

圖2 重癥肺炎患者BNP與氧分壓相關(guān)性分析

圖3 重癥肺炎患者BNP與CRP相關(guān)性分析

圖4 重癥肺炎患者受試者工作特征（ROC）曲線

BNP是在心室合成和分泌的，在心肌梗死、心力衰竭、肺栓塞等患者中明顯升高[6]。有報(bào)道，在肺炎患者BNP也會(huì)出現(xiàn)升高，但是對(duì)于臨床風(fēng)險(xiǎn)分層以及預(yù)后評(píng)估上，特別是對(duì)于重癥肺炎患者，無明確的闡述。本研究中，死亡組APACHEⅡ分值、BNP較存活組明顯升高，說明病情越重BNP越高。BNP和APACHEⅡ有較好的正相關(guān)（r＝0.665，P＜0.001），也說明BNP可以對(duì)重癥肺炎的嚴(yán)重性作出評(píng)估。C反應(yīng)蛋白是感染性疾病的監(jiān)控及預(yù)后判斷指標(biāo)[7]。姚建華等[8]報(bào)道，重癥肺炎患者血C反應(yīng)蛋白水平，與重癥肺炎患者預(yù)后有一定相關(guān)性，和本研究相似。在本研究中，死亡組血hs-CRP明顯升高且BNP與其呈正相關(guān)（r＝0.509，P＜0.001），說明BNP可以評(píng)估重癥肺炎的疾病嚴(yán)重程度和患者預(yù)后。同時(shí)，我們還發(fā)現(xiàn)，BNP與氧分壓呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.530，P＜0.001），氧分壓越低，BNP越高，推測(cè)可能是由于缺氧導(dǎo)致不同程度的肺小血管收縮、不同程度的心臟功能損傷導(dǎo)致。

我們還發(fā)現(xiàn)BNP在重癥肺炎患者死亡預(yù)測(cè)上有一定意義，其ROC曲線下面積（AUC）為0.745；cut-off值為361.5ng/L時(shí)，其敏感性0.704，特異性0.829。與APACHEⅡ（AUC＝0.706）相比，BNP的AUC略高，但是遺憾的是，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并無顯著差別（χ2＝0.89，P＝0.64）；但是APACHEⅡ聯(lián)合BNP（AUC＝0.816）在預(yù)測(cè)重癥肺炎患者死亡結(jié)局上，比兩外兩個(gè)指標(biāo)更有優(yōu)勢(shì)（χ2＝0.85，P＝0.023）。因此，通過APACHEⅡ聯(lián)合BNP測(cè)定，可以對(duì)重癥肺炎患者的預(yù)后進(jìn)行更加準(zhǔn)確地判斷。

BNP在重癥肺炎患者血中升高的原因還不清楚，根據(jù)推測(cè)，可能有以下幾種原因。首先，與重癥肺炎導(dǎo)致的心臟抑制、增加心臟負(fù)荷有關(guān)。BNP是一種反應(yīng)心臟張力的血管活性激素，和左心室的收縮、舒張功能，心率，右心、瓣膜功能相關(guān)[9]。對(duì)于心血管系統(tǒng)而言，重癥肺炎患者可伴有感染性休克，外周血管阻力降低，心輸出量反應(yīng)性增加，同時(shí)炎癥區(qū)域可能存在動(dòng)靜脈短路、分流等病理現(xiàn)象，這些病理改變都會(huì)相對(duì)增加心臟負(fù)荷，對(duì)心臟功能產(chǎn)生不同程度的影響，從而導(dǎo)致BNP升高[10]。同時(shí)，重癥肺炎過程中產(chǎn)生的LPS、TNF-α、IL-1β等都是強(qiáng)烈心肌抑制因子，這些都會(huì)導(dǎo)致BNP的增加[11]。另外，重癥肺炎患者，由于缺氧、炎癥因子的刺激，肺小血管廣泛收縮，血管床縮小，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓增高，引起心臟負(fù)荷增加，這些從肺部釋放的促炎癥介質(zhì)和增高的肺動(dòng)脈壓也引起B(yǎng)NP的釋放[12-13]。其次，炎癥因子也可以刺激BNP的釋放。此外，內(nèi)毒素除了對(duì)心肌細(xì)胞有直接毒性作用可導(dǎo)致心肌抑制，還可介導(dǎo)BNP基因的快速表達(dá)[14]。Ma等[15]發(fā)現(xiàn)，在體外培養(yǎng)心肌中IL-6、IL-1β、TNF-α等促炎因子可以促進(jìn)BNP分泌。最后，缺氧也是一個(gè)重要原因。由于炎癥破壞肺組織，出現(xiàn)氧交換、彌散功能障礙，血氧含量下降，導(dǎo)致心肌缺氧，造成心肌的損害，促進(jìn)BNP的分泌。在COPD患者BNP水平和動(dòng)脈血?dú)庋醴謮贺?fù)相關(guān)[16-17]，也是重要的佐證。

總之，BNP聯(lián)合APACHEⅡ可以反應(yīng)重癥肺炎患者病情嚴(yán)重程度，可以起對(duì)臨床風(fēng)險(xiǎn)分層作用，對(duì)患者的預(yù)后作出初步的評(píng)估，是一個(gè)簡(jiǎn)單易行的評(píng)估方法。（本文受到浙江省臺(tái)州市椒江區(qū)科技局科研基金資助，No.142070）

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Role of B-type Brain Natriuretic Peptide in Clinical Condition and Diagnosis of Patients with Severe Pneumonia

ZHANG Xijiang,ZHENG Cheng,WANG Changming.
Intensive Care Unit,Taizhou Municipal Hospital Affiliated to TaiZhou University,Tai zhou(318000),China

ObjectiveTo study the value of plasam B-type brain natriuretic peptide（BNP）inevaluating the condition and prognosis of patients with severe pneumonia.MethodsThe plasma BNP and hs-CRP level in patients with severe pneumonia were measured when they were admitted to the hospital,the scores of APACHEⅡwere evaluated,then the differences in these index between the survivor group and non-survivor group were compared.The correlation between BNP and APACHE II,hs-CRP,PO2 in patients with severe pneumonia was analyzed,the ROC curve was constructed.ResultsOf 68 patients with severe pneumonia,41 survived and 17 died,with a mortality rate of 39.71%.The level of plasma BNP[216.00ng/L（26,936）],hs-CRP（93.10±36.73mg/L）,and APACHEⅡ（19.76±6.21）of the survivor group were significantly lower than those of the non-survivor group[482.00ng/L（31,1156）,117.00±39.29mg/L,25.15±7.36,allP＜0.01],and the PO2 was higher（75.10±13.56mmHg vs 56.11±8.02mmHg,P＜0.01）.The level of BNP was correlated to hs-CRP,APACHEⅡ（r＝0.509,r＝0.665）,but negatively related to PO2（r＝-0.530）.The level of BNP at baseline generated an area under ROC curve of 0.745.ConclusionPlasam BNP can be used to assess the condition and prognosis of patients with severe pneumonia.

severe pneumonia;BNP;hs-CRP;APACHE II;PO2;clinical condition;prognosis

臺(tái)州學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（臺(tái)州318000）

張細(xì)江，Tel:13634091899；E-mail：ziya999@qq.com

（收稿：2017-04-01修回：2017-05-18）