老年護(hù)理需要醫(yī)務(wù)社工介入嗎？

彭莉

摘要：隨著我國(guó)老齡化步伐的加快，老年護(hù)理服務(wù)需求越發(fā)凸顯。在生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的理念下，老年護(hù)理服務(wù)不僅需要提供老年人基本生理需求服務(wù)，還需提供老年人在精神、心理、社交上的需求服務(wù)。而專業(yè)護(hù)理人員與服務(wù)供給的不足影響了護(hù)理服務(wù)效率與質(zhì)量。本文基于此，闡明了老年護(hù)理與醫(yī)務(wù)社工間的聯(lián)系，認(rèn)為醫(yī)務(wù)社工應(yīng)介入老年護(hù)理服務(wù)中，同時(shí)又對(duì)當(dāng)前醫(yī)務(wù)社工介入老年護(hù)理服務(wù)的現(xiàn)狀做出梳理，認(rèn)為醫(yī)務(wù)社工在老年人心理、情感、社交及社會(huì)等多層次的護(hù)理服務(wù)上發(fā)揮著重要作用。

關(guān)鍵詞：老年護(hù)理 醫(yī)務(wù)社工 生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式

中圖分類號(hào)：C916文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-5349（2017）24-0065-03

一、生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)視角下的老年護(hù)理

（一）老年護(hù)理概念釋義

從一般意義上來看，老年護(hù)理是指把老年學(xué)和臨床護(hù)理學(xué)的相關(guān)知識(shí)綜合應(yīng)用于老年人護(hù)理的專門領(lǐng)域，研究、診斷和處理老年人群現(xiàn)存和潛在的健康問題。[1]具體而言，其旨在關(guān)注老年人的生理與心理的需要，最大限度地發(fā)揮他們的能力，從而促進(jìn)、維持和恢復(fù)他們的身體和心理的健康，改善和提高他們的生活質(zhì)量，使他們舒適地度過愉快的人生。[2]這樣的定義，符合學(xué)界對(duì)于傳統(tǒng)老年護(hù)理概念的認(rèn)知：側(cè)重通過醫(yī)學(xué)手段，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員在改善老年人的身心健康中占據(jù)的主導(dǎo)作用，以期達(dá)到提高老年人生活質(zhì)量的目標(biāo)。

而隨我國(guó)老齡化社會(huì)的到來，養(yǎng)老模式的轉(zhuǎn)變，某種意義上使得老年護(hù)理的內(nèi)涵拓寬到從生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)視角界定。這一視角下的老年護(hù)理結(jié)合了老年人的心理、生理、社會(huì)、文化的綜合需求，解決了老年人的實(shí)際需要，同時(shí)在自護(hù)護(hù)理的原則下，鼓勵(lì)老年人參與到自身的照護(hù)中，在保持老年人獨(dú)立及自尊的情況下適時(shí)給予全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償?shù)淖o(hù)理服務(wù)。[3]具體來說，它使被護(hù)理的老年人吃飽、穿暖、住好，同時(shí)還為老年人提供診斷、治療、康復(fù)、醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防、精神慰藉、康復(fù)娛樂等一系列服務(wù)，以促使其達(dá)到最佳的身體、心理、社會(huì)功能狀態(tài)；它是一種對(duì)老人自立的援助體系，通過這一援助體系，讓老人都能過上有尊嚴(yán)的生活。[4]這種老年護(hù)理概念，充分體現(xiàn)生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式①：護(hù)理理念強(qiáng)調(diào)以護(hù)理對(duì)象為中心，護(hù)理人員扮演協(xié)助者角色，僅發(fā)揮援助作用；護(hù)理方式既重視醫(yī)學(xué)手段又重視社會(huì)文化護(hù)理路徑；護(hù)理內(nèi)容重視老年人多元需求；護(hù)理目標(biāo)是使得老年人能夠參與自我護(hù)理，實(shí)現(xiàn)獨(dú)立自尊的生活。除此未提及的是，老年護(hù)理的時(shí)空視域，對(duì)于老年護(hù)理的時(shí)間范疇，從預(yù)防醫(yī)學(xué)護(hù)理到臨終護(hù)理，展開延續(xù)性護(hù)理；而老年護(hù)理的空間范疇則突破了醫(yī)院、養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)的界限，鏈接了社區(qū)和家庭等護(hù)理場(chǎng)所。

