超聲內(nèi)鏡診斷膽總管小結(jié)石的臨床研究

李煥喜，王震宇，張 莉，李偉志

超聲內(nèi)鏡診斷膽總管小結(jié)石的臨床研究

李煥喜，王震宇，張 莉，李偉志

目的：探討超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)（EUS）對于膽總管小結(jié)石的診斷率及臨床價值。方法：回顧性分析行EUS檢查患者159例，所有病人結(jié)合病史及臨床體征考慮為膽總管結(jié)石，但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。EUS發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石者隨即行ERCP取石術(shù)；ERCP失敗者行手術(shù)取石。EUS未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石者，則不行ERCP，但隨訪至少三個月。結(jié)果159例患者中EUS發(fā)現(xiàn)結(jié)石者96例；89例ERCP取石成功，1例ERCP失敗者手術(shù)取出結(jié)石，1例排石，5例為假陽性。63例EUS未發(fā)現(xiàn)結(jié)石者隨訪三個月未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。無操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。超聲內(nèi)鏡診斷膽總管小結(jié)石的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測值分別為96.8%、100%、92.6%、94.8%和100%。結(jié)論：超聲內(nèi)鏡診斷膽總管小結(jié)石安全、可靠。

超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)；膽總管小結(jié)石；診斷價值

膽總管結(jié)石是一種常見的臨床疾病[1]，其診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，生化及影像學(xué)檢查[2]；但這些結(jié)果都不具備高度特異性和敏感性[3]；尤其對于膽總管小結(jié)石（直徑≤5 mm），常用的影像學(xué)檢查診斷準(zhǔn)確性較低[4]。ERCP是膽總管結(jié)石診斷和治療的金標(biāo)準(zhǔn)；但ERCP并發(fā)癥發(fā)生率為5%—10%，死亡率為0.02%—0.5%[5]。2013年1月至2015年1月天津市南開醫(yī)院采用超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)（endoscopic ultrasonograpy, EUS）診斷膽總管小結(jié)石患者159例，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料：因腹痛到天津市南開醫(yī)院就診的159例患者，其中男性96例，女性63例，年齡27～88歲，除外心血管疾病及血栓性疾病，所有患者均有近期或半年內(nèi)發(fā)作的右上腹疼痛；無法解釋的肝功能異常（比如總膽紅素、堿性磷酸酶、GOT/GPT、r-GT異常）；159例患者均行腹部B超及胃鏡檢查，部分患者行CT及MRCP檢查，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

1.2 超聲內(nèi)鏡檢查方法：術(shù)前簽署超聲內(nèi)鏡檢查及麻醉相關(guān)知情同意書，給予10%利多卡因行咽部麻醉。病人在麻醉狀態(tài)下行超聲內(nèi)鏡檢查?；颊呷∽髠?cè)臥位。使用Fuji film EG-530UR環(huán)掃電子超聲內(nèi)鏡7.5 MHz行EUS檢查。

將超聲內(nèi)鏡插至十二指腸乳頭水平，前端水囊注水3-5 mL，邊退鏡邊仔細(xì)掃查，顯示膽總管后停止退鏡調(diào)整探頭方向直到顯示整個膽總管及其毗鄰結(jié)構(gòu)。EUS診斷膽總管結(jié)石的特點為膽管內(nèi)持續(xù)存在的高回聲病變，后方伴或不伴聲影。一旦超聲內(nèi)鏡診斷出膽管結(jié)石，ERCP取石術(shù)馬上進(jìn)行。如果EUS未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，則不行ERCP，病人門診或電話隨訪三個月，主要隨訪可能的膽道疾病癥狀。如果病人隨訪期間復(fù)發(fā)膽道癥狀則需要進(jìn)一步治療，病人可以住院行ERCP或考慮外科手術(shù)。

1.3 數(shù)據(jù)分析：病人有結(jié)石，EUS正確診斷出結(jié)石，隨后被ERCP或手術(shù)證實，此為真陽性。病人沒有結(jié)石，但被EUS錯誤診斷出結(jié)石，隨后被ERCP或手術(shù)揭露，此為假陽性。病人沒有結(jié)石，EUS正確診斷出無結(jié)石，并且隨訪期間無膽道癥狀，此為真陰性。病人有結(jié)石，但被EUS漏診，隨訪期間出現(xiàn)癥狀，此為假陰性。

