中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)護(hù)理在腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用

宋莉彰，劉 爽

中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)護(hù)理在腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用

宋莉彰，劉 爽

目的：探討中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)護(hù)理在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法：380例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，分為常規(guī)護(hù)理組（對(duì)照組）和中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)護(hù)理組（觀察組），回顧性分析對(duì)比各組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后住院費(fèi)用等臨床資料。結(jié)果：觀察組術(shù)后排氣時(shí)間（20.4±4.6） h，明顯短于對(duì)照組（29.6±8.7） h，術(shù)后疼痛評(píng)分（2.6±1.0），顯著低于對(duì)照組（3.8±1.6），觀察組術(shù)后住院時(shí)間（3.4±1.6） d，顯著低于對(duì)照組（3.9±2.6）d，術(shù)后住院費(fèi)用（8400±2700）元，明顯少于對(duì)照組（11600±4200）元。結(jié)論：應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)護(hù)理能明顯促進(jìn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)，降低醫(yī)療費(fèi)用。

加速康復(fù)外科；護(hù)理；中西醫(yī)結(jié)合；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，以達(dá)到快速康復(fù)為目的ERAS通過減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、合理管理疼痛、早期恢復(fù)飲食和早期活動(dòng)等措施來減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。其中，圍手術(shù)期護(hù)理作為多學(xué)科協(xié)作中的重要環(huán)節(jié)在ERAS中起到了重要作用。近年來隨著外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉等膽囊良性疾病的首選方法，本研究以行LC術(shù)患者作為研究對(duì)象，探討中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)護(hù)理在LC術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值，以期達(dá)到促進(jìn)患者恢復(fù)、降低醫(yī)療資源占用的目的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取2015年9月2016年1月收治的380例擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)表法將患者隨機(jī)分為兩組。其中對(duì)照組190例，男性87例，女性103例，年齡（21～74）歲，平均年齡（53.6±11.3）歲；觀察組190例，男性93例，女性97例，年齡（24～78）歲，平均年齡（56.1±12.2）歲。兩組患者性別構(gòu)成和年齡結(jié)構(gòu)無顯著性差異（P＞ 0.05）。

患者入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18周歲，小于80周歲；（2）明確診斷為膽囊良性疾病，具備行LC手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；（3）排除中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如大出血、膽汁漏、膽道損傷等），術(shù)后不需進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)治療的患者，排除依從性差，或精神異常，不能進(jìn)行正常交流的患者，因患者個(gè)人原因不愿或不能使用中藥制劑的患者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)由天津市南開醫(yī)院微創(chuàng)外科5個(gè)手術(shù)組完成，術(shù)者均有超過200例LC手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。380例患者均采用靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)中氣腹壓力12 mmHg，常規(guī)四孔法完成LC術(shù)。

1.2.2 圍手術(shù)期護(hù)理

1.2.2.1 一般護(hù)理 兩組患者術(shù)前、術(shù)后采用相應(yīng)護(hù)理措施，詳見表1。

1.2.2.2 中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)護(hù)理 （1）耳穴壓豆：術(shù)前1 d將王不留行籽貼在患者的神門穴和皮質(zhì)下穴，對(duì)患者進(jìn)行輕重交替和反復(fù)揉壓處理，按揉10 min，2次/d，以達(dá)到安神鎮(zhèn)靜的作用。手術(shù)當(dāng)天，給予神門、皮質(zhì)下的耳穴壓豆，揉壓20 min左右，每天進(jìn)行兩次，此法可有效緩解手術(shù)后的非切口疼痛（如肩背痛）。術(shù)后1～3 d，采用相同方法，進(jìn)行三焦，交感穴位的耳穴貼壓，達(dá)到促進(jìn)消化及胃腸道蠕動(dòng)，緩解腹痛腹脹癥狀。（2）腹部按摩：用按摩手法在患者下腹部按撫，然后用摩法在腹部沿升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸順序推摩約5 min，再按照環(huán)形摩法按摩5 min。（3）穴位按摩：用拇指點(diǎn)壓膽俞、胃俞和雙側(cè)足三里、三陰交，各約5 min，以通過刺激穴位，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)。（4）穴位貼敷：采用香附，川穹顆粒，用醋調(diào)和成糊狀，于術(shù)后貼于足三里，中脘穴位，每天更換，同時(shí)可配合穴位按摩。（5）針灸：使用平補(bǔ)平瀉的手法針刺足三里、三陰交，內(nèi)關(guān)等穴位，1-2次/d，每次30 min。（6）電針：對(duì)術(shù)后腹脹明顯的患者，可給予足三里穴位的電針刺激，每天1～2次，每次20 min。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后肛門排氣時(shí)間：由患者手術(shù)結(jié)束至患者出現(xiàn)首次肛門自主排氣所用時(shí)間（h）。（2）疼痛評(píng)分：采用數(shù)字疼痛評(píng)分（Numerical rating scale，NRS），于術(shù)后48 h內(nèi)由患者根據(jù)自身疼痛程度在0～10 這11個(gè)數(shù)字中挑選一個(gè)數(shù)字代表患者術(shù)后最嚴(yán)重疼痛程度，“0”分代表無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。（3）術(shù)后住院時(shí)間：患者術(shù)后達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的住院天數(shù)（d）。出院標(biāo)準(zhǔn)包括：無腹痛、腹脹，無惡心嘔吐等臨床癥狀，體溫正常超過24 h，切口愈合良好，可在病區(qū)內(nèi)自由活動(dòng)，無需靜脈輸液，可進(jìn)食半流質(zhì)。（4）術(shù)后住院費(fèi)用：手術(shù)后返回普通病房后發(fā)生的費(fèi)用（元）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期護(hù)理措施