（二）向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的老年護(hù)理

在2016年印發(fā)的《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020）》一文中，強(qiáng)調(diào)健全老年護(hù)理服務(wù)體系，提升老年護(hù)理服務(wù)能力。而當(dāng)前我國(guó)老年護(hù)理服務(wù)仍處于生物—心理醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展水平，面臨諸多問題。從對(duì)知網(wǎng)中關(guān)于我國(guó)老年護(hù)理服務(wù)的文章中可以看到，在護(hù)理的時(shí)空范疇上，針對(duì)老年護(hù)理的時(shí)長(zhǎng)超越僅將住院老人作為護(hù)理對(duì)象，延伸到對(duì)老年人慢性病的預(yù)防與控制；在空間范疇上，則已經(jīng)打破由醫(yī)院、專業(yè)護(hù)養(yǎng)院和普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)組成的地域限制，社區(qū)與家庭護(hù)理場(chǎng)所也漸漸興起。這是向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)護(hù)理模式轉(zhuǎn)變的表征。

但從其他維度看，尤其是在養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭場(chǎng)所內(nèi)，對(duì)于老年人的護(hù)理服務(wù)則處于較低的水平。在護(hù)理內(nèi)容上，養(yǎng)老護(hù)理員對(duì)于護(hù)理知識(shí)的掌握較為局限，以上海市為例，調(diào)查顯示護(hù)理人員缺乏對(duì)心理治療、康復(fù)技能、疾病診斷、法律知識(shí)和臨終關(guān)懷等知識(shí)技能的掌握[5]，而針對(duì)陜西省的12家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員的調(diào)查同樣面臨相似問題[6]；在社區(qū)和家庭老年護(hù)理服務(wù)上，老年人更傾向于較為專業(yè)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，如健康咨詢、家庭護(hù)理、家庭康復(fù)、幫助配藥等。[7-8]而在護(hù)理人員素質(zhì)上，普遍存在著護(hù)理人員素質(zhì)較低的現(xiàn)象。而從護(hù)理內(nèi)容上就可看出，在護(hù)理手段上，在機(jī)構(gòu)和社區(qū)居家老年護(hù)理上，對(duì)于老年人的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)尚未發(fā)展完善，對(duì)于老年人的心理及社會(huì)層面的護(hù)理服務(wù)開展基本缺乏。在護(hù)理目標(biāo)上，由當(dāng)前我國(guó)老年護(hù)理內(nèi)容、手段、人員素質(zhì)中即可看出，老年護(hù)理服務(wù)要達(dá)到老年人自護(hù)護(hù)理、獨(dú)立自尊的生活狀態(tài)尚不能實(shí)現(xiàn)。

從上述可知，我國(guó)的老年護(hù)理服務(wù)仍面臨諸多問題。我國(guó)對(duì)于專業(yè)老年護(hù)理人才需求大，對(duì)于老年人的疾病診治、預(yù)防醫(yī)學(xué)、心理—社會(huì)支持、第三方照護(hù)、老年人自護(hù)等多層次護(hù)理需求需并行展開。而現(xiàn)實(shí)中，我國(guó)的專業(yè)老年護(hù)理人員缺口仍然較大，而從社會(huì)文化層面展開老年護(hù)理既是需要而又切實(shí)可行，那么醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的介入是符合老年護(hù)理的多層次發(fā)展的需要的。

