鎖定鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)對老年骨轉(zhuǎn)換生化標志物和炎癥因子的影響

劉建偉，劉光勇，康兵文

鎖定鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)對老年骨轉(zhuǎn)換生化標志物和炎癥因子的影響

劉建偉，劉光勇，康兵文

目的：探討鎖定鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)對老年肱骨遠端骨折患者骨轉(zhuǎn)換生化標志物、炎癥因子含量的影響。方法：老年肱骨遠端骨折患者90例，按入院時間隨機分為觀察組和對照組各45例，分別實施解剖鋼板內(nèi)固定、鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，記錄兩組手術(shù)結(jié)果；隨訪10個月，應(yīng)用Mayo肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（MEPS）評價療效，并測定血清Ⅰ型膠原氰基末端前肽（PⅠNP）、Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽（CTX）、骨膜蛋白（OSF）及高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）含量變化。結(jié)果：觀察組住院時間（12.32±1.77）d、骨折愈合時間（12.21±0.94）周，與對照組比較明顯縮短（P＜0.05）；兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較無顯著差異（P＞0.05）；觀察組治療有效率88.89%，對照組71.11%（P＜0.05）。術(shù)后觀察組血清 PINP[（100.18±3.95）ng/mL]、CTX[（0.34±0.11）ng/mL]、OSF[（120.34±2.94）ng/mL]較術(shù)前均顯著下降，且下降幅度與對照組相比較大（P＜0.05）；觀察組術(shù)后血清hs-CRP[（79.46±2.97）g/L]、IL-1[（50.32±1.43）μg/L]、IL-6[（48.39±1.74）μg/L]較術(shù)前顯著下降，且降幅也顯著高于對照組（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.89%、11.11%（P＞0.05）。結(jié)論：鎖定鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)可有效改善老年肱骨遠端骨折患者骨轉(zhuǎn)換生化標志物、炎癥因子含量，且并發(fā)癥少。

鎖定鋼板內(nèi)固定；老年；肱骨遠端骨折；骨轉(zhuǎn)換生化標志物；炎癥因子

老年患者身體各項機能減退，骨質(zhì)疏松、軟骨下骨量下降，肱骨遠端骨折發(fā)生率高，出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連、活動喪失及骨折不愈合等發(fā)生率高[1]。骨轉(zhuǎn)化標志物檢測對骨質(zhì)疏松癥的診斷價值不及影像學(xué)檢查，但對于預(yù)測骨量丟失、抗骨質(zhì)疏松治療療效檢測意義重大[2]。目前解剖鋼板內(nèi)固定及鎖定鋼板內(nèi)固定為治療肱骨遠端骨折的主要術(shù)式，后者適用于骨質(zhì)疏松性骨折，螺釘在導(dǎo)向器引導(dǎo)下，與鋼板保持90°垂直，可最大程度對抗骨折端之間的成角及扭轉(zhuǎn)，但術(shù)后患者骨轉(zhuǎn)換生化標志物、炎癥因子含量的變化研究較少[3]。本文選取我院2014年5月—2015年10月收治的老年肱骨遠端骨折患者90例為研究對象，分析鎖定鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)治療對其血清骨轉(zhuǎn)換生化標志物、炎癥因子含量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共90例，均符合肱骨遠端骨折診斷[4]標準，受傷時間至手術(shù)時間均在2～12 h內(nèi)，年齡 ≥ 60歲。滿足手術(shù)適應(yīng)證：（1）外科頸骨折嚴重移位，復(fù)位后不穩(wěn)定或手法整復(fù)外固定失敗；（2）合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折有移位且與肩峰下部抵觸；（3）治療較晚，不適合進行骨折復(fù)位。國際內(nèi)固定研究協(xié)會（AO/ASIF）分型C型，合并尺神經(jīng)損傷3例，橈神經(jīng)及尺神經(jīng)均損傷4例。排除標準：合并心、肝、腎功能不全者；患肢出現(xiàn)明顯的血管及神經(jīng)損傷者；合并其他部位多處骨折者；存在嚴重內(nèi)科疾病者。按照入院時間隨機分為觀察組和對照組各45例。觀察組男25例，女20例。年齡60～75歲，平均（65.21±0.18）歲。國際內(nèi)固定研究學(xué)會（AO/ASIF）分型C1型20例，C2型43例，C3型27例。開放性損傷7例，閉合性損傷83例。車禍傷40例，摔傷32例，其他傷18例。對照組男24例，女21例。年齡61～74歲，平均（64.65±0.16）歲。AO/ASIF分型C1型21例，C2型41例，C3型28例。開放性損傷6例，閉合性損傷84例。車禍傷41例，摔傷30例，其他傷19例。兩組在年齡、性別構(gòu)成、病情輕重等一般資料方面比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準，所有患者及其家屬均知情同意本研究且簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 對照組實施解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)。于肱骨內(nèi)外側(cè)柱后側(cè)常規(guī)放置2塊解剖鋼板，應(yīng)用2枚螺絲釘將骨折遠端固定。使最遠端螺絲釘平行于肱骨干，最近端螺絲釘垂直于肱骨干，形成穩(wěn)定內(nèi)鎖結(jié)構(gòu)。盡量使鋼板貼合骨骼。