敏感性、特異性、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值及診斷準(zhǔn)確性的計算公式如下：敏感性=真陽性數(shù)/（真陽性數(shù)+假陰性數(shù)），特異性=真陰性數(shù)/（真陰性數(shù)+假陽性數(shù)），陰性預(yù)測值=真陰性數(shù)/總陰性數(shù)，陽性預(yù)測值=真陽性數(shù)/總陽性數(shù)，診斷準(zhǔn)確性=（真陽性數(shù)+真陰性數(shù)）/總例數(shù)。根據(jù)最終結(jié)果計算EUS診斷膽總管小結(jié)石的敏感性、特異性、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值及準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

本組共159例患者行EUS檢查。病人特征見表1。138例擁有完整膽囊，其中85例有膽囊結(jié)石。47例（37.7%）為憩室旁乳頭。

主要臨床表現(xiàn)為急性胰腺炎（60例），其他還表現(xiàn)有至少一到兩種膽總管結(jié)石癥狀，包括黃疸（40例）、膽總管擴(kuò)張（55例）、堿性磷酸酶及谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶升高（23例）。全部病例行腹部B超檢查及胃鏡檢查、CT檢查120例，MRCP檢查64例。

EUS診斷膽總管結(jié)石陽性的96例中（圖1），92例同步行ERCP成功（圖2、3），其中88例取出成型結(jié)石，4例無成型結(jié)石取出，取出少許絮狀物。1例ERCP失敗，拒絕行外科手術(shù)，32天后ERCP取石成功。一例ERCP失敗者成功行手術(shù)取石治療。1例ERCP失敗者，手術(shù)未取出成型結(jié)石，取出大量膽泥及絮狀物。一位病人EUS后拒絕同步行ERCP，2天后行ERCP無結(jié)石取出，期間有一過性腹痛及尿淀粉酶升高，考慮可能排石。所有檢查出的結(jié)石直徑均≤5 mm（除了1例結(jié)石直徑為0.85 cm）。所有病人無EUS和ERCP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。另外63例EUS無結(jié)石發(fā)現(xiàn)者，在隨訪的三個月期間無假陰性病例。

本研究的真性陽性數(shù)為91例，真性陰性數(shù)為63例，假陽性數(shù)為5例，假陰性數(shù)為0例，EUS診斷膽總管小結(jié)石的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測值分別為96.8%、100%、92.6%、94.8%和100%。

表1 159例患者的病例資料

圖1 超聲內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)膽總管下端小結(jié)石

圖2 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影提示膽總管結(jié)石

圖3 ERCP應(yīng)用網(wǎng)籃取出結(jié)石

3 討論

膽總管結(jié)石是一種常見的膽道疾病，可引起膽道梗阻，并發(fā)急性化膿性膽管炎、急性膽源性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及患者生命。膽總管結(jié)石的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，生化及影像學(xué)檢查；但這些結(jié)果都不具備高度特異性和敏感性[3]；尤其對于膽總管下端小結(jié)石（結(jié)石直徑≤5mm），常用的影像學(xué)檢查診斷準(zhǔn)確性都較低[4]。報道顯示腹部B超診斷膽總管結(jié)石的敏感性和特異性分別為 55%～77% 和53%～75%[6-7]。CT診斷膽總管結(jié)石的敏感性和特異性分別是77%和72%，對于結(jié)石直徑≤5 mm的診斷率明顯降低，與結(jié)石直徑＞5 mm相比（57%vs81%）[8]。近幾年，有關(guān)MRCP診斷膽總管結(jié)石報道較多，認(rèn)為其準(zhǔn)確率較高，但其對膽總管小結(jié)石的診斷存在假陰性和假陽性。由于小結(jié)石在磁共振中多表現(xiàn)為低信號，當(dāng)其被膽汁掩蓋或貼近膽管壁因缺少實質(zhì)背影對照時，易出現(xiàn)假陰性；當(dāng)膽總管下段膽汁流速增加出現(xiàn)低信號時會導(dǎo)致假陽性。本組病例研究結(jié)果顯示與MRCP相比，EUS對于膽總管結(jié)石直徑≤ 5 mm的診斷更具有診斷價值，實際上，EUS檢測到的最小結(jié)石直徑為1 mm，由IDUS發(fā)現(xiàn)[9]。ERCP被認(rèn)為是診斷膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但是有急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生的可能。在過去的十年中，許多研究表明EUS和ERCP對于診斷膽總管結(jié)石有同樣的準(zhǔn)確性，而且EUS與ERCP相比，有更少并發(fā)癥[10-13]。