（三）醫(yī)務(wù)社會(huì)工作與老年護(hù)理服務(wù)的聯(lián)系

既然社會(huì)工作能從社會(huì)文化層面輔以生理層面的老年護(hù)理服務(wù)，那么將醫(yī)務(wù)社會(huì)工作嵌入老年護(hù)理服務(wù)有所可為。從概念層次上看，社會(huì)工作的基本含義是社會(huì)福利服務(wù)，目標(biāo)是追求社會(huì)公平和平等，主要服務(wù)對(duì)象是弱勢(shì)群體、劣勢(shì)群體和所有需要幫助的困難群體，社會(huì)工作實(shí)務(wù)的本質(zhì)是不圖回報(bào)的社會(huì)利他性幫助服務(wù)。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作是社會(huì)工作的分支，泛指社會(huì)工作者在醫(yī)療和健康照顧機(jī)構(gòu)中所從事的各類社會(huì)工作實(shí)務(wù)的總稱。[9]從定義中可以看到，其與老年護(hù)理服務(wù)有著共通之處。在追求目標(biāo)上，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作含有社會(huì)工作所要達(dá)成的目標(biāo)，老年護(hù)理的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)老年人的有尊嚴(yán)、有質(zhì)量的生活，社會(huì)工作追求的社會(huì)公平平等本身即含有此意。在服務(wù)對(duì)象上，老年群體通常被看作弱勢(shì)群體或是需要幫助的群體，其在社會(huì)工作服務(wù)對(duì)象的范疇之內(nèi)，而老年群體又是慢性病的高發(fā)群體，因此也屬醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的服務(wù)對(duì)象之一。在服務(wù)內(nèi)容上，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作與老年護(hù)理服務(wù)內(nèi)容相互交合，在老年人日常生活照料服務(wù)、健康預(yù)防、醫(yī)學(xué)治療康復(fù)與保健、心理慰藉、社交、臨終關(guān)懷、安寧照顧等方面二者均參與。在護(hù)理方式上，一方面醫(yī)務(wù)社會(huì)工作通過社會(huì)工作實(shí)務(wù)方法對(duì)老年人開展社會(huì)文化層面上的服務(wù)，這是一種援助性服務(wù)；另一方面，從發(fā)展的角度來看，社會(huì)工作更應(yīng)是一種助人自助的科學(xué)服務(wù)[10]，醫(yī)務(wù)社工同樣如此，而老年護(hù)理服務(wù)強(qiáng)調(diào)自我護(hù)理與服務(wù)，所以二者同樣強(qiáng)調(diào)援助、自立。在開展服務(wù)的時(shí)空范疇上，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作已在醫(yī)院、社區(qū)、家庭開展服務(wù)。而從現(xiàn)實(shí)中看，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的誕生、發(fā)展以及日趨成熟是以單純生理性疾病向生理、心理、社會(huì)健康概念轉(zhuǎn)變?yōu)榛A(chǔ)的[11]，而當(dāng)前我國(guó)也致力于建設(shè)生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)性質(zhì)的老年護(hù)理服務(wù)，在老年護(hù)理服務(wù)人員緊缺且素質(zhì)不高以及對(duì)社會(huì)工作發(fā)展的政策性支持下，將醫(yī)務(wù)社會(huì)工作引入老年護(hù)理服務(wù)中是理性選擇的結(jié)果。

二、我國(guó)老年護(hù)理服務(wù)中的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作與老年護(hù)理服務(wù)存在共通之處，那么，其在我國(guó)的老年護(hù)理服務(wù)方面應(yīng)有所作為。本文從功能視角對(duì)于其在醫(yī)院、養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)家庭展開的老年護(hù)理服務(wù)的狀況作出梳理。

（一）醫(yī)院場(chǎng)域中的醫(yī)務(wù)社工

在醫(yī)院社會(huì)工作方面，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的服務(wù)對(duì)象不僅僅是老年群體，但其所提供的服務(wù)具有普適性，適用于不同的服務(wù)對(duì)象。在醫(yī)院中，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者主要在處理醫(yī)患糾紛[12-13]、提供導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、安撫病人及其家屬、協(xié)調(diào)醫(yī)院資源以便患者配合治療[14]、幫助患者利用社區(qū)和社會(huì)資源等方面發(fā)揮重要作用[15]。而在較為發(fā)達(dá)的城市中，除去上述服務(wù)外，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作還開展了協(xié)調(diào)個(gè)體與社會(huì)的關(guān)系服務(wù)[16]、院前—院中—院后的全程服務(wù)[17]、應(yīng)急介入干預(yù)危機(jī)服務(wù)[18]、臨終關(guān)懷服務(wù)[19]、團(tuán)體病友會(huì)服務(wù)[20]等。從文獻(xiàn)可以看出，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作開展服務(wù)專業(yè)程度不一，在非一線城市中，針對(duì)患者本身的個(gè)案或小組工作方法尚未有效運(yùn)用，對(duì)于病人及家屬情緒、心理的撫慰介入各醫(yī)院開展?fàn)顩r不一，其服務(wù)主要集中在基礎(chǔ)性工作方面（包括導(dǎo)醫(yī)、協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)院資源），醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在醫(yī)院中起著助手作用，并且主要介入空間在治療前期。[21]而對(duì)于患者資源鏈接與整合上，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在醫(yī)院中處于力不從心狀態(tài)。[22]即便發(fā)達(dá)城市一些醫(yī)院的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作較好開展了這一服務(wù)，但從本質(zhì)上來看，其是鏈接了社區(qū)社會(huì)工作的服務(wù)，因此應(yīng)將這一服務(wù)內(nèi)容放置在社區(qū)、家庭或養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)中，更有利于幫助服務(wù)對(duì)象整合所需資源，接受醫(yī)院治療，故醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)及家庭中也應(yīng)開展廣泛的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)。