觀察組實施鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。全麻，健側(cè)臥位?！癈”臂X線機透視下，于肘關(guān)節(jié)后切開一約6～10 cm縱向切口，切口緊貼于尺骨鷹嘴外緣。骨折部位暴露，將骨折端血腫塊及嵌頓軟組織清理，行解剖復(fù)位，以克氏針進行臨時固定。以自體髂骨植骨支撐，并將長度適中的鎖定鋼板植入至肱骨近端前外側(cè)。加壓固定，在正側(cè)位透視下證實骨折復(fù)位、內(nèi)固定效果較好，且被動活動肩關(guān)節(jié)無骨折松動。

術(shù)后均給予對癥支持治療。術(shù)后2 d進行肱二頭肌及肱三頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后第5～14 d開展以主動活動為主的功能鍛煉[5]。均隨訪10個月。

1.3 觀察指標 （1）記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及骨折愈合時間等手術(shù)指標；（2）臨床療效評價參照MEPS評分系統(tǒng)[6]制定的標準，MEPS評分分為疼痛（45分）、運動功能（20分）、穩(wěn)定性（10分）、日?；顒樱?5分），滿分100分，≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，＜60分為差，總有效率=優(yōu)+良+可；（4）骨轉(zhuǎn)換生化標志物含量分析：術(shù)前及術(shù)后10個月，于飯前采集外周靜脈血4 mL，注入于真空生化采血管，應(yīng)用全自動電化學(xué)發(fā)光儀測定血清PINP、CTX、OSF等骨轉(zhuǎn)換生化標志物，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清炎癥因子CRP、IL-1、IL-6水平；（5）記錄并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料以（）表示，兩組間差異比較采用獨立樣本t檢驗，組間前后差異比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），觀察組住院時間及骨折愈合時間明顯短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較（，n=45）

表1 兩組手術(shù)指標比較（，n=45）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時間（d）骨折愈合時間（周）觀察組 78.45±1.26 180.32±1.47 12.32±1.77 12.21±0.94對照組 78.50±1.21 179.93±1.62 17.59±1.64 13.42±1.05 t值 0.19 1.20 14.65 5.76 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 療效 觀察組臨床療效分布為可以上的比例顯著高于對照組（P＜0.05），且治療有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較（n,%）

2.3 術(shù)后兩組骨轉(zhuǎn)換生化標志物含量變化比較 經(jīng)過手術(shù)治療后，兩組的PINP、CTX、OSF含量均有下降，且觀察組上述各指標含量下降的幅度顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 術(shù)后兩組骨轉(zhuǎn)換生化標志物含量變化比較（，n=45）

