顯微鏡下三種術式治療精索靜脈曲張療效比較

劉鵬華，曹銳鈴，劉向崇，陳樂仲

顯微鏡下三種術式治療精索靜脈曲張療效比較

劉鵬華，曹銳鈴，劉向崇，陳樂仲

目的：探討顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎不同術式治療精索靜脈曲張的效果。方法：選取147例精索靜脈曲張患者作為研究對象，依據(jù)采取的術式不同將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組各49例。Ⅰ組行經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術，Ⅱ組行經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術，Ⅲ組行精索靜脈低位結(jié)扎術。對比3組的手術相關指標以及住院時間、精子質(zhì)量以及并發(fā)癥和復發(fā)情況。結(jié)果：Ⅰ組手術時間（55.28±15.36）min、Ⅱ組手術時間（56.04±16.730）min，均明顯短于Ⅲ組（75.29±16.97）min；3組出血量及總住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1年，3組精子密度、存活率及（A + B）級活動力精子比例較術前均顯著提高，Ⅲ組精子密度[（185.36±49.37）×106/mL]較Ⅰ組[（149.65±38.22）×106/mL]和Ⅱ組[（148.77±39.62）×106/mL]顯著升高（P＜0.05），Ⅲ組存活率 [（99.55±22.16）%]較Ⅰ組 [（73.45±17.21）%]和Ⅱ組 [（74.08±18.06）%]顯著升高；Ⅲ組（A + B）級活動力精子比例[（91.79±25.68）%]較Ⅰ組[（70.25±15.16）%]和Ⅱ組[（72.83±17.58）%]顯著升高。Ⅲ組術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，較Ⅰ組（23.61%）和Ⅱ組（20.83%）顯著降低。3組復發(fā)情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術治療精索靜脈曲張效果確切，精索靜脈低位結(jié)扎術相對于經(jīng)腹膜后或腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術，更有利于提高精子質(zhì)量、降低術后并發(fā)癥風險。

顯微鏡；精索靜脈結(jié)扎；術式；精索靜脈曲張

精索靜脈曲張是由于精索蔓狀靜脈叢發(fā)生扭曲、擴張等，進而引起男性睪丸生精發(fā)生障礙、導致不孕的重要疾病[1]。手術是治療該病的首選方法，精索靜脈結(jié)扎術有利于提高精子質(zhì)量，提高配偶懷孕幾率[2]。腹腔鏡及顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術是比較常見的治療精索靜脈曲張的重要手段，近年來有研究表明，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術在有效治療精索靜脈曲張、降低術后并發(fā)癥方面具有更好效果[3]。本研究選取2012年12月—2016年3月深圳市寶安中心醫(yī)院泌尿外科147例精索靜脈曲張患者作為研究對象，旨在比較顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術不同術式治療精索靜脈曲張的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本組共147例，均符合WHO有關規(guī)定并經(jīng)影像學確診[4]。年齡21～38歲，平均（26.3±2.2）歲。表現(xiàn)為陰囊墜脹8例，陰囊墜脹并發(fā)精液異常42例，不孕105例。127例為左側(cè)，20例為雙側(cè)。精索靜脈曲張分級Ⅰ級29例，Ⅱ級88例，Ⅲ級30例。采用隨機數(shù)字表法隨機分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組各49例（見表1）。3組一般資料不存在統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料對比

1.2 手術方法 Ⅰ組行顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術。硬膜外組織麻醉。恥骨結(jié)節(jié)至腹股溝中點上方1 cm處作4 cm左右的斜切口，打開提睪肌。借助萊卡10倍放大鏡，將精索內(nèi)靜脈游離，選擇遠端將曲張靜脈游離并切除，于內(nèi)環(huán)口結(jié)扎。手術時注意保護神經(jīng)、睪丸動脈及營養(yǎng)血管、淋巴管。Ⅱ組行顯微鏡下經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術。骼前內(nèi)側(cè)二橫指做一斜切口，將腹外斜肌切開，分離腹內(nèi)橫肌和斜肌，將腹膜向內(nèi)上側(cè)推。將精索血管筋膜成功剪開，借助萊卡10倍放大鏡結(jié)扎曲張靜脈。Ⅲ組行顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術。腹股溝外環(huán)作約3 cm切口，將精索分離至陰囊后，睪丸提至切口外。借助萊卡10倍放大鏡，將精索外靜脈、提睪肌靜脈、睪丸引帶附近擴張靜脈及輸精管處擴張靜脈一并結(jié)扎。提取精索，切開精索筋膜及提睪肌，將精索內(nèi)靜脈切斷。術后進行為期1年隨訪，對比其并發(fā)癥發(fā)生（睪丸鞘膜積液、陰囊水腫、附睪炎）以及復發(fā)情況。