（二）機(jī)構(gòu)場(chǎng)域中的醫(yī)務(wù)社工

在養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)方面，不同地區(qū)的學(xué)者已進(jìn)行了社會(huì)工作的介入研究，但很多研究并未特別指出醫(yī)務(wù)社會(huì)工作這一名詞，多是直接使用社會(huì)工作的概念，并且社會(huì)工作介入養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)中的老年護(hù)理服務(wù)有著其條件性，換句話說，社會(huì)工作開展老年護(hù)理服務(wù)僅是在一些綜合條件較好的養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)內(nèi)。在這些機(jī)構(gòu)中，社會(huì)工作的介入充分體現(xiàn)了自身的專業(yè)性，運(yùn)用多層次工作方法（個(gè)案工作、小組工作和社區(qū)），對(duì)老年人展開全方位、長(zhǎng)時(shí)段的護(hù)理服務(wù)。在基礎(chǔ)工作方面，社會(huì)工作者主要采用個(gè)案工作方法進(jìn)行了宣講、家訪面談、案主檔案信息建設(shè)、整合鏈接老年人自身資源、家屬心理工作等；而在專業(yè)服務(wù)方面，在入住機(jī)構(gòu)前，社會(huì)工作者通常運(yùn)用個(gè)案工作法了解老人以往生活信息，幫助老人實(shí)現(xiàn)心理適應(yīng)的轉(zhuǎn)變；在入住后，社會(huì)工作者綜合運(yùn)用個(gè)案和小組工作方法，檢測(cè)、識(shí)別、評(píng)估老年人的生理、心理、社會(huì)需求，制訂合理方案，以便維持老年人身體、情感、社交的正常化；除此以外，還對(duì)老年人開展生命教育、激發(fā)老年潛能等服務(wù)；在入住后期，開展老年人離院計(jì)劃、臨終關(guān)懷等服務(wù)。[23-25]因此，我們可以看到在有條件的養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)中，社會(huì)工作能夠較好地開展。

（三）社區(qū)家庭場(chǎng)域中的醫(yī)務(wù)社工

養(yǎng)老的社區(qū)家庭化使得社區(qū)和家庭成為老年人活動(dòng)的主要場(chǎng)所，這使得醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)場(chǎng)域也將在此。在已開展老年護(hù)理服務(wù)的社區(qū)中，其更多涉及微觀的老年個(gè)體服務(wù)，主要是針對(duì)老年人的健康、心理、家庭關(guān)系、社會(huì)關(guān)系、個(gè)人—家庭—社區(qū)—社會(huì)的資源鏈接等[26]，如針對(duì)老年人疾病預(yù)防開展的老年疾病知識(shí)講座和咨詢服務(wù)、健康檢查、情緒疏導(dǎo)、心理支持、患者小組、臨終照顧及之后事件安排等服務(wù)。[27]而針對(duì)老年公寓醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的服務(wù)研究，已有研究者發(fā)現(xiàn)其充分地發(fā)揮了專業(yè)性。通過運(yùn)用小組工作方法，組前的評(píng)估、篩選目標(biāo)、接觸、小組結(jié)構(gòu)構(gòu)建等準(zhǔn)備工作的開展，組中的同理心、主動(dòng)、時(shí)間控制、尊重及對(duì)象情緒處理的把握，較好地開展老年護(hù)理的服務(wù)。[28]而通過服務(wù)，其促進(jìn)了家庭關(guān)系和諧，緩解了醫(yī)患沖突，解決了患者資源缺乏的問題，更能達(dá)到助人自助的目標(biāo)。[29]

三、結(jié)語

在老年護(hù)理服務(wù)中，醫(yī)務(wù)社工運(yùn)用自身專業(yè)實(shí)務(wù)技巧，側(cè)重從社會(huì)文化層面提供老人護(hù)理服務(wù)。從老年自身預(yù)防健康保健需求、心理調(diào)適、生死教育服務(wù)，到其家庭關(guān)系、社會(huì)支持、多層次資源整合上，充分體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式理念，用專業(yè)方法技巧彌補(bǔ)當(dāng)前老年護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量問題，在老年護(hù)理服務(wù)中起到不可替代的影響。

注釋：

①龔幼龍?jiān)谄洹渡鐣?huì)醫(yī)學(xué)》一書中指出，生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式又稱現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，其強(qiáng)調(diào)心理、社會(huì)因素在醫(yī)學(xué)研究的重要作用，在重視生物因素的基礎(chǔ)上，將人的健康與疾病問題放置社會(huì)系統(tǒng)中理解，肯定了社會(huì)關(guān)系對(duì)健康的影響；杜治政認(rèn)為生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以病人為中心，構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，重視心理學(xué)方面的知識(shí)技能，完善臨床服務(wù)至心理社會(huì)支持層面，加強(qiáng)對(duì)病人的社會(huì)干預(yù)力度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)的整合，介入預(yù)防和公共衛(wèi)生領(lǐng)域等。

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責(zé)任編輯：孫瑤