表3 術(shù)后兩組骨轉(zhuǎn)換生化標志物含量變化比較（，n=45）

組別 PINP（ng/mL） CTX（ng/mL） OSF（ng/mL）術(shù)前 術(shù)后 Δt 術(shù)前 術(shù)后 Δt 術(shù)前 術(shù)后 Δt觀察組 189.29±1.34 100.18±3.95 89.11±2.75 0.56±0.15 0.34±0.11a 0.22±0.13 436.38±1.27 120.34±2.94 316.04±2.38對照組 189.30±1.26 146.24±1.57 43.06±1.32 0.55±0.16 0.43±0.24a 0.12±0.02 436.35±1.30 156.47±1.86 279.88±1.01 t值 42.198 19.028 23.298 P值 0.000 0.008 0.000

2.4 術(shù)后兩組血清炎癥因子水平變化情況比較 術(shù)前兩組血清炎癥因子水平比較無顯著差異（P＞0.05）。經(jīng)過手術(shù)治療后，兩組的hs-CRP、IL-1、IL-6含量均有下降，且觀察組上述各指標含量下降的幅度顯著高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清炎癥因子水平比較（s ，n=45）

表4 兩組血清炎癥因子水平比較（s ，n=45）

組別 hs-CRP（g/L） IL-1（μg/L） IL-6（μg/L）術(shù)前 術(shù)后 Δt 術(shù)前 術(shù)后 Δt 術(shù)前 術(shù)后 Δt觀察組 110.23±3.26 79.46±2.97 30.75±2.82 67.45±1.87 50.32±1.43 17.13±1.62 58.45±2.77 48.39±1.74 10.06±2.21對照組 110.20±3.31 100.34±2.78 9.86±2.96 67.40±1.92 60.17±2.65 7.23±2.38 58.50±2.75 53.21±1.57 5.29±2.17 t值 34.28 23.067 10.331 P值 0.000 0.006 0.000

2.5 并發(fā)癥 術(shù)后隨訪期間，兩組主要出現(xiàn)內(nèi)固定松動、術(shù)后感染、肘關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合等并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較無顯著差異（P＞0.05）。見表 5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（n,%）