1.3 觀察指標 （1）對比3組手術時間、手術過程中出血量、總住院時間。（2）利用SQA-V全自動精子質(zhì)量分析儀（上海精密儀器儀表有限公司）對精子密度、精子存活情況及A、B級活動力精子所占比例進行檢測，對比3組精子質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學處理 利用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，多組比較進行方差分析，計數(shù)資料以百分比表示，卡方檢驗。檢驗水準為P＜ 0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術情況及住院時間 對比3組手術情況及住院時間，Ⅰ組和Ⅱ組手術時間短于Ⅲ組（P ＜0.05），三組出血量及總住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表 2。

表2 3組患者手術情況以及住院時間比較(, n=49)

表2 3組患者手術情況以及住院時間比較(, n=49)

注：與Ⅲ組比較，aP ＜ 0.05

手術時間 (min) 出血量(mL) 總住院時間 (d)Ⅰ組 55.28±15.36a 4.28±1.07 7.66±1.23Ⅱ組 56.04±16.73a 4.35±1.22 7.71±1.29Ⅲ組 75.29±16.97 4.31±1.18 7.52±1.26 t 1.081 1.003 1.622 P 0.977 0.991 0.946

2.2 精子質(zhì)量 對比3組手術前及術后1年的精子質(zhì)量，術后的精子密度、存活情況及A、B級活動力精子所占比例較手術前均顯著提高，Ⅲ組改善情況優(yōu)于Ⅰ組和Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 3組患者術前術后精子質(zhì)量對比（ ，n=49）

表3 3組患者術前術后精子質(zhì)量對比（ ，n=49）

注：與Ⅲ組比較，aP ＜ 0.05

精子密度（×106/mL）存活率（%）A、B級活動力精子比例（%）Ⅰ組 術前 70.86±22.31 35.81±14.76 33.13±14.27術后 149.65±38.22a 73.45±17.21a 70.25±15.16a t 17.281 11.372 10.377 P 0.007 0.011 0.014Ⅱ組 術前 70.93±22.54 35.97±15.12 34.54±13.22術后 148.77±39.62a 74.08±18.06a 72.83±17.58a t 15.531 10.432 10.894 P 0.012 0.019 0.018Ⅲ組 術前 71.02±21.98 35.83±14.92 34.57±14.36術后 185.36±49.37 99.55±22.16 91.79±25.68 t 15.034 10.446 12.343 P 0.015 0.018 0.009

2.3 并發(fā)癥及復發(fā)情況 對比3組術后并發(fā)癥發(fā)生及復發(fā)情況，Ⅲ組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于Ⅰ組和Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），3組復發(fā)情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 3組并發(fā)癥發(fā)生情況及復發(fā)情況對比（n，%）

3 討論

精索靜脈曲張主要由男性精索靜脈瓣膜失效，導致血流瘀滯、返流等引起，該病會影響男性精子生成環(huán)境進而影響精子質(zhì)量，甚至導致不孕[5]。當前尚未明確該病的發(fā)病機制。但認為可能與以下因素有關：（1）精索筋膜松弛或者提睪肌發(fā)育不正常，從而難以對精索靜脈形成有效依托[6]；（2）男性左側(cè)精索靜脈相對于右側(cè)較長，且在向左腎靜脈匯入時為直角狀。左腎靜脈極容易受主動脈或腸系膜動脈的壓迫進而導致靜脈壓升高，受腸道壓迫的影響，左精索靜脈回流時受阻[7]；（3）因精索靜脈迂回循環(huán)進而導致輸精困難；（4）精索靜脈內(nèi)瓣膜功能受損。美國及歐洲泌尿外科協(xié)會認為，精索靜脈結(jié)扎術有利于對該病進行有效治療，提高患者生精能力以及精子質(zhì)量[8]。為確保手術安全有效，臨床上在操作時應注意，確保精索內(nèi)所有靜脈均被結(jié)扎，手術時注意確保淋巴管、輸精管以及動脈的完好[9]。