1.2.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行了檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

380例行LC術(shù)患者，均未放置胃管、尿管，觀察組放置腹引管71例，對(duì)照組放置腹引管64例，均于術(shù)后1～2 d拔除，380例患者均取得滿意護(hù)理效果，治愈出院。與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后住院費(fèi)用等指標(biāo)均明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.05）（表 2）。

表2 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)對(duì)比（n=190）

3 討論

近年來，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)下ERAS理念在多學(xué)科、多領(lǐng)域協(xié)同實(shí)施，并非僅追求術(shù)后住院時(shí)間的縮短，而重點(diǎn)在于經(jīng)過合理的處理措施，患者并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重等級(jí)下降，在此基礎(chǔ)上術(shù)后住院時(shí)間才能安全縮短，增加醫(yī)療資源的使用效率，最終使患者和社會(huì)雙重受益[1-3]。LC術(shù)作為臨床上較為常見的一種術(shù)式，已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，符合近年提倡的精準(zhǔn)、微創(chuàng)、損傷控制的現(xiàn)代外科理念，為ERAS的施行奠定了基礎(chǔ)。加速康復(fù)護(hù)理是ERAS中的重要環(huán)節(jié)[4-5]，我科運(yùn)用加速康復(fù)護(hù)理理念，采用中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理方法，形成新的特色中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)護(hù)理方案。

術(shù)前宣教是建立良好的護(hù)患關(guān)系的重要環(huán)節(jié)。在手術(shù)前通過面對(duì)面交流，輔以宣傳冊(cè)、多媒體等方式，圖文并茂的告知患者圍手術(shù)期各相關(guān)事宜。包括麻醉及手術(shù)環(huán)節(jié)流程，減輕患者的恐懼交流，同時(shí)告知患者中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)護(hù)理方案，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食、早期活動(dòng)，告知各項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理的意義，增強(qiáng)方案施行的依從性，同時(shí)為患者戰(zhàn)勝疾病樹立信心，體現(xiàn)了護(hù)理的人文關(guān)懷[3, 6]。

耳穴壓豆作為中國(guó)針灸學(xué)重要組成部分，操作簡(jiǎn)單、損傷小、不良反應(yīng)少，適宜臨床開展。明代張介賓在《類經(jīng)》記載：“手足三陰三陽(yáng)之脈皆人耳中”，耳穴既是人體經(jīng)絡(luò)的反應(yīng)點(diǎn),又是治療的刺激點(diǎn)，據(jù)報(bào)道[7]，耳穴的神門、皮質(zhì)下有調(diào)節(jié)大腦皮層興奮或抑制作用,刺激此穴時(shí)興奮與抑制達(dá)到新的平衡。因此，刺激交感、皮質(zhì)下、神門等耳穴具有調(diào)節(jié)肌緊張、鎮(zhèn)靜的作用，對(duì)圍手術(shù)期患者尤為適用。據(jù)國(guó)內(nèi)周萍[8]報(bào)道,選取耳穴心、脾、腎、神門皮質(zhì)下行耳穴壓豆可調(diào)和陰陽(yáng)，寧心安神，明顯改善睡眠障礙。