3 討論

肱骨遠端前后部位偏寬，前方凹陷呈冠狀窩，后方凹陷呈鷹嘴窩菲薄部，兩側(cè)部位為橈側(cè)骨嵴及尺側(cè)骨嵴，是最堅實的內(nèi)外柱。因此，肱骨骨折多屬于粉碎性，同時骨折易造成結(jié)構(gòu)改變而影響肘關(guān)節(jié)運動。肱骨骨折主要發(fā)生于肱骨外科頸、肱骨干、肱骨髁上、肱骨內(nèi)上髁等部位，以肱骨外科頸骨折較常見，其中肱骨近端骨折占全身骨折4%～5%，而肱骨遠端骨折常伴關(guān)節(jié)面破壞及關(guān)節(jié)囊與周圍軟組織損傷，占全身骨折2%，處理較棘手[7-8]。隨著現(xiàn)代骨科學(xué)不斷發(fā)展及臨床實踐增多，有關(guān)肱骨骨折的治療理念亦隨之改變。雖然解剖鋼板帶有一定弧度，可通過多平面、多定點的立體固定形式獲得可靠穩(wěn)定的固定效果，但較長的解剖鋼板不利于骨折對位對線，放置后需多次檢查骨骼生理曲線，晚期骨折復(fù)位丟失風險高，因而目前鎖定鋼板內(nèi)固定為治療肱骨遠端骨折的主流術(shù)式。鎖定鋼板為內(nèi)置的外固定架，螺釘螺紋與鋼板螺紋緊密相扣，使螺釘?shù)陌殉至颁摪骞潭◤姸仍黾樱覠o壓力作用在骨折端，減少了對骨膜的破壞，進而保留斷端血運。且鎖定鋼板為肱骨骨折提供的有效抗旋轉(zhuǎn)能力，可滿足患者日常生活[9]。研究顯示，其對 A、B型股骨遠端骨折、肱骨遠端“C”型骨折等均有一定療效，但如何選擇有效的療效觀察指標臨床尚無定論[10-11]。骨轉(zhuǎn)換生化標志物可反應(yīng)骨吸收及骨形成狀況，為血液、尿液或人體分泌物可檢測出來的活性物質(zhì)，通過檢測骨轉(zhuǎn)換標志物以了解骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，評價抗骨質(zhì)疏松藥物等的療效。傳統(tǒng)的骨轉(zhuǎn)換生化標志物有骨形成標志物（如PINP、骨鈣素、護骨素等）及骨吸收標志物（如CTX、Ⅰ型膠原N末端肽等），其中PINP、CTX已在臨床廣泛開展應(yīng)用，其含量增加，骨質(zhì)疏松風險增加。近年來，隨現(xiàn)代生物醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展，新的骨轉(zhuǎn)換生化標志物逐漸被發(fā)現(xiàn)。研究顯示，老年人骨質(zhì)疏松伴隨紅骨髓含量下降，其成骨愈合能力大大減弱。OSF為一種新發(fā)現(xiàn)的高分子糖蛋白，為成骨細胞及其前體的黏附因子，在成骨細胞募集、附著及播散過程中發(fā)揮重要作用OSF在骨組織骨膜強表達，在骨重建活躍的成骨細胞中不表達，間接參與骨形成及骨修復(fù)過程。此外，研究顯示在骨折患者血清中，炎癥因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)亦參與疾病發(fā)生發(fā)展，其中IL-1、IL-6不僅直接參與炎癥反應(yīng)引起的組織損傷，同時也可募集其他炎癥因子、發(fā)揮級聯(lián)放大作用。研究顯示，采用微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療可減輕股骨骨折患者IL-1、IL-6水平，緩解炎癥應(yīng)激反應(yīng)，但其在肱骨骨折患者鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)中的變化研究較少[12]。

葉金標[13]的研究結(jié)果顯示，觀察組（鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體植骨術(shù)）隨訪9～15個月，其臨床有效率、MEPS評分及日常功能評分均高于對照組，觀察組術(shù)后引流時間、住院時間及骨折愈合時間短于對照組，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率高于對照組，其手術(shù)時間、術(shù)中出血量與對照組比較無顯著差異，但觀察組住院時間、骨折愈合時間短于對照組。與上述研究結(jié)果基本一致。提示鎖定鋼板內(nèi)固定對肱骨遠端骨折療效較解剖鋼板內(nèi)固定好。

李新萍等[14]的報道結(jié)果顯示，單純椎體骨折后，PINP在第2周即達到高峰，CRP在各種骨折后1周內(nèi)迅速升高，CTX在椎體壓縮性骨折及爆裂性骨折后也呈升高趨勢。因此，PINP、CTX、CRP可用于評估椎體骨折的愈合進程、延遲愈合及不愈合風險。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前上述各指標含量無統(tǒng)計學(xué)差異，但經(jīng)過治療后，兩組均顯著下降，且觀察組術(shù)后PINP、CTX、OSF及血清hs-CRP、IL-1、IL-6下降幅度均顯著低于對照組。本研究所用尺骨鷹嘴截骨鎖定鋼板術(shù)可充分暴露骨折部位、利于骨折復(fù)位及固定，從而提高手術(shù)療效，改善股骨遠端骨折骨轉(zhuǎn)換生化標志物，因而預(yù)后較好[15]。