臨床治療主要包括腹腔鏡、顯微鏡以及開放式等三種手術方式[10]。臨床研究顯示，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術能夠有效保留精索靜脈曲張患者的淋巴管和動脈，手術效果較好[11]。當前探討以上三種手術效果的研究較多，但卻較少有研究關注顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術的不同術式在改善該病臨床療效中的差別。經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術是WHO推薦的手術方式，手術入徑精索靜脈分支較少，且手術部位暴露充分，可有效避免血管、神經(jīng)、肌肉損傷；但由于其手術過程中對較深層次進行解剖，操作時可能會對陰囊以及睪丸造成損傷[12]。經(jīng)腹股溝行精索靜脈高位結(jié)扎術可避免深層解剖，對于避免陰囊及睪丸物理性損傷，但內(nèi)環(huán)附近精索靜脈分支較多且此路徑手術較難清晰地對淋巴管進行辨認，因此在對精索靜脈進行結(jié)扎時很容易將淋巴管一起結(jié)扎，導致睪丸淋巴回流受阻，進而造成損傷[13]。本研究通過對比經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術、經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術以及精索靜脈低位結(jié)扎術的效果發(fā)現(xiàn)，行顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術1年后，患者精子質(zhì)量較其他術式顯著改善，提示該手術方式更有效。徐淳等[14]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術對在提高精液質(zhì)量、幫助患者恢復方面具有較好效果，與本研究結(jié)果一致。但另一方面，顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎相對于其他兩種術式耗用時間更長，這主要與顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎時外環(huán)下分布的靜脈較多，進行鑒別并且分離精索所需時間長，且手術方式對于手術操作者的經(jīng)驗和技巧要求也較高有關[15]。本研究結(jié)果顯示，3組的出血量及總住院時間差異無統(tǒng)計學意義，表明手術時間的延長并未對顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎患者的安全帶來影響。對于并發(fā)癥而言，顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術后發(fā)生并發(fā)癥及復發(fā)的情況較少，提示該手術方式更具安全性。

顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎不同術式在治療精索靜脈曲張中均具有較好效果。在提高精液質(zhì)量方面，顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術更具有優(yōu)勢，并且該術式具有較高安全性，術后并發(fā)癥和復發(fā)情況均較少。

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Comparison on Clinical Effect of Three Surgical Methods under Microscope in Treatment of Varicocele

LIU Peng-hua, CAO Rui-ling, LIU Xiang-chong, et al. Department of Urology, The Central Hospital of Bao’an District, Shenzhen (518102), China

ObjectiveTo study the effects of different methods of spermatic vein ligation in treatment of varicocele.MethodsPatients with varicocele (147 cases) were selected as research objects and divided into groups I, II and III according to different methods of operation, with 49 cases in each group. The patients in group I underwent high ligation of spermatic vein by inguinal vein, the patients in group II underwent high ligation of retroperitoneal spermatic vein, and the patients in group III underwent low ligation of spermatic vein. Then, the operative parameters, hospitalization time, sperm quality, complications and recurrence of three groups were analyzed.ResultsThe operation time in group I [(55.28±15.36) min] and group II [(56.04±6.730) min]was significantly shorter than that of group III [(75.29±16.97) min]. There was no significant difference in the amount of bleeding and total hospitalization time among three groups (P＞ 0.05). One year after surgery, the sperm density, survival rate, and percentage of (A + B)motility in three groups were significantly higher than those before operation. The sperm density in groupIII [(185.36 ± 49.37)×106/mL] was significantly higher than those in group I [(149.65 ± 38.22) × 106/mL]and group II [(148.77 ± 39.62)×106/mL](P＜ 0.05). The survival rate in group III [(99.55±22.16)%] was significantly higher than those in group I [(73.45±17.21)%] and group II [(74.08±18.06)%]. The percentage of(A+B) motility in group III [(91.79 ± 25.68)%] was significantly higher than those in group I [(70.25±15.16)%]and group II [(72.83 ± 17.58)%] (P＜ 0.05). The incidence of post-operative complication in group III was 5.56%,which was significantly lower than that in group I (23.61%) and group II (20.83%). There was no significant difference in the recurrence among three groups (P＞ 0.05).ConclusionThe clinical effects of three surgical methods in treatment of varicocele are definite. The low ligation of spermatic vein is better than the other two methods in improving sperm quality and reducing the risk of surgical complication.

廣東省深圳市寶安中心醫(yī)院泌尿外科（深圳 518102）

劉鵬華，E-mail：zengbing43@126.com

Microscope; ligation of spermatic vein; surgical procedure; varicocele

R697+.24

A

1007-6948（2017）06-0602-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.06.006

（收稿：2017-06-10 修回：2017-10-28）

張亞強）