EUS對于診斷膽總管結(jié)石，尤其是小結(jié)石有高敏感性。Chan等[14]報道EUS對膽總管結(jié)石診斷的敏感性和特異性分別為100%和90%。Karakam等[15]研究顯示EUS診斷直徑小于4 mm膽總管結(jié)石的敏感性高于ERCP。Lee等[16]研究顯示EUS診斷無膽管擴(kuò)張的膽總管結(jié)石的敏感性高達(dá)100%，特異性為95%。本組資料顯示EUS診斷膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測值分別為96.8%、100%、92.6%、94.8%和100%。

EUS對于腹部超聲和CT未能發(fā)現(xiàn)的隱匿性膽總管小結(jié)石尤其有用，因其分辨率高并可通過調(diào)整探頭先端使其近距離接近病變可以獲得清晰的圖像。由于近距離掃查膽總管，且不受氣體干擾，因此對膽總管病變顯示清晰。EUS還可以發(fā)現(xiàn)膽管炎的聲像圖表現(xiàn)，如增厚的膽管壁及膽管周圍增大的淋巴結(jié)[9]。EUS另一個優(yōu)點是結(jié)石陽性者可同步行ERCP取石治療。因此，我中心對于影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，而臨床表現(xiàn)又提示該診斷的患者，行超聲內(nèi)鏡檢查，超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)石者同步行ERCP取石治療，超聲內(nèi)鏡未發(fā)現(xiàn)結(jié)石者則隨訪相關(guān)膽道癥狀至少3個月，若隨訪期間病人出現(xiàn)膽道癥狀則急診行ERCP治療。

本研究中，159例臨床表現(xiàn)膽總管結(jié)石的患者，63例EUS未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，患者隨訪三個月無任何膽道癥狀，此63位患者避免了不必要的侵入性ERCP。無EUS操作相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。因此，當(dāng)傳統(tǒng)的檢查方法失敗時EUS可以精確地發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石；從而減少不必要的侵入性ERCP。

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Clinical Study on Endoscopic Ultrasonography in Diagnosis of Common Bile Duct Microlith

LI Huan-xi,WANG Zhen-yu, ZHANG Li, et al Department of Endoscope Centre, Tianjin Nankai Hospital, Tianjin(300100),China

ObjectiveTo determine the diagnostic rate and clinical value of endoscopic ultrasonography(EUS) in patients with choledocholithiasis.MethodsPatients with choledocholithiasis who underwent EUS(159 cases) were retrospectively reviewed. All patients were considered as choledocholithiasis by clinical history and signs, but no stones were found in imaging examinations. The patients with choledocholithiasis diagnosed by EUS were treated with ERCP, and ERCP losers were treated with surgery. If EUS found no stones in common bile duct, no ERCP was performed, but the follow-up was continued for at least three months.ResultsIn 159 patients, 96 patients were found common bile duct stone, by EUS, among which 89 cases were successfully removed stone with ERCP, one case was removed stones by surgery, one case sgowed natural stone discharge and five cases showed false positive stones in common bile duct. For those 63 patients without evidence of choledocholithiasis by EUS, no false-negative case was noted during the there-month follow-up period. No operation related complications occurred. The accuracy, sensitivity, specificity, positive and negative predicted values of EUS for the detection of choledocholithiasis were 96.8%, 100%, 92.6%, 94.8% and 100%,respectively.ConclusionEUS is an accurate and safe diagnostic tool for the detection of choledocholithiasis.

Endoscopic ultrasonography; choledocholithiasis; diagnostic value

R657.4+2；R445.1

A

1007-6948（2017）06-0610-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.06.008

天津市南開醫(yī)院內(nèi)鏡中心（天津 300100）

李煥喜，E-mail：lhxlhxlhx1101@163.com

（收稿：2017-04-12 修回：2017-10-23）

張靜喆 王光霞）