本研究亦發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異，這與上述研究結(jié)果不一致，可能是因為對鎖定鋼板的適應(yīng)癥掌握不全，骨折端過度剝離、復(fù)位不良或存在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損等有關(guān)。因此建議，聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)固定原理時先使用螺釘使骨折端加壓，再應(yīng)用鎖定螺釘對骨折進行固定。同時，對于存在鋼板內(nèi)側(cè)骨折粉碎甚至骨缺失者進行一期植骨，重視內(nèi)側(cè)皮質(zhì)重建，并在術(shù)后進行適當功能鍛煉[16]。

但本研究仍存在一定局限性，如樣本量較小，只有90例符合納入條件，可能影響結(jié)論的外推。但此部分研究對象依從性較好，最終都能完成隨訪，收集的資料也較為全面，可在一定程度上增強結(jié)果的可信度。此外，由于研究是在遵從醫(yī)學(xué)倫理原則的前提下開展的，所有患者及其家屬均知情同意本研究，無法做到盲法，因此可能有某些主觀因素，如患者或醫(yī)生對治療方法的心理期待等，影響實驗結(jié)果的準確性。今后應(yīng)在加大樣本量的基礎(chǔ)上，采用更為科學(xué)有效的研究方案和設(shè)計，盡量減少偏倚，增強結(jié)果的有效性。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，鎖定鋼板內(nèi)固定可有效改善肱骨遠端骨折患者骨轉(zhuǎn)換生化標志物及炎癥因子含量，縮短住院時間及骨折愈合時間，具有較好的臨床效果。

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Effect of Locking Plate Internal Fixation System on Bone Turnover Biochemical Markers and Inflammatory Factors in Elderly

LIU Jian-wei, LIU Guang-yong, KANG Bing-wen Department of Orthopedics, People’s Hospital of Pixian County of Sichuan Province, Chengdu (611730), China

ObjectiveTo investigate the effect of locking plate internal fixation system on the levels of bone turnover biochemical markers and inflammatory factors in elderly patients with distal humeral fracture.MethodsNinety elderly patients with distal humeral fracture were selected as study subjects and were randomly divided into observation group and control group, 45 cases in each group. The patients in two groups were treated by anatomical plate internal fixation and locking plate internal fixation, respectively, and the surgical results were recorded. After 10 months of follow-up, the clinical effect was evaluated with Mayo elbow points-scoring system(MEPS). The changes of levels of serum type I collagen cyano-terminal propeptide (P I NP), type I collagen crosslinked carboxy terminal peptide (CTX), periostin (OSF), high-sensitivity C reactive protein (hs-CRP), interleukin-1 (IL-1) and interleukin -6 (IL-6) were determined.ResultsThe length of hospital stay and fracture healing time of the observation group [(12.32±1.77) d and (12.21±0.94) weeks] was significantly shorter than those of the control group (P＜0.05), while duration of surgery and intraoperative blood loss showed no significant difference (P＞0.05). The total effective rate in the observation group (88.89%) was higher than that in control group (71.11%) (P＜0.05). After surgery, the levels of serum P I NP, CTX, OSF, hs-CRP, IL-1 and IL-6 in the observation group [(100.18±3.95) ng/mL, (0.34±0.11) ng/mL, (120.34±2.94) ng/mL, (79.46±2.97)g/L, (50.32±1.43) μg/L, and (48.39±1.74) g/L] were lower than those in the control group (P＜0.05).The incidence of complication showed no significant difference between the two groups (8.89% vs 11.11%,P＞0.05).ConclusionThe locking plate internal fixation system can effectively improve the levels of bone turnover biochemical markers and inflammatory factors in elderly patients with distal humeral fracture, with few complications.

Locking plate internal fixation; elderly; distal humeral fractures; bone turnover biochemical markers; inflammatory factors

四川省衛(wèi)生廳科學(xué)研究基金（20110276）

四川省郫縣人民醫(yī)院骨外科（成都 611730）

劉光勇，E-mail：2119046176@qq.com

R687.3+2

A

1007-6948（2017）06-0605-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.06.007

（收稿：2016-12-26 修回：2017-10-18）

李秀蘭）