術(shù)后患者多為氣滯血瘀型，表現(xiàn)為腹痛腹脹，納呆噯氣，甚至惡心嘔吐，一般無發(fā)熱，或伴低熱，舌苔薄白，或微黃，脈弦緊或數(shù)[9]。據(jù)此辨證施護(hù)，采用針灸、穴位敷貼或電針刺激足三里、三陰交，內(nèi)關(guān)等穴位。足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，刺激足三里穴不僅可以調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)的功能，同時(shí)對(duì)于頭痛、發(fā)熱、心悸、高血壓、腹痛、泄瀉等疾病都有一定的效果，大量現(xiàn)代科學(xué)研究所證實(shí)[10-11]，足三里穴對(duì)大腦皮層功能有調(diào)節(jié)的作用，對(duì)心血管功能，胃腸蠕動(dòng)和內(nèi)分泌功能都有良性的促進(jìn)作用。有研究發(fā)現(xiàn)使用平補(bǔ)平瀉的手法針刺足三里，可發(fā)揮理氣活血、疏調(diào)腸胃等作用，使得排氣、排便時(shí)間明顯縮短。針刺內(nèi)關(guān)穴不僅對(duì)于促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)效果顯著，而且可有效防止胃腸痙攣性腹痛的發(fā)生。三陰交位于足太陰脾經(jīng)，針刺三陰交可激活皮質(zhì)、皮質(zhì)下邊緣系統(tǒng)和小腦與疼痛相關(guān)腦區(qū),進(jìn)而緩解痛經(jīng)患者疼痛。趙寧俠等[12]提出艾灸三陰交穴后可明顯改善紅細(xì)胞聚集程度，降低血液黏度，加快血流速度，降低外周血管阻力，在一定程度上改善患者術(shù)后高凝狀態(tài)。

在本研究中，以針灸、穴位按摩、穴位敷貼及電針等方法，刺激足三里、三陰交等穴位，配伍內(nèi)關(guān)、膽俞、胃俞等，具有簡(jiǎn)便易行，易于推廣，患者易于接受的特點(diǎn)，可達(dá)到減輕術(shù)后腹痛腹脹，減少尿潴留，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，同時(shí)預(yù)防心腦血管意外等作用。研究數(shù)據(jù)表明，觀察組患者應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)護(hù)理相比較于對(duì)照組患者臨床護(hù)理效果更為理想，能明顯減少患者術(shù)后排氣時(shí)間，降低術(shù)后疼痛程度，減少術(shù)后住院天數(shù)，節(jié)約住院成本。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)外科護(hù)理簡(jiǎn)便易行，對(duì)促進(jìn)LC術(shù)后患者恢復(fù)具有重要的作用，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。

[1] Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome [J]. Am J Surg, 2002, 183(6): 630-641.

[2] Bente Holm, Kristian Thorborg, Henrik Husted, et al. Surgery-Induced Changes and Early Recovery of Hip-Muscle Strength,Leg-Press Power, and Functional Performance after Fast-Track Total Hip Arthroplasty: A Prospective Cohort Study [J]. PLoS One, 2013, 8(4): e62109.

[3] 中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì). 肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)(2015版) [J]. 臨床肝膽病雜志, 2016,32(6): 1040-1045.

[4] Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery [J]. Ann Surg, 2008, 248(2): 189-198.

[5] Varadhan KK, Lobo DN, Ljungqvist O. Enhanced recovery after surgery: the future of improving surgical care [J]. Crit Care Clin,2010, 26(3): 527-547.

[6] 李蕾, 肖詠梅, 段妍, 等. 加速康復(fù)外科在腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J]. 西南軍醫(yī), 2011, 13(4): 750-751.

[7] 肖愛祥, 葉君榮. 耳穴壓豆改善郁病患者睡眠質(zhì)量療效觀察[J]. 中醫(yī)外治雜志, 2015, 24(2): 15-17.

[8] 周萍. 耳穴壓豆結(jié)合護(hù)理干預(yù)對(duì)外科患者術(shù)前睡眠質(zhì)量的影響 [J]. 吉林醫(yī)學(xué), 2012, 33(36): 8021-8022.

[9] 樊倩紅, 李靜, 郭亞紅， 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理體會(huì)[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2010, 31(3): 476-477.

[10] 司呈泉, 宿廣峰, 許振國(guó). 針刺足三里對(duì)腹部手術(shù)后胃腸功能的影響[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2007, l3(6): 547- 549.

[11] 何國(guó)棟, 牛偉新, 劉寒, 等. 針刺足三里調(diào)控胃腸動(dòng)力機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中華消化雜志, 2007, 27(11): 748- 751.

[12] 趙寧俠, 郭瑞林, 任秦有, 等. 艾灸三陰交穴對(duì)健康人血液流變學(xué)及紅細(xì)胞聚集指數(shù)的影響[J]. 云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2003,26(4): 31-33.

A

1007-6948（2017）06-0651-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.06.019

天津市南開醫(yī)院微創(chuàng)外科（天津 300100）

（收稿：2017-09-06 修回：2017-12-04）

胡 芳）